Пороки осанки – причины, классификация, проявления, отличие от сколиотической болезни.

Осанка — умение человека удерживать свое тело в обычном, типичном для него положении.

 Причины: При отсутствии каких-либо патологических процессов в организме, но при дефекте осанки следует установить причину ее изменения, начиная с определения контрактур крупных су ставов. 1)Контрактура плечевого сустава 2) Контрактура тазобедренного сустава 3) Контрактура седалищно-коленных мышц 4) фиксированный грудной кифоз 5) Фиксированный поясничный лордоз.

Классификация: 

Сутулая спина Характерно увеличение грудного кифоза с незначительно выраженным лордозом в шейном и поясничном отделах. Голова и надплечья несколько опущены и выдвинуты вперед. Грудная клетка впалая. Угол наклона таза меньше 40°. Слегка выступают углы лопаток. Ягодицы уплощены, складки неглубокие, симметричные. Коленные суставы несколько согнуты. 

Плоская спина характеризуется подчеркнутой сглаженностью физиологических искривлений позвоночника в сагиттальной плоскости. Ось тела проходит по всей длине позвоночника.

Угол наклона таза уменьшен. Грудная клетка выглядит уплощенной. 

Круглая или кругло-вогну тая спина, в отличие от плоской, характеризуется увеличенными физиологическими отклонениями в сагиттальной плоскости. Выраженный груд ной кифоз сочетается с увеличенным шейным и поясничным лордозом . Угол наклона таза увеличен ) Кифоз — нарушение осанки в сагиттальной плоскости, характеризующееся увеличением размеров физиологического кифоза с вершиной в области Th7— Th8 позвонков .Во фрон тальной плоскости можно определить небольшое отклонение остистых отростков позвонков от средней линии. Асимметричная осанка характеризуется нестойким отклонением позвон очника во фронтальной плоскости. 

Сколиогическую деформацию при асимметричной осанке следует отличать от сколиоза I степени. При асимметричной осанке нефиксированное функциональное отклонение может быть исправлено самим ребенком за счет напряжения мышц; рентгенологически органические изменения в структуре позвоночника не вы являются.

 4. Задача. Мужчина 20 лет во время занятий спортом подвернул левую стопу кнаружи, почувствовал резкую боль в области наружной лодыжки. После травмы мог ходить, опираясь на левую ногу, превозмогая боль. В области наружной поверхности голеностопного сустава – отек, пальпаторная болезненность, подкожная гематома. Сформулируйте предположительный диагноз, определите мероприятия по оказанию медицинской помощи в догоспитальном периоде.

Укажите лечебную тактику в приемном отделении стационара.

Диагноз: Пронационный перелом лодыжки. (?)

Догоспитальная помощь при повреждениях голеностопного сустава включает наложение транспортной иммобилизации (чаще всего это две лестничные шины — U -образная ) до коленного сустава. Для обезболивания применяют общие аналь гетики. При

транспортировке пострадавшего в стационар конечности желательно придать возвышенное положение во избежание быстрого нарастания отека.

Лечение: если без смещения- накладывают U-образную гипсовую лонгет у, которую после спадения отека заменяют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава. К концу первой недели разрешают нагрузку на ногу. Продолжительность иммобилизации при переломе без смещения одной лодыжки 3 — 4 нед.

Со смещением:  Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки.

Билет № 6.

1. Способы репозиции костных отломков 

2. Переломы грудины – типичный механизм, алгоритм обследования, симптоматика, оказание помощи в догоспитальном периоде, лечение, возможные осложнения.

3. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – этиопатогенез, классификация, диагностика, принципы лечения. 

4. Задача. Девушка 18 лет во время занятий танцами подвернула правую стопу кнаружи. Может ходить, но нагрузка на ногу болезненна. При осмотре – отек и гематома в области верхушки наружной лодыжки, здесь же болезненность при пальпации. Супинация стопы резко болезненна. Какие повреждения голеностопного сустава возможны в данном случае Укажите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде и лечебную тактику в приемном отделении стационара. 

