Напряженный пневмоторакс – классификация, механизм нарушений дыхания, диагностика, оказание экстренной помощи.

Билет № 1.

1. Алгоритм обследования пациента с острой травмой

2. Вывихи ключицы – типичные механизмы, диагностика, принципы лечения.

3. Контрактура Дюпюитрена – этиология, диагностика, лечение.

4. Задача. Мужчина 42 лет, строитель – упал с 3 этажа строящегося дома. Лежит на спине, сознание отсутствует. Пульс 52 в минуту, АД 140/80 мм рт.ст. При осмотре – угловая деформация правой голени с раной в области деформации 0,5х0,5 см и расширение зрачка справа. Сформулируйте предположительный диагноз. Определите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде. Какое дополнительное обследование следует провести в приемном отделении стационара? Укажите возможную лечебную тактику в стационаре.

ОТВЕТ

1. Примерная схема обследования больного:

1. Выяснение жалоб.

2. Сбор анамнеза:

• история настоящего заболевания (anamnesis morbi),

• история жизни (anamnesis vitae).

Настоящее состояние больного:

• общий осмотр и физикальное об следование больного (status praesens),

• осмотр и обследование места повреждения или заболевания (status localis). При этом используются следующие приемы: оценка осанки , походки, "анатомических контуров, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение периферического кровоснабжения и иннервации конечностей, определение деформаций, определение амплитуды движения в суставах, измерение длины и окружности конечностей, определение мышечной силы.

4. Неинвазивные дополнительные методы исследования (рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, ангиография, электро- физиологическое, биомеханическое обследования).

5. Инвазивные дополнительные методы обследования (пункция, биопсия, артроскопия).

6. Лабораторная диагностика.

После обследования пациента должен быть установлен диагноз.

 

Диагностика повреждений у пострадавших с острой травмой отличается тем, что проводится, как правило, в условиях дефицита времени, отсутствия возможности полноценного клинического и инструментального обследования. Не всегда можно рассчитывать на сотрудничество пациента, который может быть неадекватен, агрессивен, заторможен или вообще без сознания. Поэтому сначала необходимо оценить общее состояние пострадавшего, выявить угрожающие жизни нарушения (шок, кровотечение, ост рая дыхательная недостаточность) и параллельно с диагностикой проводить необходимые мероприятия по поддержанию или восстановлению жизненно важных функций организма. Предварительный диагноз ставят на основании легко и быстро определяемых достоверных, а если не обходимо — и косвенных признаков повреждения. Формулировка предварительного диагноза должна быть краткой, отражать суть повреждения и его локализацию . На основании предварительного диагноза пострадавшему оказывают неотложную помощь, а также определяют план дальнейшего обследования (рентгенография, пункция, лабораторные исследования и др.). После его проведения (с подробным сбором анамнеза, детальным осмотром пострадавшего с привлечением дополнительных методов), устанавливают клинический диагноз, который также в процессе дальнейшего обследования и лечения может быть уточнен или дополнен, в некоторых случаях неоднократно. На основании его определяют план лечения пациента и (если это необходимо) дальнейшего детального обследования. Окончательный диагноз может быть выставлен не сразу, а через несколько дней, на основании чего определяют план исчерпывающего (до окончательного результата) лечения и реабилитации (рис. 3.9)

 

2.  

По направлению смещения конца ключицы выделяют надакромиальные и подакромиальные вывихи ключицы. Последние встречаются очень редко. Поэтому в дальнейшем речь пойдет о надакромиальных вывихах, при которых дистальный конец ключицы смещается вверх. Различают вывих и подвывих (неполный вывих) акромиального конца ключицы (соответственно полный или частичный разрыв акромиально-ключичного сочленения). При разрыве только акромиальноключичной связки развивается подвывих, а при разрыве еще и ключично-клювовидной связки — вывих.  

Механизм повреждения может быть прямым, когда нагрузка направлена сверху на акромиальный

отросток. Вывих может наступить в результате действия снаружи на плечевой сустав при приведенном и ротированном кнутри плече. Этот механизм в начале XX в. определяли как «падение на бок при попытке залезть во фрачный карман». Кроме того, к вывиху может привести и нагрузка по оси отведенного плеча. 

