Мегаобучалка Главная | О нас | Обратная связь


Гематурия при заболеваниях почек и мочевыводящих путей



2018-07-06 446 Обсуждений (0)
Гематурия при заболеваниях почек и мочевыводящих путей 0.00 из 5.00 0 оценок




 

Источник гематурии Патологическое состояние Механизм
Почки Острый гломерулонефрит Нарушение целостности клубочков, нарушение проницаемости капилляров
Нефропатии Интерстициальное повреждение, внутрисосудистая коагуляция
Мочекаменная болезнь, травма Повреждение сосудов
Туберкулез Некроз почечных сосочков
Гипернефрома Инвазивный рост опухоли
Нефроптоз Почечная венная гипертензия
Крупные сосуды почек Тромбоз почечных вен, тромбоэмболия почечной артерии Нарушение венозного оттока, инфаркт почки, форникальное кровотечение
Мочеточник Мочекаменная болезнь Повреждение сосудов
Мочевой пузырь Цистит Воспаление, артериит
Папиллома, рак Деструкция сосудов
Уретра Уретрит Воспаление, артериит
Простата Аденома предстательной железы Обструкция мочевого тракта
Рак Инвазивный рост опухоли

 

Для дифференциальной диагностики эритроцитов, грибов и оксалатов используют 30% уксусную кислоту и окраску осадка мочи по Романовскому. При добавлении уксусной кислоты: эритроциты лизируются, а оксалаты и споры гриба остаются без изменений. При окраске осадка мочи по Романовскому выявляются оксифильные эритроциты и голубые грибы и оксалаты.

 

Лейкоциты

Моча здоровых людей при микроскопии на большом увеличении (окуляр х10, объектив х40) в поле зрения микроскопа содержит до 2-4 лейкоцитов представленные нейтрофилами (0-3-4 в п/з – у женщин и 0-2 в п/з – у мужчин). При подсчете клеточных элементов по Нечипоренко количество лейкоцитов в норме составляет 2000 в 1 мл. В сутки с мочой здоровый человек выделяет до 2000000 лейкоцитов (метод Каковского-Аддиса).

Выделение с мочой лейкоцитов в количестве, превышающем норму, или увеличение числа лейкоцитов более 4000 в 1 мл мочи носит название лейкоцитурия (цв. вкл. рис.ІІ.1.32). При выраженной лейкоцитурии клетки могут образовывать скопления. Если моча мутная, а количество лейкоцитов в препарате не поддается подсчету, т.е. лейкоциты густо покрывают все поля зрения, используется термин массивная лейкоцитурия или пиурия (цв. вкл. рис.33). Пиурией также обозначают макроскопически обнаруживаемое наличие гноя в моче с диффузным помутнением (наличие комочков, хлопьев), не исчезающим после подогревания и добавления нескольких капель 10% уксусной кислоты. В такой моче подсчет клеточных элементов даже в камере Горяева невозможен. Умеренная лейкоцитурия может быть оценена количественно в стандартном объеме (в 1 мл мочи – по методу Нечипоренко или за сутки – по методу Каковского-Аддиса).

Лейкоцитурия является одним из наиболее информативных признаков острых и хронических заболневаний почек и мочевого пузыря (цистита, пиелонефрита, гломерулонефрита), сопровождает почечно-каменную болезнь, простатит и другие заболевания мочевыделительной системы. Выраженная пиурия наблюдается при инфицированном гидронефрозе, гнойном пиелонефрите; незначительная или умеренная – в перваые дни острого гломерулонефрита, нередко обнаруживается при амилоидозе почек, диабетической нефропатии, нефротическом синдроме различной этиологии.

Лейкоциты под микроскопом выглядят как круглые клетки, в 2-4 раза большие, чем эритроциты. В гранулоцитах хорошо заметна зернистость. Нормой считают наличие 1-4 лейкоцитов в поле зрения.

При выраженной лейкоцитурии клетки могут образовывать скопления. Если исследуется свежевыделенная моча лейкоциты в камере горяева можно дифференцировать на нейтрофилы, лимфоциты и эозинофилы.