1. Способы репозиции костных отломков

Смещение костных отломков при переломах возможно в разных направлениях: по длине, по ширине, вокруг продольной оси (ротационное смещение), под углом. Выделяют также вколоченные переломы, когда костные фрагменты внедряются один в другой.. Характер смещения во многом зависит от взаимоположения линии перелома и мест прикрепления мышц. Одним из раздражающих факторов, вызывающих мышечные сокращения, является боль. Чем более выражен болевой синдром, тем сильнее сокращаются мышцы, увеличивая смещение и затрудняя манипулирование костными отломками. Поэтому репозиции всегда должно предшествовать полноценное обезболивание. При выполнении репозиции необходимо представить последовательность перемещений костных отломков при переломе и провести действия в обратной последовательности. Так, при поперечном диафизарном переломе вначале отломки смещаются по ширине, а затем — по длине. Для репозиции, следовательно, необходимо вначале устранить смещение по длине (произвести тракцию ), а уже после этого — по ширине. Тракция в большинстве случаев является одним из важнейших компонентов репозиции костных отломков.

Тракцию необходимо проводить плавно, без резких движений не только во избежание усиления болевого синдрома и дополнительного травмирования тканей в области повреждения, но и с учетом того, что растяжение является одним из факторов, вызывающих мышечные сокращения. Репозицию проводят одномоментно или постепенно, в течение нескольких часов или суток. Различают закрытую репозицию (когда воздействие на костные отломки осуществляется опосредованно, через неповрежденные мягкие ткани) и открытую репозицию (когда через травматическую или операционную рану возможно не только непосредственное воздействие на костные отломки, но и осуществление визуального или пальпаторного контроля за качеством репозиции). Одномоментная репозиция выполняется вручную (ручная репозиция) или с помощью специальных устройств (аппаратная репозиция). Основным преимуществом ручной репозиции является контроль усилий, прилагаемых к тканям пациента, что позволяет избежать нанесения дополнительных травм кожным покровам, мышцам, связочному аппарату. Аппаратная репозиция позволяет осуществить постоянную, достаточно сильную и плавную тракцию, освободив руки врача для выполнения дополнительных репозиционных манипуляций. Это относится как к закрытым (консервативным), так и к открытым (оперативным) методикам. Постепенная репозиция предполагает постоянное усилие, приложенное к костном у отломку (или отломкам) в одном или нескольких направлениях (вытяжение). Преимущество метода вытяжения заключается, прежде всего, в возможности достижения репозиции без приложения значительной силы. Постоянная тракция приводит к физиологическому утомлению сопротивляющихся растяжению мышц, вследствие чего уменьшается смещение костных отломков и облегчается проведение не обходимых дополнительных манипуляций. Постепенная репозиция может быть достигнута также с помощью аппаратов чрескожной фиксации (спицевых, стержневых или их комбинации). В некоторых случаях репозиция бывает затруднена или вообще невозможна. Одной из наиболее частых причин является так называемая интерпозиция, когда между костными от ломками внедряются мягкие ткани или костный фрагмент. Клинически определить наличие мягкотканной интерпозиции можно по отсутствию крепитации костных отломков или симптому «умбиликации», или «втяжения» (при смещении костных отломков в проекции линии перелома определяется втяж ние кожи). Затруднена репозиция и при значительных сроках с момента травмы, начиная со второй стадии сращения перелома, когда положение костных отломков уже фиксировано за счет формирования мягкой мозоли. Иммобилизация необходима при любом, даже на первый взгляд незначительном, повреждении, так как создание максимального покоя способствует уменьшению боли, посттравматического отека, локального воспаления. Различают временную (или транс портную) и лечебную иммобилизацию. Такое деление, возможно, формально не вполне корректно (любая иммобилизация преследует лечебные цели), но помогает определить круг поставленных перед этим и видами иммобилизации задач. Показания для наложения временной (транспортной) иммобилизации: • необходимость транспортировки пострадавшего в другое лечебное учреждение, где ему может быть оказана исчерпывающая медицинская по мощь; • тяжелое общее состояние пострадавшего, когда дополнительные манипуляции, связанны е с репозицией костных отломков, могут представлять угрозу жизни; • необходимость дополнительного обследования (например, рентгенография) для уточнения диагноза и определения характера необходимой медицинской помощи; • психическая неадекватность, когда пострадавший не может выполнять предписанный режим лечения. Временную иммобилизацию, в отличие от лечебной, выполняют с целью лишь профилактики шока, вторичных повреждений тканей, вторичных кровотечений, инфекционных осложнений ран. Задача репозиции и удержания костных отломков в функционально выгодном положении не ставится. Осуществляют временную иммобилизацию с использованием подручных средств, бинтовых повязок, табельных транспортных ш ин или отмоделированных гипсовых повязок. Лечебная иммобилизация выполняется с целью излечения пострадавшего после полноценного обследования, определения клинического диагноза и лечебной тактики. Средства лечебной иммобилизации: • иммобилизация положением (укладка пострадавшего в функционально выгодном положении); • мягкие (бинтовые и марлевые) повязки; • гипсовые повязки; • ортопедические внешние фикса торы фабричного производства; • постоянное вытяжение (скелетное или накожное); • остеосинтез (погружные фиксаторы, аппараты внеочагового остеосинтеза). Главная цель лечебной иммобилизации при переломах — надежная фиксация костных отломков после их ре позиции. Сохранение адекватного кровоснаб жения костных отломков — одно из определяющих условий для полно ценного сращения перелома. В непосредственной близости от линии перелома кость лишается кровоснабжения и некротизируется. Эту область иногда называют зоной резорбции костной ткани, рентгенологически она проявляется на четвертые-шестые сутки после травмы.

