Остеохондроз шейного отдела позвоночника (ШО) – диагностика, принципы лечения

Остеохондроз – тяжелая форма дегенеративного поражения позвоночника, в основе которого лежит дегенерация диска с последующим вовлечением в процесс тел смежных позвонков, а также изменения в межпозвонковых суставах и связочном аппарате.

При осмотре обращают внимание на положение шеи: определяются уплощение шейного лордоза, голова наклонена в больную сторону. При пальпации отмечают напряжение и болезненность мышц на стороне поражения, болезненность в паравертебральных точках и при нагрузке на остистые отростки позвонков.

Все клинические проявления заболевания шейного отдела можно систематизировать синдромологически:

• Цервикальная дискалгия – первый симптом ШО. Боли в шее постоянного характера, интенсивные, начинаются после сна и усиливаются при попытке повернуть голову. Иногда поворот головы сопровождается хрустом. Объективно – вынужденное положение шейного отдела, резкое ограничение подвижности позвоночника, напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек и перкуссии остистых отростков. 

• Синдром передней лестничной мышцы (контарктура передней лестничной мышцы отражается на сосудисто-нервных образованиях этой области) – боли по типу брахиалгии по внутренней поверхности плеча, предплечья, кисти до IV – Vпальцев. Иногда боль иррадиирует в затылок, особенно при поворотах головы. Возможны похолодание конечностей, цианоз, онемение, отечность.

• Синдром плечелопаточного периартрита – иррадиация болей в плечой сустав, надплечье. Характерно вынужденное положение шеи и верхней конечности; шея наклонена в сторону поражения, плечо приведено к туловищу и слегка согнуто. 

• Синдром эпикондилита – иррадиация болей в области надмыщелков плеча, где определяется выраженная болезненность при пальпации. Часто имеются зоны гипестезии на плече, определяют напряжение мышц шеи, болезненность при пальпации паравертебральных точек в средне- и нижнешейном отделах позвоночника. 

• Синдром позвоночной артерии – проявляется неврологическими нарушениями со стороны головного мозга. Жалобы на головную боль, иррадиирущую от затылка в теменно-височную область, головокружение, тошноту. Могут быть выражены кохлеовестибулярные расстройства.

• Висцеральный синдром – представлен псевдокардиальными болями. В отличии от истинной стенокардии, при «шейной стенокардии» возникают боли в области надплечья и межлопаточной области с последующим перемещением боли в область сердца. Боли связаны с положением руки, головы, кашлем, они более продолжительны (до 2 часов), не снимаются нитроглицерином, но исчезают при вытяжении шеи. 

• Симптом Шпурлинга и Сковилля – возникновение болей с иррадиацией в зону иннервации корешка при нагрузке на голову, наклоненную на плечо. Проба Бертши- вытяжение уменьшает интенсивность корешкового болевого синдрома и церебральных проявлений.  

Инструментальные исследования: 

• Рентгенологическая диагностика – обзорная (фронтальная и сагитальная проекции) и функциональная (сагитальная проекция в положении максимального сгибания и разгибания позвоночника). Получаем информацию о состоянии тел позвонков, дужек, сочленений, межпозвонковых промежутков, степени смещения позвонков относительно друг друга, форме и размерах позвоночного канала.

• КТ и МРТ – оценка состояния позвоночного канала, его стенок, содержимого, степень и характер дисковой компрессии. КТ позволяет определить не только локализацию и размеры межпозвонкового диска, но и степень его дегенерации и выраженность компрессии корешка. МРТ позволяет определить анатомию и патологические изменения спинного мозга и его корешков в позвоночном канале, локализацию грыжевого выпячивания диска. Лечение.

Принципы лечения остеохондроза в период обострения:

• Ортопедическое лечение направленона разгрузку позвоночника, что позволяетуменьшить рефлекторныймышечный спазм и внутридисковоедавление. Это в свою очередь уменьшаетирритацию нервных корешков иреактивный отек. При остеохондрозешейного и верхнегрудного отделовбольной должен лежать на щите с маленькойподушечкой под головой; подшею кладут маленький мешочек с теплымпеском или специально сшитыйвалик с углублением. Показано такжевертикальное или горизонтальное вытяжениес помощью петли Глиссона.

• Для снятия болей выполняют новокаиновые блокады. Наиболее эффективна при шейном остеохондрозе новокаиновая блокада передней лестничноймышцы по Попелянскому (шею наклоняютв больную сторону, а голову — вздоровую; отводят кнутри грудино-ключично-сосцевидную мышцу и вводят понижнему краю передней лестничноймышцы на глубину 0,5 —0,7 см 2 мл2 % раствора новокаина).

• Медикаментозное лечение включаетанальгетики, противовоспалительные(реопирин, ибупрофен, вольтарен, мовалис и др.), прошвоотечные (фуросемид), миорелаксирующие (сирдалуд), седативные (нозепам) препараты.

• Купированию боли способствуетфизиотерапевтическое лечение: УФО в эритемных дозах, электрофорез новокаина,ультразвук, диадинамическиетоки и др.

• Для купирования болевого синдромаприменяют иглорефлексотерапию,криотерапию рефлексогенных зон. Развиваетсяметод электроаналгезии с использованиемимпульсных, синусоидальныхтоков малой величины.

• Для устранения неврологическихпроявлений остеохондроза успешноприменяют мануальную терапию. Техническиеприемы ее в основном заключаютсяв дистракции, сгибании,разгибании, наклоне, а также непосредственномприложении к позвоночникукратковременного давленияв том или ином направлении.