Количественные методы позволяют более точно определить наличие и степень лейкоцитурии (особенно умеренной, минимальной и скрытой), ее динамику, например при антибактериальной терапии.

Нейтрофилы в нативном препарате на большом увеличении крупнее эритроцитов, округлой формы с зернистой цитоплазмой и сегментированным ядром (цв. вкл. рис.35). В зависимости от реакции и концентрации мочи они имеют различный вид:

– в слабокислой моче (рН 5-6) нейтрофилы зернистые, круглые, бесцветные, их ядра состоят из нескольких сегментов;

– в слабокислой моче (рН 5-6) с высокой относительной плотностью (1,025-1,030) нейтрофилы имеют вид круглых светло-серых и мелкозернистых клеток. Ядра клеток из-за плотно расположенной зернистости не просматриваются;

– в кислой моче (рН 3-4) нейтрофилы сморщиваются и становятся стекловидными;

– в щелочной моче (рН 8-9) нейтрофилы теряют зернистость и контуры, набухают и становятся больших размеров;

– в резко щелочной моче (рН 7-8) с низкой относительной плотностью (1,005-1,008) нейтрофилы разрушаются, образуя тягучую, слизистую массу осадка.

При длительном стоянии мочи и наличии бактерий, нейтрофилы подвергаются дистрофии, распаду. При туберкулезе почек в резко кислой моче часть цитоплазмы нейтрофилов вытягивается и они приобретают гвоздевидную (вытянутую с утолщением на одном конце) форму, так называемые, «гвоздевидные» нейтрофилы.

При гипостенурии в нативном препарате мочи можно обнаружить разбухшие осмотически активные лейкоциты, в которых заметно броуновское движение гранул. При помощи специальных окрасок (см. раздел «Методы исследования мочи») среди лейкоцитов мочи выявляют так называемые активные лейкоциты и клетки Штернгеймера—Мальбина, указывающие на наличие активного воспалительного процесса в мочевыводящих путях.

«Активные лейкоциты» (клетки Штернгей­мера-Мальбина)

– «живые» активные сегментоядерные нейтрофилы, которые проникают в мочу из очага воспаления в почке, активно фагоцитирующие бактерии. Для них характерны изменения величины клетки, в зависимости от изменений осмотических свойств мочи (увеличение размеров при низкой осмотической концентрации и уменьшение при высоком осмотическом давлении) и появление броуновского движения гранул в цитоплазме. Активные лейкоциты микроскуопически представляют собой крупные (в 2-3 раза больше обычных лейкоцитов), светло-голубые лейкоциты округлой формы с большим бледно-фиолетовым многодольчатым ядром, слабо окрашенной протоплазмой, содержащей активною зернистостью в состоянии броуновского движения. Это так называемые клетки гнойного воспаления – лейкоциты, обладающие биологическим потенциалом или «живые клетки». Активные лейкоциты в норме отсутствуют. Обнаружение в моче активных лейкоцитов свидетельствует о воспалительном процессе в мочевой системе, но не указывает на его локализацию.

Лимфоциты в нативном препарате несколько больше эритроцитов, правильной круглой формы, бесцветные, не содержащие в цитоплазме зернистости, с округлым, занимающим большую часть клетки ядром. Лимфоциты в моче встречаются при гломерулонефритах, опухолях, туберкулезе почек, поздних стадиях лимфолейкоза вследствие лейкозной инфильтрации почек.

Эозинофилы могут быть обнаружены в нативном препарату уже при малом увеличении – эозинофильная зернистость резко преломляет свет и на фоне нейтрофилов и лимфоцитов выглядят более темными, коричневыми, а при большом увеличении в их цитоплазме видна обильная, равномерная, сферическая зернистость зеленовато-желтоватого цвета (цв .вкл. рис. 34).

Эозинофилы встречаются в моче при сенсибилизации организма при глистных инвазиях и хронических заболеваниях почек – пиелонефритах (неспецифических и туберкулезном), пиелоцистите, и имеет значение не только для диагностики, но и для тактики лечения.

