СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 20

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

Основная часть

Виталий, 11 лет. Поступил с жалобами на боли в области сердца после физических нагрузок, одышку, утомляемость, сердцебиение.

Анамнез жизни: рожден от 2 беременности, срочных родов, протекавших без осложнений. Масса при рождении 3000 г. Из перенесенных заболеваний: экссудативный диатез, экзема, астматический бронхит, краснуха.

Анамнез заболевания: больным ребенка мать считает в течение месяца, когда после краснухи стал уставать, появилась одышка, после обычной нагрузки боли в сердце, пастозность голеней, лица, приступы сердцебиения. Лечения не получал.

Обьективно: правильного сложения умеренного питания. Масса тела 34 кг рост 153 см. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком. Умеренная пастозность голеней. Подкожный слой развит равномерно, тургор тканей достаточный. Дыхание через нос свободное. ЧДД 28 в 1 мин. Перкуторно над легкими легочный звук, аускультативно жесткое дыхание, редкие сухие хрипы. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева. Границы относительной сердечной тупости – левая на 2 см кнаружи от срединно-ключичной линии, верхняя 2-е межреберье слева, правая на 2 см вправо от края грудины. Тоны сердца приглушены, мягкий систолический шум на верхушке сердца и 5 точке у края грудины, акцент второго тона на легочной артерии. Ритм сердца нарушен частыми экстрасистолами, до 5-8 в 1 мин. АД 85/50 мм.рт.ст., ЧСС от 100 до 120 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 3 см из-под края реберной дуги, умеренной плотности, слабо болезненная. Почки не пальпируются мочится свободно, моча светлая. За сутки выделяет до 1,5 литров мочи.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,1х10¹² г/л, гемоглобин – 135 г/л, лейкоциты- 5,6х10⁹ /л, Э-2%, П-2%, С – 54%, Л-38%, М-2%, СОЭ - 12 мм /час.

Биохимический анализ крови: общий белок 82 г/л,сиаловые к-ты 4,34 мМоль/л, СРБ 10 мг/л.

Анализ крови на антикардиальные антитела +++, креатинфосфаткиназа 64 ед.,на титр АСЛ-О 200 ед.

ЭКГ: ЭОС горизонтальная. Ритм сердца нарушен частыми предсердными экстрасистолами. ЧСС 110 уд.в мин. Признаки перегрузки левого желудочка и левого предсердия. Снижение вольтажа зубцов. Метаболические изменения в миокарде.

Эхо-КГ: снижение сократительной функции левого желудочка (40%), уменьшена фракция выброса, створки митрального и аортального клапана смыкаются в систолу полностью.

Рентгенография органов грудной клетки: умеренное обогащение сосудистого рисунка. Корни не структурны. Тень сердца увеличена в поперечнике, удлинена дуга левого желудочка, талия сердца сглажена, верхушка погружена в диафрагму.

Задания:

1.Как можно оценить объективные симптомы?

2.Какие клинические синдромы можно выделить?

3.Соответствуют ли результаты лабораторных и инструментальных методов исследований клиническим данным?

4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5.Как можно сформулировать диагноз в соответствии с действующей классификацией?

6.Каков план лечения основного заболевания?

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА по педиатрии № 21

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ

Основная часть

Фархат, 10 лет. Поступил с жалобами на выраженную одышку при небольшой физической нагрузке, головные боли, нарушение сна, давящие боли в области сердца, отеки стоп, голеней, повышение температуры до 38,5°, плохой аппетит, похудание.

Анамнез жизни: вираж туберкулиновых проб в 6 лет (реакция Манту 13 мм).

Анамнез болезни: Болен около полугода, когда стал отмечать немотивированную слабость, рвоту, одышку, давящие боли в сердце, кашель,похудел. Далее стала повышаться температура, отеки век, лица. При обследовании на рентгенограмме, выявлено значительное увеличение размеров сердечной тени, в правой плевральной полости свободная жидкость, ускорение СОЭ до 35 мм/час.

Объективный статус: вес 23 кг, рост 130 см. Состояние среднетяжелое, умеренный малиновый цианоз губ, отеки стоп, голеней. Пониженного питания. Кожные покровы имеют «грязный» цвет, бледны, отмечается сухость кожи, шелушение, лихенизация, трещины на слизистой губ, снижение остроты зрения. Мышечный тонус снижен. В легких слева ниже лопатки укорочение перкуторного звука, в области которого дыхание ослаблено, мелкопузырчатые хрипы. ЧДД до 35 в мин. Область сердца со сглаженными межреберными промежутками. Границы относительной сердечной тупости: правая – на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя -2 межреберье, левая – на 2 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, шумов нет. Непостоянно слышен шум трения перикарда, мягкий, не проводится за пределы сердца. ЧСС 120 уд.в 1 мин., аритмия, экстрасистолия. Пульс аритмичный, не напряжен, исчезает при вдохе. АД 100/ 85 мм.рт.ст. Живот вздут, выступает над реберными дугами, перкуторно асцит.Печень на 5 см ниже края реберной дуги, край мягкий, закругленный, слабо болезненный. Селезенка на 1 см выступает из подреберья. Стул со склонностью к запорам.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,0х10¹² г/л, гемоглобин – 90 г/л, лейкоциты- 12,6х10⁹ /л, Э-2%, П-6%, С – 66%, Л-19%, М-7%, СОЭ - 50 мм /час.

Биохимический анализ крови:общ.белок 55 г/л, альбумины- 41%, глобулины -59%, α-1 - 4,2%, α-2 –16,8%, β- 5,0%, γ глоб.- 32%, СРБ 16 мг/л, сиаловые кислоты 5,2 мМоль/л. Реакция Мантус 2 ТЕ - папула 17 мм.

эКГ: синусовый ритм, частая желудочковая экстрасистолия, вольтаж зубцов снижен, в грудных отведениях определяется подъем интервала SТ.

Рентгенография органов грудной клетки: на фоне плевральных наложений отмечается значительное расширение сердечной тени со сглаженными дугами, синусы перикарда не определяются, двойная тень в области сердца. В области верхушки правого легкого округлая тень с нечеткими контурами и перифокальным воспалением. Корни легкого прикрыты тенью сердца.

Эхо-КГ: расширение полостей желудочков, снижение сократительной способности миокарда; значительное количество свободной жидкости в перикарде. Проведена пункция перикарда: относительная плотность перикардиального выпота 1018, белка 28 г/л, лимфоциты в 100%.

Холтер-ЭКГ-ЧСС 3500 суправентрикулярныхэкстрасистол за сутки.

Задания:

1.Как можно оценить объективные симптомы?

2.Какие клинические синдромы можно выделить?

3.Соответствуют ли результаты лабораторных и инструментальных методов исследований клиническим данным?

4.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?

5.Как можно сформулировать диагноз в соответствии с действующей классификацией?

6.Каков план лечения основного заболевания?