Диагностика. Отмечается боль, обычно не сильная, в области акромиально-ключичного сочленения. Там же определяются отек, болезненность при пальпации, выстояние конца ключицы в сравнении со здоровой стороной. О повреждении сочленения свидетельствует и акромиальноключичная проба, кото рую выполняют следующим образом. Плечо отводят на 90° и смещают локоть кпереди за среднюю линию, нагружая сочленение, что при наличии патологии приводит к усилению болей. Характерным для разрыва акромиально-ключичного сочленения является симптом «клавиши»: фиксируют приведенное плечо под локоть и надавливают на сместившийся вверх конец ключицы, который в таких случаях легко погружается. При прекращении давления дистальный конец ключицы вновь смещается вверх («клавиша»). Все эти симптомы при вывихе определяются более отчетливо, чем при подвывихе. Так, при полном вывихе акромиальный конец ключицы на столько смещается вверх, что можно пропальпировать его суставной конец. Этого нельзя сделать при подвывихе. При полном вывихе наступает такое разобщение ключицы и лопатки, что движение последней может происходить без изменения положения ключицы. При подвывихе, когда ключица связана с лопаткой ключично-клюво видной связкой, движение лопатки приводит, как и в норме, к синхронному смещению дистального конца ключицы. При застарелых вывихах ряд симптомов может нивелироваться или, на оборот, будет выражен более отчетливо. Так, выступание акромиального конца ключицы может нарастать, а симптом

«клавиши» не давать полно го его погружения. Радиологическая диагностика. Для окончательной диагностики делают переднезадние рентгенограммы обоих надплечий. Более отчетливая картина может быть получена при функциональной рентгенографии. Функциональные рентге нограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3 — 5 кг. Снимают оба надплечья, желательно — на одной рентгеновской пленке. О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка. При смещении до половины толщины ключицы можно думать о под вывихе, при большем смещении — о вывихе. Для более достоверной оценки вывиха необходимо в сравнительном аспекте оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы (т.е. длину клю чично-клю вовидной связки). Увеличение этого расстояния в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более свидетельствует о разрыве ключично-клювовид ной связки, а значит — о полном вывихе ключицы (полном разрыве сочленения). Догоспитальная помощь сводится к обезболиванию анальгетиками и им мобилизации косыночной повязкой. 

Лечение. Большинство авторов при держиваются той точки зрения, что подвывихи акромиального конца ключицы следует лечить консервативно, а полные вывихи — оперативно. Вправление свежего вывиха ключицы не представляет затруднений. Для этого после анастезии (в область клю- чично-акромиального сустава вводят 10,0 мл 1 % раствора новокаина или лидокаина), верхнюю конечность фиксируют за локоть, слегка смещая при веденное плечо вверх и кзади. Одно временно надавливают на дистальный отдел ключицы вниз. Вывих вправлен. Сложнее удержать ключицу во вправ ленном состоянии. При консервативном лечении с этой целью на 4 —6 нед накладывают шины и повязки, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Одним из примеров такой фиксации может служить гипсовая торакобрахиальная повязка с винтовым пелотом по Ш им- барецкому (рис. 22.4). Общим недостатком таких повязок является опасность образования пролежней в области давления на мягкие ткани, возможность рецидива вывиха из - за ослабления повязки, а также длительная фиксация грудной клетки с ограничением ее экскурсии. Оперативное лечение более комфортно для пациента и надежно в плане профилактики рецидива вывиха. Наиболее простой и малотравматичный метод операции заключается в перкутанной (чрескожной) трансартикулярной фиксации спицами вправленного конца ключицы с наложением повязки типа Дезо на 4 — 6 нед (отпадает необходимость внешнего вертикального давления повязкой для удержания вправленного вывиха). В то же время при полном вывихе акромиального конца ключицы большинство авторов считают обязательным восстановление ключично-клювовидной связки (как правило, выполняют пластику синтетическим материалом или аутотканью). Дополнительно проводят пластику акромиально-ключичного сочленения или трансартикулярную фиксацию ключицы металлическими спицами. После операции накладывают гипсовую по вязку Дезо или отводящую шину на 4 —6 нед. Более жесткой фиксации ключицы, не требующей дополнительной гипсовой иммобилизации в