Диагностическое значение лейкоцитурии.

· Лейкоцитурия или пиурия свидетельствует о воспалительных процессах в почках или мочевыводящих путях (туберкулез почек, пиелит, цистит, пиелонефрит и др.)

· Пиурия, сочетающаяся с бактериурией, свидетельствует об инфекционно-воспалительном процессе в почках или мочевыводящей системе.

· Моча, содержащая большое количество лейкоцитов и бактерий, обычно имеет рН 8-9 и характерна для цистита.

· Лейкоцитурия наблюдается при инфекционных заболеваниях (инфекционный гепатит) – в моче, содержащей билирубин, лейкоциты погибают и окрашиваются в ярко-желтый цвет.

· Стойкая лейкоцитурия при рН 5,0-5,5 дает подозрение на туберкулез почек.

· Обнаружение лимфоцитов в моче у больных с пересаженной почкой служит указанием на отторжение трансплантанта.

· При попадании лейкоцитов в мочу из гнойников рядом расположенных органов наблюдается ложная лейкоцитурия.

· Умеренная лейкоцитурия может быть асептической:

– при подостром течении и (или) обострении хронического гломерулонефрита особенно с нефротическим компонентом (до 30-40 лейкоцитов в п/з без бактериурии (отрицательные результаты посевов);

– волчаночный нефрит, хронический гломерулонефрит – характерно увеличение лимфоцитов (до 20 % и более в лейкоцитарной формуле мочи);

– атопическая форма нефрита и лекарственный интерстициальнынефрит (в моче появляются эозинофилы);

– хронический миелолейкоз (можно обнаружить молодые формы гранулоцитов – миелоциты, метамиелоциты, бласты).

 

При микроскопическом исследовании осадка мочи возможна топическая диагностика воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях. О происхождении лейкоцитов из почек свидетельствует одновременное нахождение в осадке мочи лейкоцитарных и зернистых цилиндров.

Топической диагностике лейкоцитурии помогает проведение 3-стаканной пробы: больной собирает мочу, не прерывая мочеиспускания, последовательно в 3 стакана. Обнаружение лейкоцитов в первой порции мочи свидетельствует о воспалении уретры. Если в осадках мочи лейкоциты содержатся равномерно во всех трех порциях, источник воспаления – почка, лоханка или мочеточник. Если у больного цистит, то больше всего лейкоцитов будет в последней порции.

При цистите осадок мочи обычно большой гнойный, вязкий, тягучий, состоящий из дегенеративных нейтрофилов, в осадке обнаруживаются также трипельфосфаты, аморфные фосфаты, нейтральная фосфорнокислая известь, бактерии; реакция мочи щелочная или резко щелочная – рН 8-10 .

При воспалении почек лейкоцитарный осадок рыхлый, реакция мочи кислая – рН 5-6. При пиелонефрите на фоне большого количества лейкоцитов (пиурия) обнаруживаются лейкоцитарные цилиндры, зернистые цилиндры из разрушенных нейтрофилов, а также гиалиновые цилиндры с наложением нейтрофилов, клетки переходного эпителия, относящегося к этой части мочевыводящих путей.

При остром гломерулонефрите лейкоцитов обычно немного (15-20 в п/з), при хроническом гломерулонефрите лейкоцитов еще меньше и они представлены преимущественно лимфоцитами. Умеренная лейкоцитурия характерна для гломерулонефрита, интерстициального нефрита.

Цилиндры

 

Мочевые цилиндры – это белковые или клеточные образования канальцевого происхождения, представляют собой белковые слепки почечных канальцев, образующиеся из гликозоаминогликана Тамма – Хорсфалла (гиалина), который секретируется почечным эпителием дистальных канальцев. Гиалин является основой всех цилиндров и в норме выделяется с мочой в растворенном виде.