Поддерживается жизнедеятельность лишь поверхностного слоя кости за счет диффузии. В этом отношении крайне велика роль надкостницы, повреждение которой на значительном протяжении в момент травмы или в результате неправильных хирургических действий может привести к раз витию уже более обширных областей остеонекроза и несращению перелома. Переломы, локализующиеся в местах, анатомически лишенных надкостницы (шейка бедренной кости, таранная кость, ладьевидная кость) срастаются со значительным трудом. Существенно нарушают васкуляризацию выделение и скелетирование костных отломков в ходе операции, контакт имплантата с костью на значительной площади (сосуды надкостницы придавливаются металлической пластиной). Нарушается локальное кровоснабжение как при сохраняющейся значительной подвижности костных отломков (за счет дополни тельной травматизации), так и при абсолютной неподвижности сегмента (за счет существенного снижения объема кровотока в обездвиженных тканях). Таким образом, при выборе метода репозиции и иммобилизации перелома необходимо, прежде всего, сопоставить негативные (усугубление нарушения кровоснабжения) и позитивные (более быстрое восстановление кровоснабжени я при точной репозиции и фиксации) стороны предполагаемых манипуляций и операций. Ранняя функциональная нагрузка при сохранении стабильности фиксации. Ошибочно полагать, что чем дольше поврежденный сегмент будет пре бывать в состоянии абсолютного покоя, тем лучше и быстрее пойдет процесс сращения перелома. Помимо развивающихся в результате длительного бездействия мышечных атрофий, ограничений подвижности суставов (контрактур), отсутствие функциональной нагрузки приводит к нарушениям микроциркуляции, что в свою очередь препятствует сращению пере лома. В связи с этим при выборе оптимального варианта иммобилизации ко стных отломков нужно учитывать воз можность максимально ранней безболезненной функциональной нагрузки поврежденного сегмента (как минимум — осуществление движений в смежных суставах).

2. Переломы грудины – типичный механизм, алгоритм обследования, симптоматика, оказание помощи в догоспитальном периоде, лечение, возможные осложнения.

Классификация. Переломы грудины различают по локализации (руко ятки, тела и мечевидного отростка), наличию и характеру смещения, а так же осложнениям, среди которых наиболее часто встречается ушиб сердца.