послеоперационном периоде, достигают при использовании специальной конструкции из м е т а л л а с « п а м я т ь ю форм ы» (никелид титана). Этот фиксатор после имплантации в зону клю- чично-клювовидной связки создает дополнительную вертикальную компрессию, «притягивая» ключицу к клювовидному отростку . Трудоспособность после вывиха акромиального конца ключицы восстанавливается через 7 — 8 нед. Алгоритм диагностики и лечения надакромиального вывиха ключицы приведен на рис. 22.6. Осложнения могут быть связаны с недостаточным сроком иммобилизации или дефектами операционной техники, когда наступает рецидив вывиха. 

 

Вывих стернального конца ключицы или разрыв грудино-ключичного сочленения встречается в несколько раз реже вывихов акромиального конца ключицы. Анатомо-биомеханические особенности. Стабилизация сочленения обеспечивается грудино-ключичной и ребер ноключичной связками (рис. 22.7, а). Подвижность в суставе осуществляется при движениях плеча и плечевого пояса. 

Классификация. По направлению смещения проксимального конца ключицы выделяют передний (пред- грудинный, антестернальный), при котором ключица смещается кпереди и вверх, и задний (загрудинный, ретростернальный ), при котором ключица смещается кзади и вверх, вывихи. Подвывих развивается при разрыве грудино-ключичной и частичном разрыве реберно-ключичной связки, вывих — при полном разрыве обеих связок. 

Механизм травмы непрямой, чаще всего при действии силы, толкающей плечо вперед, или сближающем давлении во фронтальной области на плечевые суставы. 

Диагностика. Характерны следующие симптомы: • боль в области грудино-ключичного сочленения, усиливающаяся при движении плеча и надплечья; • асимметрия области сочленений, деформация на стороне вывиха; • пальпаторная локальная болезненность, выстояние кпереди стернального конца грудины (при переднем вывихе) или его западение (при заднем вывихе). Хотя задние вывихи встречаются значительно реже передних, однако около четверти из них сопровождаются осложнениями, обусловленными дорсальным смещением ключицы: пневмоторакс, сдавление или разрыв тканей, окклюзия подключичной артерии и вены, разрыв верхней полой вены. 

Радиологическая диагностика. Выполняют переднезаднюю рентгенографию грудино-ключичных сочленений при симметричной укладке. В сравнении со здоровой стороной тень стернального конца вывихнутой ключицы смещена вверх и медиально, заходя на суставную поверхность грудины. Более отчетливое представление о положении вывихнутого конца ключицы позволяет составить компьютерная томография. 

Догоспитальная помощь заключается в иммобилизации косыночной повязкой. 

Лечение. Вывихи вправляют в положении больного лежа на спине: передний — под местной анестезией, задний — под наркозом. Между лопаток укладывают валик. Руку отводят на 90° и проводят тракцию по оси. При переднем вывихе надавливают на стернальный конец ключицы в дорсальном направлении, при заднем вывихе смещают стернальный конец ключицы кпереди до вправления. Так же, как и при вывихах акромиального конца ключицы, основную трудность представляет удержание вывиха во вправленном положении. После вправления проводят иммобилизацию на 4 —5 нед торакобрахиальной повязкой или отводящей шиной с выведением плеча кпереди на 90° от фронтальной плоскости при переднем вывихе или смещением его кпереди при заднем вывихе. Более надежной фиксации достигают оперативным лечением с последующей иммобилизацией по вязкой Дезо на 4 — 5 нед.

 

3. Контрактура — ограничение подвижности в суставе при пассивных и активных движениях. В зависимости от того, в каком направлении ограничены движения в суставе, различают сгибательную (ограничено разгибание в суставе), разгибательную (ограничено сгибание), приводящую, отводящую и ротационную контрактуры. Развиваются контрактуры вследствие патологических изменений как самого сустава, так и мягких тканей, функционально связанных с данным суставом (мышц, апоневротических растяжений, сухожилий, кожи, нервов). Длительные нарушения функции при контрактурах суставов приводят к фиброзному перерождению мягких тканей, развитию остеопороза и склерозированию костной ткани в местах повышенной нагрузки.