Для образования белковых цилиндров необходимы следующие условия: наличие белка в моче; кислая среда (рН 4,5-5,3), определенное соотношение осаждающих и осаждаемых коллоидов, нарушение эпителиальной поверхности канальцев, замедление скорости движения первичной мочи по канальцам (спазм или парез канальцев).

Если в канальцах при патологии почки создаются все перечисленные условия, весь белок, профильтрованный через патологический почечный фильтр и растворенный в первичной моче, коагулирует в канальцах с образованием цилиндров. Развивается синдром цилиндрурии, при котором практически весь растворенный в моче белок идет на образование цилиндров и только его незначительная часть остается в растворенном состоянии.

Если же при наличии высокой концентрации растворенного в моче белка в канальцах отсутствуют вышеперечисленные условия для образования цилиндров, наблюдается противоположная картина: на фоне резкого увеличения количества растворенного белка в выделенной моче практически отсутствуют цилиндры.

Количество белка, выделяемого здоровым человеком за сутки с мочой, составляет около 150 мг. Он состоит из альбумина, IgG, IgA, легких цепей и белка Тамма-Хорсфалла.

В норме у здорового человека количество цилиндров в 1 мл мочи составляет 20 (метод Нечипоренко), а за сутки здоровый человек с мочой выделяет до 20.000 гиалиновых цилиндров (метод Каковского-Аддиса).

Единичные гиалиновые цилиндры можно обнаружить у здоровых лиц во время резкой дегидратации организма, после больших физических нагрузок, при работе в горячих цехах, в условиях жаркого климата, при употреблении большого количества белковой пищи, за счет замедления тока мочи по дистальному канальцу, увеличенияя осмолярности и концентрации активных водородных ионов (при снижении pH мочи).

При развитии патологического состояния могут образоваться различные цилиндры: истинные – гиалиновые, зернистые, восковидные, эпителиальные, эритроцитарные, лейкоцитарные и ложные – образования цилиндрической формы органического или неорганического происхождения (гиалиново-капельные, жировые, пигментные, цилиндроиды, уртикарные нити).

Виды цилиндров(рис. 15, цв.вкл.ІІ. 3-4):

Гиалиновые– часто встречающиеся цилиндры. Их наличие может указывать на острые и хронические заболевания почек. Иногда гиалиновые цилиндры можно обнаружить у людей без патологии мочевыделительной системы, например, в случаях длительного пребывания в вертикальном положении, при переохлаждении или перегреве, при тяжелой физической нагрузке.

Зернистые цилиндры образуются в результате разрушения клеток почечных канальцев. Появляются в моче при тяжелых поражениях почек.

Восковидные цилиндры появляются при хронических поражениях почек, нефротическом синдроме.

Эпителиальные цилиндры. Их появление свидетельствует о тяжелых дегенеративных изменениях в почках.

Эритроцитарные — свидетельствуют о почечном происхождении гематурии (при остром и хроническом гломерулонефрите, раке почки, форникальном кровотечении и т.д.).

Лейкоцитарные цилиндрыобразуются при выраженной лейкоцитурии (пиурии) у больных с острым пиелонефритом.

Пигментные цилиндрыобразуются при различных видах гемоглобинурии (переливание несовместимой крови, воздействие токсических веществ), обнаруживаются цилиндры бурой окраски, состоящие из кровяных пигментов.

Фибринные цилиндры характерны для геморрагической лихорадки с почечным синдромом и появляются обычно на пике заболевания, по мере выздоровления их количество увеличивается.

Цилиндроиды — нити слизи, округленные с одного конца и удлиненные с другого. Они нередко встречаются в моче в конце нефротического процесса.

Псевдоцилиндры образуются из слизи, имеют сходство с гиалиновыми цилиндрами. Могут образовываться из осадка мочекислых солей: они красного цвета, напоминают пигментные кровяные цилиндры.

 

 
 

 


Рис 15. Цилиндры: 1– смешанный (гиалиновый и кровяной); 2–эпителиальный;

3– кровяной; 4–зернистый; 5 – зернистый и эпителиальный; 6 – жировой.