 Механизм травмы — прямой удар или сдавление груди в переднезаднем направлении (типичная травма при дорожно-транспортной аварии — удар грудью о рулевое колесо). Изолированные переломы грудины при этом сравнительно редки, чаще они сочетаются с переломами ребер в хрящевой (парастернальной) части. Как правило, перелом локализуется в месте соединения рукоятки с телом грудины или в верхней трети тела грудины. При смещении отломков проксимальная часть смещается чаще вперед и вниз, а дистальный отломок — кзади и вверх. Гематома, образующаяся в месте перелома, локализуется в области переднего средостения. При значительном смещении отломков возможны: повреждения плевры, ушибы сердца с кровоизлияния ми в перикард и миокард и тяжелыми нарушениями сердечной деятельности.

 Диагностика. Заподозрить повреждение позволяет механизм травмы. В месте удара могут определяться ссадины, кровоподтеки, при больших смещениях — ступенеобразная деформация (достоверный признак). Характерны жалобы на загрудинные боли, усиливающиеся при движениях, затруднение дыхания. Для исключения диагноза «ушиб сердца» необходимо вы полнить ЭКГ в динамике. 

Радиологическая диагностика. Наиболее информативна рентгенограмма в боковой проекции, позволяющая выявить смещение отломков в переднезаднем направлении. Лечение. При переломах грудины лечение, как правило, консервативное. Проводят обезболивание области перелома (10— 15 мл 1 % раствора но вокаина), а также загрудинные блокады (60 — 80 мл 0,5 % раствора ново каина). При переломах со смещением выполняют репозицию, переразгибая грудной отдел позвоночника (больного укладывают на спину с валиком в межлопаточной области). При значительном смещении попытки консервативной репозиции часто оказываются безуспешными, что является показанием к операции'(открытой репозиции с остеосинтезом перекрещивающимися спицами). Сращение пере лома наступает через 4 нед. 

3. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева) – этиопатогенез, классификация, диагностика, принципы лечения.

Болезнь Бехтерева — хроническое системное воспалительное заболевание суставов. Преимущественно поражаются суставы позвоночника и крестцовоподвздошные с ограничением подвижности за счет анкилозирования суставов, формирования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок. В процесс могут вовлекаться и суставы конечностей. Заболеванию, относящимуся к группе серонегативных спондилоартритов, подвержены, главным образом, муж чины в возрасте 15 — 30 лет.

Этиология и патогенез. Имеется явная наследственная пред расположенность. Определенную роль в развитии заболевания играют инфекционные фак торы. В патогенезе болезни Бехтере ва ведущим звеном считают нарушения в системе клеточного иммунитета. Антигены гистосовместимости взаимодействуют с пептидами разных микроорганизмов, что приводит к изменению иммунного ответа и способствует развитию заболевания. Первые изменения обнаруживают в крестцово-подвздошных, меж позвонковых и реберно-позвонковых су ставах, в которых развивается хронический синовит. Затем происходит деструкция хрящ а и кости, а в дальнейшем наступает анкилозирование суставов. Одновременно развиваются воспалительные и оссифицирующие процессы в связочном аппарате. Межпозвонковые диски претерпевают дегенеративные процессы с последующей метаплазией и окостенением фиброзного кольца. Разрастаются костные «мостики» между позвонками (синдесмофиты). В области переднего края тел позвонков развивается спондилит, изменяется форма позвонков («квадратные позвонки»), В периферических суставах развиваются процессы хронического воспаления. В дальнейшем возможно развитие анкилоза.