Контрактура Дюпюитрена (синоним – ладонный фиброматоз) – безболезненное рубцовое перерождение и укорочение ладонных сухожилий, приводящие к сгибательной деформации и утрате функции кисти. Контрактура Дюпюитрена проявляется нарушением способности разгибать пальцы, узловатым уплотнением кожи на ладонях.

 

Задача. ЧМТ. Расширение зрачка на стороне поражения, то есть справа. Благоприятный исход при эпидуральной гематоме возможен при ранней диагностике и своевременном адекватном лечении. В большинстве случаев наличие эпидуральной гематомы — показание к срочному оперативному вмешательству. ПЕРВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ Оказание помощи на догоспитальном этапе заключается в следующем. 

• Придать больному горизонтальное положение. Создать покой голове подручными средствами: подушка, валики, одежда. 

• Проверить проходимость дыхательных путей, а при необходимости освободить их от рвотных масс, устранить западение языка и т.д. 

• Остановить наружное кровотечение, прижав края раны пальцами или давящей повязкой. 

• Приложить холод к голове. 

• Начать ингаляцию кислорода. 

• По показаниям ввести аналептические средства (никетамид, цитизин, лобе лии), сердечные гликозиды (строфантин-К, ландыша гликозид). 

• В экстренном порядке транспортировать больного (обязательно в лежачем положении) в лечебное учреждение.   

Перелом голени с раной в области деформации. 

Билет № 2.

1. Особенности обследования пациентов ортопедического профиля

2. Неосложненные переломы ребер – диагностика, способы обезболивания, профилактика осложнений.

3. Врожденная косолапость – клинико-рентгенологическая диагностика, принципы лечения.

4. Задача. Мужчина 23 лет попал под поезд и получил отрыв нижней конечности на уровне средней трети правого бедра. Заторможен, сознание спутанное. Пульс 120 в минуту, АД 90/50 мм рт.ст. Бедро в средней трети представляет собой «месиво» из разрушенных мышц с массой инородных тел (гравий, мазут). Отмечается скудное венозное кровотечение. Сформулируйте предположительный диагноз. Укажите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде, в процессе транспортировки и в приемном отделении стационара. Смотреть БИЛЕТ 68 ОТВЕТЫ

 

1. Диагностика при ортопедических заболеваниях или последствиях травм отличается тем, что у врача, как правило, есть достаточно времени для беседы с больным, его детального осмотра, выполнения необходимого комплекса дополнительных исследований. Угрожающих жизни расстройств, требующих оказания экстренной медицинской помощи, не отмечается. Поэтому на основании предварительно го диагноза назначают, как правило, лишь комплекс клинического обследования, и только на основании клинического диагноза приступают к лечению (рис. 3.10). Формулирование диагноза имеет важное значение. Предварительный диагноз должен ориентировать в тяжести и локализации повреждения, наличии ранних осложнений. Он может требовать уточнений, даже содержать вопросы. Окончательный диагноз. При его формулировании необходимо четко разделить основное заболевание, его осложнения и сопутствующую патологию. Те же принципы должны соблюдаться и при формулировании ортопедического диагноза, однако в этих случаях особенно следует помнить о тесной взаимосвязи общесоматической и ортопедической патологий и в окончательном диагнозе не путать причину и следствие. Например, если пациенту с ревматоидным полиартритом проводится лечение по поводу деформирующего артроза коленного сустава или перелома надколенника, то в первом случае ревматоидный полиартрит должен быть представлен в качестве основного заболевания, а во втором — в качестве сопутствующего.

2. ЭТИОЛОГИЯ, МЕХАНИЗМ ТРАВМЫ  

Переломы рёбер могут возникать как при прямом механизме травмы, так и при непрямом. Примером последнего может служить сжатие грудной клетки в переднезаднем направлении, приводящее к перелому рёбер в боковых отделах (рис. 6-1). Значительных смещений отломков, как правило, не происходит, поскольку рёбра хорошо соединены друг с другом мягкотканным футляром. ДИАГНОСТИКА 

Анамнез 

Предшествующая травма грудной клетки. 