 

Гиалиновые цилиндры

Гиалиновые цилиндры – нежные, светлые, прозрачные, цилиндрической формы с одним закругленным и другим обрубленнм концом, образуются в дистальных канальцах в результате коагуляции профильтровавшегося через почечный фильтр белка. Длина, ширина и форма этих цилиндров варьирует в значительных пределах в зависимости от состояния дистальных канальцев и собирательных трубок почек – они могут быть прямые и извитые, короткие, длинные, узкие, широкие (рис. 15, цв. вкл. рис.3-4,37).

Гиалиновые цилиндры хорошо видны при малом увеличении с опущенным конденсором, но их можно не заметить и легко пропустить при ярком освещении. В зависимости от концентрации в ней билирубина при гломерулонефрите гиалиновые цилиндры могут приобретать бурый или желтый цвет.

Если на гиалиновых цилиндрах видны наслоившиеся клетки почечного эпителия, лейкоциты, эритроциты или осели кристаллы уратов, оксалата кальция, кислого мочекислого аммония, но при этом просматривается их гиалиновая основа, они описываются как гиалиновые цилиндры с наложением соответствующих элементов осадка мочи (цв. вкл. рис. 38-43).

Гиалиновые цилиндры постоянно встречаются в моче практически при всех заболеваниях почек в умеренном или большом количестве. О гломерулярной патологии и воспалении свидетельствуют гиалиновые цилиндры с наложением дисморфных эритроцитов (акантоцитов), клеток почечного эпителия или лейкоцитов. В то же время гиалиновые цилиндры обнаруживаются в моче при выраженной интоксикации любой этиологии, лихорадке, нарушении почечной гемодинамики (застое), ортостатизме, выраженном патологическом лордозе и тяжелой физической нагрузке.

Гиалиновые цилиндры при микроскопическом исследовании осадка мочи дифференцируют с элементами слизи – цилиндроидами (цв. вкл. рис. 49), которые отличаются от гиалиновых цилиндров резкими контурами, продольной исчерченностью и не растворяются при добавлении к препарату щелочи.

Зернистые цилиндры

Зернистые цилиндры – бесцветные (серые) или слегка желтоватые грубозернистые образования цилиндрической формы с неровным шероховатым контуром за счет отложения на гиалине разрушенного почечного эпителия и осаждения сывороточного белка. Они могут окрашиваться пигментами мочи: при билирубинурии – в желтый или темно-желтый цвет, при наличии крови – бурый или красно-бурый оттенок (рис. 15, цв. вкл 44-46). Обычно бывают длинными, иногда толстыми и короткими. В нативном препарате зернистые цилиндры располагаются на фоне разрозненно лежащих клеток и пластов почечного эпителия в состоянии грубозернистой белковой дистрофии. Зернистые цилиндры образуются в канальцах при белковой дистрофии клеток почечного эпителия.

В нативном препарате можно обнаружить бесцветные цилиндры, состоящие из нежной мелкозернистой массы. Иногда встречаются бесцветные цилиндры, а часть – из нежно-зернистой, одна часть восковидная, а другая – зернистая. Такие цилиндры обычно называют смешанными. Образование смешанных цилиндров обусловлено различными физико-химическими условиями для коагуляции растворенного в первичной моче белка: в одной части канальца белок коагулирует в виде желеобразной гиалиновой массы, а в другой - в виде мелкозернистой. Мелкозернистые цилиндры образуются в канальцах при распаде нейтрофилов при пиелонефрите и лежат на фоне нейтрофилов.

На гиалиновые цилиндры могут оседать аморфные кристаллы уратов и фосфатов. Эти цилиндры похожи на нежно-зернистые цилиндры белкового происхождения, но обычно светлее, длиннее и уже первых.

Если к капле осадка, содержащего подобные цилиндры, добавить такую же каплю 10% уксусной кислоты, то фосфатная зернистость растворится, а белковая зернистость – не растворяется.