Клиника и диагностика. Заболевание обычно развивается постепенно.. Чаще вначале пациенты предъявляют жалобы на боли в области крестца и поясничного отдела позвоночника, иррадиирующие в ягодичную область и заднюю поверхность бедра. Боли отмечаются в состоянии покоя, усиливаются под утро. Характерно появление чувства скованности в пояснице, которое также усиливается в ут ренние часы и уменьшается при движении. Нарушается общее состояние больного: беспокоят слабость, снижение аппетита, потеря веса. Реже начало бывает острым или подострым. В этом случае возникает приступ острых болей в области позвоночника и крестца, резко усиливающихся при сгибании и разгибании туловища, иррадиирующих в ягодицы и бедра. Все эти симптомы обычно развиваются на фоне субфебрильной температуры, но температура может быть и фебрильной. При осмотре определяется напряжение мышц спины. Пальпация крест цовоподвздошных сочленений и дугоотросчатых суставов в поясничном отделе болезненна. При боковой сближающей нагрузке на крылья подвздошных костей возникает боль в крестцово-подвздошных сочленениях. Постепенно нарастает атрофия мышц. Возникшее вначале ощущение скованности в спине сменяется ограничением, а в фазе анкилозирования — полным отсутствием движений в суставах позвоночника. Объективно ограничение объема движений позвоночника определяют по расстоянию от III пальцев кисти до пола во время наклона или, более точно, по изменению длины позвоночника (например, от крес тца до остистого отростка XII грудно го позвонка) от нейтрального положения до максимального сгибания. Начавшись в нижних отделах позвоночника, заболевание постепенно «под нимается» вверх. В процесс вовлекаются грудной, шейный отделы и ребер нопозвоночные суставы. Возможно появление опоясывающих болей. Экскурсия грудной клетки уменьшается. Доминирует брюшной тип дыхания. После наступления анкилоза боль в позвоночнике и крестцово-подвздошных сочленениях проходит. Отмечается резкое нарушение осанки. Развивается дугообразный кифоз в грудопоясничном отделе позвоночника и компенсаторный гиперлордоз в шейном отделе (в редких случаях кифоз распространяется и на шейный отдел). Ноги сгибаются в коленных и тазобедренных суставах. Возникает характерная деформация — поза «просителя» . При более благоприятном варианте анкилозирования и нарушения осанки физиологические изгибы сглажены, спина прямая («доскообразная»), компенсаторных контрактур в суставах ног нет. По мере развития процесса объем движений уменьшается до качательных в фазе преданкилоза или полностью отсутствует в фазе анкилоза. Бедра фиксированы в положении при ведения. При двустороннем поражении колени трутся одно о другое. Больной передвигается за счет движений голеней — симптом «спутанных» ног. Наиболее тяжелые нарушения возникают при одновременном поражении тазобедренных и коленных суставов. При этом иногда больные не могут не только нормально ходить, но и самостоятельно встать. Они передвигаются только на костылях, выбрасывая вперед таз с нижними конечностями — симптом «языка колокола». Поражение плечевых суставов при водит к значительно меньшим функциональны м нарушениям , так как контрактура в суставе компенсируется движениями лопатки. При поражении, кроме позвоночника и крестцово-подвздошных со членений, еще и периферических су ставов (периферическая форма) артриты, вначале преходящие и обратимые, постепенно становятся хроническими. В ряде случаев, когда клинически вначале поражаются периферические суставы, диагностика болезни Бехтерева затруднена до проявления сакроилеита. При болезни Бехтерева обычно отмечают полиорганную патологию с поражением разных органов и систем. Примерно у трети больных отмечается поражение глаз в виде ирита, увеита, эписклерита. Развивается амилоидоз почек, ос ложняющийся почечной недостаточностью и уремией. Поражение сердечно-сосудистой системы протекает чаще всего в виде аортита вплоть до развития аортальных и митральных пороков. Опосредованно страдает и система органов дыхания: при поражении грудного отдела позвоночника экскурсия грудной клетки ограничена, жизненная емкость легких уменьшается. Это способствует возникновению респираторных заболеваний, развитию туберкулеза. При диагностике используют следующие критерии: боль в поясничной области, не про ходящая в покое, уменьшающаяся при Рис. 48.1. Поза «просителя» движении и длящаяся более трех месяцев; ограничение подвижности в пояс ничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях; ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки относительно нор мальных величин сообразно возрасту и полу; двусторонний сакроилеит II—III ста дии. Диагноз считают достоверным, если у больного имеется последний признак (сакроилеит) в сочетании с любым предыдущим.