Осмотр и физикальное обследование 

Возможно отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне повреждения. Иногда в области перелома обнаруживают болезненную припухлость. При попытке сделать глубокий вдох возникает боль (в некоторых случаях боли предшествует щелчок), вследствие чего экскурсия грудной клетки обрывается — положительный симптом «прерванного вдоха» . Этот признак не выявляют при ушибах грудной клетки. Другим важным клиническим признаком служит симптом осевой нагрузки. Его проверяют с помощью поочерёдного сдавливания грудной клетки в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Грудная клетка — костное кольцо, сжатие одних его отделов усиливает нагрузку на другие, поэтому при повреждении кольца боль возникает не в месте сдавления, а в зоне дефекта кости (симптом расценивают как положительный). При пальпации выявляют резкую локальную болезненность, возможна крепитация. Деформация в виде ступеньки в точке максимальной болезненности также указывает на перелом ребра. Для исключения возможных осложнений выполняют пальпацию не только грудной клетки, но и брюшной полости, аускультацию, определяют ЧСС и АД. 

Лабораторные и инструментальные исследования 

Хорошее подспорье в диагностике — рентгенография. К сожалению, в силу ряда причин (тень плотных внутренних органов, тангенциальные наслоения, несовпадение линии излома и хода луча) не всегда можно распознать перелом ребра в стандартных укладках. Дополнительные же исследования сопряжены с техническими сложностями, материальными затратами и не оправдывают себя. Поэтому о> ведущую роль в диагностике переломов рёбер играет клиническая картина. Если диагноз не вызывает сомнения, в некоторых случаях можно обойтись без рентге нологического исследования. Для исключения осложнений назначают общий анализ крови и мочи. 

ЛЕЧЕНИЕ 

Показания к госпитализации 

Переломы рёбер лечат консервативно. В условиях поликлиники или дома (под контролем семейного врача) можно проводить лечение больных, имеющих перелом одного, максимум двух рёбер, без осложнений и при удовлетворительном состоянии больного. В остальных случаях пострадавшего госпитализируют. 

Первая медицинская помощь 

Оказание первой медицинской помощи начинают с введения обезболивающих средств: 1 мл 2% раствора промедола. На время транспортировки больного туго бинтуют грудную клетку. Как лечебную иммобилизацию этот способ использовать не следует (особенно у пожилых людей) изза угрозы развития пневмонии. 

Медикаментозное лечение 

Показана спиртово-прокаиновая блокада. В место перелома вводят 10 мл 1-2% раствора прокаина, после чего, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% спирта. При правильно выполненной блокаде боль почти исчезает, становится возможным глубокое дыхание, а также кашель. Назначают метамизол натрия в таблетках, отхаркивающую микстуру, горчичники на грудную клетку, дыхательную гимнастику, УВЧ с 3-го дня после травмы. Если боль сохраняется, блокаду можно повторить через 2-3 дня. В последующем применяют электрофорез прокаина и кальция хлорида на область перелома, лечебную гимнастику.

 

3. Косолапость проявляется нарушением формы и функции стопы и характеризуется ее сгибанием (эквинусом), опущением наружного края (варусом) и приведением переднего отдела (аддукцией). Частым компонентом косолапости является скручивание костей голени (торсия). Косолапость всегда сопровождается большим или меньшим ограничением подвижности в голеностопном су ставе. Клинические формы врожденной косолапости зависят от степени перечисленных изменений и их сочетания. Резко выраженная деформация характеризуется поворотом стопы внутрь. Наружный край ее при этом обращен книзу и кзади, а внутренний (вогнутый) — кверху. Тыл стопы развернут вперед и вниз, подошвенная поверхность стопы обращена назад и вверх, причем иногда пятка своей внутренней поверхностью соприкасается с внутренней поверхностью голени. При выраженной косолапости часто наблюдают поперечный перегиб стопы с образованием складки и варусной деформации пальцев. При односторонней косолапости, как правило, отмечают укорочение стопы по сравнению со здоровой и атрофию мышц голени, а иногда и укорочение конечности на 1 — 2 см. При выраженной косолапости наружная лодыжка увеличена в размерах, а внутренняя атрофична, и ее не всегда удается пальпировать. 

Радиологическая диагностика.

 Важнейшую роль в диагностике врожден ной косолапости и определении эф фективности ее лечения играет оценка состояния костно-суставного аппа рата голени и стопы. Наиболее информативным в этом отношении является рентгенологический метод исследования.

