МОЧА ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК

МОЧА ПРИ ПИЕЛОНЕФРИТЕ

Пиелонефрит – неспецифичное инфекционно-воспалительное заболевание с преобладающим поражением интерстициальной ткани, чашечно-лоханочной системы с дальнейшим вовлечением в патологический процесс канальцев, клубочков и сосудов почек, что приводит к гибели паренхимы почек и формированию очагового нефросклероза.

Главная роль в возникновении пиелонефрита принадлежит инфекционным агентам, которые проникают в мочевыводящие пути, чашечно-лоханочную систему, интерстициальную ткань почек. Наиболее частой причиной пиелонефрита является грамотрицательная флора: кишечная палочка, протей, клебсиела; грамположительная флора: стафилококки, стрептококки. Возбудителями пиелонефрита могут быть грибы, или сочетание их с бактериями, а также микробные ассоциации (два или больше видов бактерий). Как причину болезни рассматривают хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы.

Создают условия для инфицирования мочевыводящих путей провокационные факторы: переохлаждение, сахарный диабет, нарушение урогемодинамики, а именно – препятствие оттоку мочи (гиперплазия предстательной железы, камне, опухоли), беременность, наличие очага инфекции, урологические манипуляции.

Первичный очаг инфекции может быть различного происхож-дения: отит, тонзиллит, остеомиелит, фурункул, кариозные зубы, воспалительные процессы в малом тазу. Проникновение и распро-странение инфекции происходит разными путями: гематогенным (тесная анатомическая связь между почечными лоханками и сосудами); уриногенным путем при инструментальном обследовании, хирургическом вмешательстве, нарушения уродинамики: первичный везикоуретральный рефлюкс вследствие обструкции мочевого пузыря или мочеточника камнем, опухолью; аномалии почки; сдавление мочеточника у женщин во время беременности: реже лимфогенный. Формирование пиелонефрита зависит от снижения неспецифичной и иммунной защиты организма.

Согласно протоколу предоставления медицинской помощи (2004) предложена классификация пиелонефрита, адаптированная к клинической практике: острый пиелонефрит; хронический пиело-нефрит ( фаза обострения; фаза латентного течения; фаза ремиссии).

Острый пиелонефрит нередко возникает во время беремен-ности, что связано с застоем мочи в лоханке при сдавлении мочеточника увеличенной маткой. Заболевание наблюдается в любом возрасте, но чаще болеют дети, особенно девочки (пониженная сопротивляемостью детского организма к инфекции и анатомо-физиологичес-кие особенности лоханок и мочеточников у детей).

При остром пиелонефрите почечная лоханка растянута, ее слизистая оболочка гиперемирована, отечна, разрыхлена, мес-тами изъязвлена и покрыта гнойным отделяемым; местами не-кротизирована. Канальцы содержат гной, паренхима почки (интертубулярная и прегломерулярная области) содержат лейкоцитные инфильтраты, образуя множественные абсцессы. В тяжелых случаях развивается некроз сосочков.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Количество мочи увеличивается (полиурия), что объясня-ется нарушением процессов реабсорбции в прямых канальцах. Воспалительный отек и клеточная инфильтрация между каналь-цами приводят к сдавлению эпителия канальцев, в первую оче-редь дистального отдела, и повреждению кровеносных сосудов. Это приводит к снижению реабсорбции воды, развитию полиурии и уменьшению относительной плотности мочи (гипостенурия).

При макроскопическом исследовании: моча бледно-окра-шенная, с низкой относительной плотностью и кислой реакцией, обусловленной кишечной палочкой. Если в моче много гноя, то она мутная, а осадок гнойный. Белок обычно не превышает 1 г/л.

При микроскопическом исследовании: лейкоциты покрывают все поле зрения и располагаются раздельно или, чаще, тесными группами (гнойными комочками) разных размеров. На высоте подъема температуры тела гной в моче можно и не обнаружить, а после ее снижения появляется пиурия, что объясняется развитием отека прилоханочной части мочеточника. После затухания воспалительного процесса отек спадает и появляется пиурия (больному лучше, а показатели мочи хуже). Для пиелонефрита также характерно появление в моче эпителия почек, гиалиновых и зернистых цилиндров, небольшого количества солей мочевой кислоты. При двустороннем поражении почек возможна временная анурия. Почти всегда наблюдается микрогематурия с выщелоченными эритроцитами в осадке.