4. Задача. Девушка 18 лет во время занятий танцами подвернула правую стопу кнаружи. Может ходить, но нагрузка на ногу болезненна. При осмотре – отек и гематома в области верхушки наружной лодыжки, здесь же болезненность при пальпации. Супинация стопы резко болезненна. Какие повреждения голеностопного сустава возможны в данном случае .Укажите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде и лечебную тактику в приемном отделении стационара.

Диагноз: Повреждение наружных боковых связок ( передняя таранно- малаберцовая) голеностопного сустава.

Догоспитальная помощь : При повреждении связок накладывают 8-об разную повязку на сустав, параллель но назначают сухой холод, анальгетики.

Лечение: При частичном разрыве волокон связок голеностопного сустава проводят иммобилизацию сустава 8-образной бинтовой повязкой на 5— 14 сут. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гематому 10 мл 1 % раствора новокаина. Повязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает «усадку», улучшая фиксацию сустава. С 3—4 сут назначают тепловые процедуры и физиотерапевтическое лечение. Можно наложить 8-образную повязку и из эластичного бинта. При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету' от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадения отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на 4 — 8 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.

Билет № 7.

1. Механизмы травмы и их значение для установления диагноза

2. Определение жизнеспособности конечности при ишемическом поражении и степени тяжести синдрома длительного сдавления в догоспитальном периоде.

3. Остеохондропатии – этиопатогенез. Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) – диагностика, принципы лечения. 

4. Водитель 47 лет в результате автоаварии получил сильный прямой удар в область средней трети обеих голеней. Правая голень деформирована, ось +искривлена, отмечается патологическая подвижность на границе нижней и средней трети. Ось левой голени не нарушена, однако в средней трети отмечается выраженная болезненность. Какие повреждения можно предположить? Укажите дополнительные симптомы, которые следует проверить для уточнения диагноза. Определите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде. Какая тактика может быть избрана в отношении повреждения правой и левой голеней?

1. Механизмы травмы и их значение для установления диагноза

Различают прямой и непрямой механизмы повреждений. При прямом механизме точка приложения силы и место повреждения совпадают (напри мер, перелом обеих костей голени на одном уровне при ударе бампером автомобиля — «бамперный перелом»). При непрямом механизме область повреждения не совпадает, а порой и значительно отстоит от точки приложения силы (например, перелом хирургической шейки плеча при падении на кисть отведенной руки). Существует ряд типичных механизмов травмы, на основании которых можно заподозрить тот или иной вариант наиболее часто встречающихся повреждений. Так, при падении с высоты с приземлением на ноги наиболее характерна комбинация переломов пяточных костей и позвонков в верхнепоясничном или нижнегрудном от деле; при резком торможении (столкновении) автомобиля — «хлыстовая» травма шейного отдела позвоночника у водителя. Практически каждая анатомическая область опорно-двигатель ной системы имеет свой типичный механизм травмы. Знание типичных механизмов травмы позволяет правильно сориентировать диагностический поиск и избежать многих ошибок.

2. Определение жизнеспособности конечности при ишемическом поражении и степени тяжести синдрома длительного сдавления в догоспитальном периоде. 

Оценка степени жизнеспособности конечности проводится врачом на основании определения вида ишемии: • компенсированная ишемия (сохранены движения, тактильная и болевая чувствительность) — конечность жизнеспособна, угрозы массивных некрозов нет; • декомпенсированная ишемия (утрачены активные движения, снижена или утрачена тактильная и болевая чувствительность) — конечность условно жизнеспособна, для ее спасения необходимо экстренное восстановление адекватного кровотока; • необратимая ишемия (утрачены даже пассивные движения, на ступило трупное окоченение мышц) — сохранение конечности невозможно, единственно возможная дальнейшая тактика — ее ранняя ампутация. Определив, что ишемия необратима, необходимо оставить или вновь наложить кровоостанавливающий жгут на конечность и транспортировать пострадавшего в стационар с наложенным жгутом. Цель — максимально изолировать заведомо нежизнеспособный сегмент как источник интоксикации до ампутации.