Применяют методику рентгенографии стоп, находящихся в крайних функциональных положениях. Очень информативны при рентгенологическом обследовании детей с врожденной косолапостью угловые по казатели, из которых наибольшее практическое значение имеют следующие (рис.

45.14): 

1. Таранно-пяточный угол (ТПУ) определяют на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Снижение величины этого угла свидетельствует о наличии врожденной косолапости, ее недостаточной коррекции или рецидиве; 

2. Таранно-первоплюсневый (ТППУ) и пяточно-первоплюсневый (ПППУ) углы определяют на рентгенограммах в прямой проекции. Измеряю т эти углы относительно осей соответственно таранной и пяточной костей. Если ось I плюсневой кости отклоняется медиальнее осей вышеуказанных костей, то величину угла оценивают со знаком «минус», если латеральнее — со знаком «плюс». Уменьшение вели чины этих углов относительно нормальных и допустимых указывает на наличие приведения переднего отдела стопы и является косвенным при знаком внутреннего подвывиха стопы в поперечном суставе предплюсны (Ш опара); 

3. Таранно-большеберцовый (ТБУ) и пяточно-большеберцовы й (ПБУ) углы определяют по рентгенограммам в боковой проекции при максимальном тыльном сгибании стопы. Их увеличение определяет степень выраженности или же полноту коррекции эквинуса стопы. Разница между соответствующими ТБУ и П БУ в позиции максимального подошвенного и тыльного сгибания стопы определяет степень выраженности контрактур в голеностопном и подтаранном суставах и позволяет объективно оценить сги-бательно-разгибательную функцию стопы. Информативность рентгенологического исследования стопы значительно повышается при сравнении показателей в динамике наблюдения и лечения. Изменения рентгенологических показателей могут указывать на стабильность или нестабильность коррекции деформации, прогрессирование или уменьшение суставных контрактур. 

 

Лечение. 

При отсутствии своевременного лечения деформация стоп прогрессирует, и походка ребенка становится неправильной. Вместе с тем лечение врожденной косолапости — одна из самых трудных задач детской ортопедии. Лечение должно быть начато как можно раньше, однако распространенный метод осторожных редрессаций с мягким бинтованием не устраняет полностью приведение и супинацию стопы и, конечно, не излечивает косолапость средней и тяжелой степени. Наиболее целесообразна фиксация гипсовыми повязками, однако использование этапных гипсовых повязок в течение длительного срока исключает возможность проведения лечебной гимнастики, массажа, физиотерапии. Методика раннего функционального лечения врожденной косолапости заключается в направленном воздействии на определенные группы мышц в гипсовой повязке и в применении этапных фиксирующих стопы туторов из поливика, что позволяет применять физиотерапию , ванны, массаж, лечебную физкультуру. Циркулярную гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе и коррекции стопы, достигнутой без насилия. К наружно тыльной поверхности стопы прикладывают клиновидную прокладку, которую после высыхания гипса удаляют. В домашних условиях, вызывая активные движения стопы в сторону коррекции, для ее удержания подкладывают под внутреннюю поверхность стопы постепенно увеличивающиеся прокладки. Всю коррекцию выполняют без насилия. В гипсовой повязке, наложенной на конечность при согнутом коленном суставе, больные не ходят. Детям старшего возраста после полной коррекции деформации в некоторых случаях можно наложить гипсовую повязку на прямую конечность и после полного ее высыхания (через 2 —3 дня) разрешить нагрузку. Ранняя нагрузка на стопы, фиксированные в правильном положении, является частью функционального лечения и способствует развитию правильной опорной функции конечности. Методика эффективна при лечении косолапос ти у детей более старшего возраста (2 — 3 лет), а также рецидивов после консервативного лечения и паралитической косолапости разной этиологии. Даже полное устранение всех элементов врожденной косолапости, систематическое проведение профилактических мероприятий (лечебная физкультура и фиксирующие повязки, накладываемые на ночь) не всегда предохраняют ребенка от рецидива деформации. Врожденная косолапость является наиболее часто рецидивирующей аномалией развития опорно-двигательного аппарата. Последующее лечение косолапости должно быть направлено на тренировку мышц для закрепления результатов достигнутой коррекции, а также на профилактику рецидива деформации. Выбор способа и объема оперативного вмешательства у детей, которые получали лечение с периода новорожденное™ , определяется степенью остаточной деформации стопы. Основной целью операции в этих случаях является рассечение ригидных тканей стопы, которые не удалось растянуть при этапном гипсовании. Наиболее трудно поддаются коррекции эквинус (сгибание) стопы и варусное положение пяточного ее от дела. В этих случаях объем оперативного вмешательства ограничивают под кожным удлинением ахиллова сухожилия. В тех случаях, когда подкожного удлинения ахиллова сухожилия недостаточно, операцию дополняют зад немедиальным релизом стопы — рассечением связок, сухожилий и капсулы