Принципы консервативного лечения остеохондроза вне обострения:

• Ортопедическое лечение направленона восстановление тонуса мышц, удерживающихпозвоночник в правильномположении, и снятие мышечных контрактур.Большое значение для успешноголечения имеют гимнастика, массаж. Для обеспечения стойкого положительного результата лечения больныедолжны постоянно заниматьсяЛФК (по 45 — 60 мин в день). Укреплениюмышц спиныспособствует плавание,особенно стилем брасс. (для шеи лучше плавание с маскойи трубкой – так лучше происходит разгрузка шейного отдела).

• При выраженныхмышечных контрактурах,особенно в шейном и поясничных отделах,проводят вытяжение с помощьюспециальных ортопедических устройствили подводное вытяжение в сочетаниис гидромассажем. После сеансов вытяженияпроводят лечебную иммобилизациюс помощью ортезов. 

• Для снятияболей и релаксации мышц применяютэлектростимуляцию.

• Физиотерапевтическое лечение направленона глубокую гиперемию тканей,нормализацию биохимическихнарушений в пораженных сегментахпозвоночника: назначают диадинамические токи, электрофорез гидрокортизона и лидазы, солей лития и трилона Б.

• Медикаментозное лечение включаетстимулирующую терапию (курс инъекцийвитаминов В6, В12), назначение препаратов,тропных к соединительной и хрящевойткани (инъекции румалона).

• Широко используют таблетированныепрепараты: индометацин, ортофен,ибупрофен, вольтарен, скутамил-Ц,способствующие улучшению обменныхпроцессов в дисках. При вторичныхсосудистых расстройствах применяюттрентал, компламин, ганглиоблокаторы.

• В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение, радоновые,сероводородные, хвойно-солевые ванны.Санаторно-курортное лечение должнозавершать комплекс лечебныхмероприятий, начатых в амбулаторныхусловиях и стационаре. 

• Больные должныбыть четко инструктированы онеобходимости самостоятельныхпостоянныхзанятий ЛФК.

При безуспешности консервативного лечения, длительности заболевания, приводящего к нарушению трудоспособности, и верификации компрессионного синдрома (с помощью МРТ) ставят показания к оперативному лечению.

Принципы оперативного лечения:

• Для шейного отделапозвоночника наиболее эффективны

1. передняя декомпрессия и

«окончатый»спондилодез по методу Г. С. Юмашева:

2. с использованиемаутотрансплантата и металлическойпластины:

Задача .Девушка 23 лет упала, катаясь на горных лыжах. Правая стопа осталась фиксированной, туловище и голень ротировались при падении кнаружи. При осмотре: боль и отек в средней и верхней трети голени; деформация, крепитация. Сформулируйте предположительный диагноз. Определите объем помощи, которую могут оказать очевидцы падения на склоне горы и медицинской помощи прибывшей врачебной бригадой в догоспитальном периоде. Укажите наиболее вероятный вариант лечебной тактики в приемном отделении стационара.

Ответ:На основании анамнеза (падение пациентки с фиксированной стопой, ротации туловища и голени кнаружи) и осмотра (отек средней и верхней трети голени; деформация, крепетация) можно предположить диагноз: Переломы обеих диафизов берцовых костей. Для этой травмы характерен непрямой, «скручивающий» механизмтравмыи типично повреждение костей голени на разных (противоположных) уровнях. Одним из наиболее типичных вариантов повреждений этой, группы является винтообразный перелом большеберцовой кости на границе средней и нижней трети с переломом малоберцовой кости в верхней трети. 

Догоспитальная помощь:

На обычно выраженный болевой синдром, можно принять общие анальгетики (таблетированные), от инъекций в нестерильных условиях лучше отказаться. 

Большеберцовая кость спереди укрыта тонким слоем мягких тканей, неосторожная манипуляция или неадекватная иммобилизация при транспортировке могут привести к перфорации кожи костными отломками (вторично открытый перелом). Вместе с темпри типичных переломах острые костные отломки смещаются во всех плоскостях. Поэтому транспортную иммобилизацию выполняют с помощью нескольких предварительноотмоделированных лестничных шин с трех сторон — латеральной, медиальной и заднейот пальцев стопы до верхней трети бедра. Моделирование шины по сломанной ноге недопустимо. Транспортировка в стационар — в положении лежа.

Лечение. 

После окончательного установления диагноза проводят анестезию области перелома 1 — 2 % раствором новокаина. Транспортную иммобилизацию заменяют лечебной. При необходимости выполняют репозицию или операцию. В лечении переломов обоих диафизов костей голени следует уделять внимание сопоставлению отломков именно большеберцовой кости и созданию условий для их сращения.

При переломах без смещения или с небольшим смещением и без тенденции к вторичному смещению костных отломков лечение проводят в гипсовой повязке от пальцев стопы до средней трети бедра (при переломах средней и нижней трети голени) или до ягодичной складки (при переломах диафиза большеберцовой кости в верхней трети). При необходимости перед наложением повязки выполняют закрытую ручную. Вначале накладывают разрезную гипсовую повязку, которую после спадения отека переводят в глухую. 

Переломы со значительным смещением также можно лечить методом одномоментной репозиции с последующим наложением гипсовой повязки, однако предпочтительнее скелетное вытяжение. Этотметод является основным в лечениирепонируемых переломов, не удерживаемые без дополнительной тракции: После обезболивания области перелома 20 мл 2 % раствора новокаина и анестезии места проведения спицы 0,5 % раствором новокаина накладывают скелетное вытяжение за пяточную кость или, реже, за надлодыжечную область. Ноту укладывают на шину Белера так, чтобы щель коленного сустава соответствовала изгибу шины. Вытяжение желательно проводить не по средней линии, а сместив направление тракции несколько кнутри, чтобы сохранить естественную варуснуюкривизну голени. Вначале применяют вытяжение грузом 7—10 кг. После устранения смещения по длине груз уменьшают до 5 — 7 кг.

Билет № 10.