Степени тяжести синдрома длительного сдавления :  

К легкой степени СДС относят компрессию небольшого по площади сегмента конечности голень, предплечье, плечо в течение 3 - 4 ч. Преобладают местные изменения. Общие клинические проявления эндогенной интоксикации выражены слабо. Отмечается умеренное расстройство гемодинамики. Олигурия продолжается в течение 2-4 сут. и носит, как правило, транзиторный характер. К 4-му дню при интенсивной терапии исчезают боли и отек, восстанавливается чувствительность в пораженном сегменте. При своевременно оказанной адекватной медицинской помощи прогноз благоприятный, удается не только спасти жизнь, но и полностью восстановить здоровье. Даже без своевременного оказания медицинской помощи у пострадавшего есть шансы на выздоровление.

Средняя степень тяжести развивается при компрессии 1 - 2 конечностей в течение 4 ч., сопровождается умеренно выраженной интоксикацией, олигурией, миоглобинурией. В крови отмечается умеренное увеличение остаточного азота мочевины и креатинина. Несвоевременное и неадекватное оказание медицинской помощи как в очаге катастрофы, так и на этапах медицинской эвакуации практически неизбежно приводит к развитию острой почечной недостаточности и утяжелению состояния пострадавшего.

Тяжелая степень развивается при компрессии 1-2 конечностей в течение от 4 до 7 ч. Интоксикация быстро нарастает, возникают угрожающие жизни расстройства гемодинамики и острой почечной недостаточности, что может привести к развитию тяжелых осложнений и летальному исходу.

При несвоевременной и недостаточно интенсивной терапии состояние пострадавших прогрессивно ухудшается, и значительная час них умирает в 1 - 2-е сутки после травмы. Крайне тяжелая степень синдрома paзвивается при компрессии обеих нижних конечностей в течение 8 ч и более. Клиническая картина сходна с картиной декомпенсированного травматического шока. Пострадавший умирает или в компрессионном периоде, или в первые часы периода декомпрессии на фоне выраженных нарушений гемодинамики. Острая почечная недостаточность просто не успевает развиться. Летальность у пострадавших с крайне тяжелой степенью СДС весьма высока, а шансы на выживание минимальны.

Разделение cиндромов длительного сдавления по степени тяжести клинического течения на основе легко определяемых внешних признаков имеет большое практическое значение, поскольку позволяет произвести сортировку пострадавших при ЧС, определить лечебную тактику и прогноз.

3. Остеохондропатии – этиопатогенез. Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) – диагностика, принципы лечения. 

В группу остеохондропатий объединены заболевания костей и хрящей у детей и подростков, характеризующиеся своеобразным изменением апофизов, губчатого вещества коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, возникающие на гиповаскулярной (аваскулярной) основе.  

Независимо от локализации остеохондропатии имеют хроническое доброкачественное течение и относительно благоприятный исход. Сущность заболевания состоит в местном нарушении кровообращения кости под влиянием разных причин, появлении участков асептического некроза в губчатой кости (подвергающейся наибольшей механической нагрузке), последующей патологической перестройке кости, а также возможном возникновении патологических переломов. Чаще всего процесс локализуется в костях нижних конечностей. У детей и подростков наиболее часто встречаются остеохондропатии головки бедра, позвоночника, бугристости большеберцовой и пяточных костей. Применение таких методов диагностики как компьютерная томография, магниторезонансная томография, сцинтиграфия, денситометрия позволяют поставить правильный диагноз на ранней стадии заболевания, что делает прогноз лечения более благоприятным.