Освободиться от уратов в осадке мочи и уратов, осевших на гиалиновых цилиндрах, можно с помощью реактива Селена: к осадку, содержащему аморфные ураты, добавить небольшое количество (1:2) реактива Селена – ураты сразу растворяются. Пробирка с осадком и реактивом Селена центрифугируется, после чего реактив Селена сливается, а из осадка готовится препарат для микроскопического исследования. Если в этой моче необходимо произвести подсчет клеточных элементов в камере по методу Нечипоренко или Каковского-Аддиса, надосадочный реактив Селена отсасывают с помощью пипетки и оставляют для исследования 1 мл или 0,5 мл осадка с надосадочной жидкостью для подсчета форменных элементов мочи в камере Горяева или Фукса-Розенталя.

Зернистые цилиндры встречаются в осадке мочи при нефротическом синдроме или выраженном тубулоинтерстициальном компоненте, при пиелонефрите и тяжелой интоксикации различной этиологии в сочетании с гиалиновыми цилиндрами. При нефротическом компоненте зернистые цилиндры могут содержать капли жира (холестерина) и большое количество агрегированного белка.

 

Восковидные цилиндры

Восковидные цилиндры – плотные, гомогенные, с четкими контурами и перетяжками, прямые и извитые короткие и длинные образования цилиндрической формы (по структуре похожие на воск); образуются из гиалиновых и зернистых цилиндров, длительное время находившихся в дистальных канальцах и собирательных трубках. Они обычно шире гиалиновых, но могут быть узкие и очень широкие, окрашены мочевыми пигментами в желтый или желтоватый цвет; если моча бесцветная, то и восковидные цилиндры бесцветные, серые (цв. вкл. рис. 47).

На восковидных цилиндрах могут быть трещины (щели) и бухтообразные вдавления по бокам. В препаратах чаще можно видеть обломки восковидных цилиндров, но при аккуратном размешивании осадка восковидные цилиндры сохраняют свое первоначальное строение и размеры (четко очерченные контуры, закругленные концы).

Если в канальцах длительное время задерживаются зернистые цилиндры, то из них образуются желтоватого или темно-желтого цвета с четким ровным контуром различной ширины и длины цилиндрические образования, внутри которых просматривается грубая зернистость (цв. вкл. рис. 48–50). Эти цилиндры также необходимо рассматривать как застойные, под которыми привыкли понимать только восковидные цилиндры (цв. вкл. рис.53).

Широкие восковидные цилиндры, образующиеся при длительном застое гиалиновых и зернистых цилиндров в расширенных дистальных канальцах и собирательных трубках почек, получили название «терминальные» (цв. вкл. рис. 51, 52). Наличие в осадке мочи восковидных и, особенно очень широких «терминальных» цилиндров, указывает на тяжесть деструктивных изменениях в канальцах нейрона.

Восковидные цилиндры можно обнаружить обычно при нефротическом синдроме различной этиологии (хронический нефрит, скарлатинозный нефрит, волчаночный нефрит, хронический пиелонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз, диабетическая нефропатия). Присутствие в осадке мочи «терминальных» цилиндров характерно для хронической почечной недостаточности.

 



2018-07-06 446 Обсуждений (0)
Гематурия при заболеваниях почек и мочевыводящих путей 0.00 из 5.00 0 оценок









Обсуждение в статье: Гематурия при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

Обсуждений еще не было, будьте первым... ↓↓↓

Отправить сообщение

Популярное:
Почему люди поддаются рекламе?: Только не надо искать ответы в качестве или количестве рекламы...
Модели организации как закрытой, открытой, частично открытой системы: Закрытая система имеет жесткие фиксированные границы, ее действия относительно независимы...
Как построить свою речь (словесное оформление): При подготовке публичного выступления перед оратором возникает вопрос, как лучше словесно оформить свою...



©2015-2020 megaobuchalka.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. (446)

Почему 1285321 студент выбрали МегаОбучалку...

Система поиска информации

Мобильная версия сайта

Удобная навигация

Нет шокирующей рекламы



(0.011 сек.)