В начале заболевания в моче много эпителия лоханок, а в разгар заболевания, когда лоханки покрыты гноем, эпителиоциты единичны, иногда в стадии жировой дистрофии и округлены.

Хронический пиелонефрит.Заболевание выявляется обычно спустя несколько лет после какого-либо острого воспалительного процесса в мочевых путях – цистита или пиелита. В основном болезнь обнаруживают случайно при исследовании мочи или артериального давления либо при появлении признаков почечной недостаточности. Возбудители заболевания и пути проникновения инфекции такие же, как и при остром пиелонефрите.

Морфологические изменения зависят от длительности хронического процесса, степени воспаления и склероза; характерно развитие патологического процесса по направлению от лоханки и мозгового вещества к корковому слою почки. В паренхиме почек отмечаются зоны воспалительных инфильтратов и нагноения; при длительном течении – участки гнойного воспаления чередуются с участками склероза и островки совершенно неизмененной ткани. При двустороннем пиелонефрите патологический процесс поражает в первую очередь канальцы, затем возникает продуктивный эндартериит, гиперплазия средней оболочки сосудов и склероз артериол, что является одной из причин развития атрофии почки. Лишь в конечной стадии поражаются клубочки вплоть до развития гиалиноза. Медленное развитие морфологических изменений объясняет своеобразное течение болезни – длительно сохраняющийся диурез с изо-, а затем гипостенурией (дистальный канальцевый синдром) – и сравнительно лучший прогноз в отношении продолжительности жизни.

КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ МОЧИ.

В период обострения количество мочи увеличивается (поли-урия), относительная плотность – 1005-1012 (гипостенурия), цвет –бледный, а реакция – кислая. Прозрачность мочи различна в зависимости от количества лейкоцитов и присутствия белка: в период рецидива количество белка возрастает и моча становится мутной. Осадок часто объемистый, гнойный.

При микроскопическом исследовании: лейкоциты разрозненно и в виде гнойных комочков на все поле зрения микроскопа. Количество бледных и активных лейкоцитов (лейкоциты с движением гранул) достигает 80-100%. Нередко встречаются эозинофилы, единичные выщелоченные эритроциты, клетки переходного эпителия лоханок, клочки окрашенного фибрина, бактерии. Для диагностики хронического пиелонефрита важным признаком служит бактериурия в сочетании с повышенной лейкоцитурией.

При дифференциальной диагностике следует помнить, что большое количество лейкоцитов и преобладание их над эритроцитами характерно для хронического пиелонефрита, а преобладание эритроцитов над лейкоцитами характерно для хронического гломерулонефрита и артериосклероза почек.

В латентном периоде заболевания осадок скудный, количество лейкоцитов в пределах нормы или несколько увеличено. Встречаются эозинофилы, единичные выщелоченные эритроциты, эпителиоциты почек, единичные цилиндры. Изредка наблюдаются клетки переходного эпителия лоханок, часто в состоянии жировой дистрофии и вакуолизации.

В этот период диагностика заболевания очень затруднена, поэтому для выявления латентной стадии хронического пиелонефрита используют специальные исследования:

· подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в моче методами Каковского-Аддиса в суточной моче, Амбюрже – в порции мочи за 3 ч с вычислением за 1 мин, а также методом Нечипоренко – 1 мл мочи (во всех перечисленных пробах наблюдается преобладание лейкоцитоза);

· пирогенальный или преднизолоновый тест (выделяется 400 000 и более лейкоцитов за 1 ч, при наличии в моче значительного количества активных лейкоцитов, бактериурия в сочетании с повышенной лейкоцитурией);.

· тест с трифенилтетразолийхлорида (количественный тест при бактериу­рии) для выявления латентного пиелонефрита и при оценке эффективности лечения (положителен в 85% );

· нитритный тест Грисса (положителен в 80% случаев выраженной бактериурии).

· функциональные пробы (пробы на концентрацию и разведение, определение коэффициентов очищения) для дифференциации хронического пиелонефрита с диффузным хроническим гломерулонефритом и артериосклерозом почек.