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Легга— Калъве — Пертеса). Асептический некроз головки бедренной кости поражает детей и подростков, обычно в возрасте от 5 до 12 лет. Чаще болеют мальчики. Для данного заболевания типично развитие некроза головки бедренной кости. У ребенка отмечаются усталость при ходьбе, умеренные боли в суставе с возможной иррадиацией в область коленного су става на стороне поражения, хромота, перемежающая хромота, атрофия мышц ягодичной области и бедра, ограничение отведения в тазобедренном суставе, укорочение конечности. Раннее рас познавание заболевания особенно важно потому, что при вертикальном положении головка бедренной кости испытывает значительную нагрузку, и опасность развития вторичных деформаций особенно велика. Диагноз ставят на основании типичных для разных стадий течения данного заболевания изменений, выявляемых на рентгенограммах и, при необходимости, — с использованием КТ, МРТ, денситометрии, сцинтиграфии. Принципы лечения остеохондропатий .

 Независимо от локализации лечение преследует одну цель — восстановить нарушенное развитие кости, чтобы к моменту завершения роста и формирования скелета она имела нормальные размеры и форму. При некоторых вариантах остеохондропатий это возможно, при других — процессы нормализуются только в редких случаях. Патологические нагрузки приводят к преждевременному и усиленному развитию дегенеративных изменений. Результаты лечения зависят от того, в какой фазе выявлено заболевание и поставлен диагноз, а также от поведения пациента во время продолжительного (порой в течение не скольких месяцев и даже лет) лечения.

Рекомендуется следующая тактика: устранение причины заболевания (если она известна); иммобилизация или разгрузка пораженного участка; стимулирование кровообращения и обмена веществ с помощью физических, физиотерапевтических мероприятий, операций, а также медикаментозных средств. 

4. Водитель 47 лет в результате автоаварии получил сильный прямой удар в область средней трети обеих голеней. Правая голень деформирована, ось искривлена, отмечается патологическая подвижность на границе нижней и средней трети. Ось левой голени не нарушена, однако в средней трети отмечается выраженная болезненность. Какие повреждения можно предположить? Укажите дополнительные симптомы, которые следует проверить для уточнения диагноза. Определите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде. Какая тактика может быть избрана в отношении повреждения правой и левой голеней?

(не уверена в ответе ????)

Предварительный диагноз: переломы диафизов обеих большеберцовых костей. Дополнительные симптомы, которые необходимо уточнить: определить наличие отека, гематомы, костную крепитацию( специально не выявлять!) ,нарушение опорности ноги, укорочение голени, симптом умбиликации( воронкообразное втяжение кожи над местом перелома ).

Догоспитальная помощь. Местная анестезия введением в область перелома 20 мл 2% раствора новокаина. В противном случае, несмотря на обычно выраженный болевой синдром, следует предпочесть общие анальгетики, в том числе и наркотические. Большеберцовая кость спереди укрыта тонким слоем мягких тканей, не осторожная манипуляция или неадекватная иммобилизация при транспортировке могут привести к перфорации кожи костными отломками (вторично открытый перелом). Вместе с тем при типичных переломах острые костные отломки смещаются во всех плоскостях. Поэтому транспортную иммобилизацию выполняют с помощью нескольких предварительно отмоделированных лестничных шин с трех сторон — латеральной, медиальной и зад ней от пальцев стопы до верхней трети бедра. Моделирование шины по сломанной ноге недопустимо. Транспортировка в стационар — в положении лежа.

Тактика введения : лечение левой голени проводят в гипсовой повязке от пальцев стопы до средней трети бедра.

Лечение правой голени: можно лечить методом одномоментной репозиции с последующим наложением гипсовой повязки, однако предпочтительнее скелетное вытяжение.

Билет № 8.

1. Определение оси и длины конечности. Их роль в обследовании пациентов.

2. Виды экстренных оперативных вмешательств при синдроме длительного сдавления – показания и противопоказания. 

3. Эндопротезирование тазобедренного сустава при его заболеваниях и повреждениях – показания, типы эндопротезов

4. Задача. Военнослужащий 30 лет. В сознании. Спереди на уровне 2 межреберья по среднеключичной линии рана диаметром 0,5 см. Частота дыхания 36 в 1 мин, выдох затруднен, цианоз, распространенная подкожная эмфизема по всей левой половине груди с переходом на шею. Пульс – 120 уд/мин. Сформулируйте предположительный диагноз. Укажите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде и в приемном отделении стационара.