(тендолигаментокапсулотомия), позволяющим устранить сопротивление тканей и без особых усилий выполнить редрессацию стопы (рис. 45.16). При тяжелой форме деформации у детей старших возрастных групп коррекция патологии возможна с выполнением еще большего объема оперативного вмешательства. Тендолигаментокап- сулотомию дополняют транспозицией сухожилия передней большеберцовой мышцы на тыл стопы в проекции основания III плюсневой кости. Устранение деформации стопы — лишь часть комплексного лечения врожденной косолапости. В послеоперационном периоде восстановление мышечного баланса является основой проведения курса восстанови тельного лечения. Основное средство реабилитации — лечебная физкультура, в меньшей степени — применение ортопедической обуви, которую рекомендуют при односторонней косолапости, если появляется укорочение больной конечности. Операции на мягких тканях являются основными при выборе тактики оперативной коррекции врожденной косолапости у детей. Компенсаторные возможности детского организма ве лики, и поэтому применение костно пластических операций на скелете сто пы необходимо отложить на более поздний, подростковый, период.

Билет № 3.

1. Виды костной мозоли. Стадии костной регенерации. Ориентировочные сроки, в которые происходит сращение кости.

2. Патогенез синдрома длительного сдавления – стадии, клинические признаки.

3. Врождённый вывих бедра – этиология, патогенез, отдаленные ортопедические последствия, их профилактика.

4. Задача. Мужчина 44 лет переходил дорогу и сбит автомобилем. Без сознания. Деформация в области средней трети правого бедра. Пульс 110 в 1 мин, АД 90/60 мм рт.ст. Сформулируйте предположительный диагноз. Определите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде и в приемном отделении стационара.

ОТВЕТЫ

1. Виды костной мозоли. 

При сращении кости может формироваться костная мозоль одного из четырех видов.

Интермедиарная костная мозоль возникает между непосредственно контактирующими (зазор не более 0,1 мм) костными отломками при условии максимальной обездвиженности костных фрагментов. Пространство между отломками прорастает сосудистой сетью, которая затем заполняется клетками из гаверсовых систем. Такое заживление кости называют истинным, или первичным. Если не исключена подвижность между отломками, сохраняется диастаз, прорастание между ними сосудов становится затрудненным или вообще невозможным. В таких случаях можно рассчитывать на вторичное заживление кости через формирование костной мозоли других видов — периостальной, эндостальной, параоссальной (рис. 4.1). Периостальная (наружная) костная мозоль возникает за счет клеток камбиального слоя надкостницы, имеющей хорошее кровоснабжение и прекрасные регенераторные возможности. Расположена такая мозоль на стороне периоста, т. е. с наружной поверхности кости. 

Эндостальная (внутренняя) костная мозоль образуется из клеток эндоста и костного мозга.

Расположена она на стороне эндоста, т. е. со стороны костно-мозгового канала. 

Параоссальная костная мозоль возникает за счет мягких тканей, прилежащих к месту перелома, и выражена тем сильнее, чем больше были травмированы эти ткани при возникновении перелома или в процессе лечения. Параоссальная мозоль имеет вид перемычки, или «моста», перекинутого между костными отломками. В некоторых случаях она достигает значительных размеров, однако не может сама по себе гарантировать прочность сращения. Если непосредственно в зоне перелома сращение (за счет других видов костной мозоли) отсутствует, то возможны переломы параоссальной мозоли даже при сравнительно небольших нагрузках.

 

Клинические стадии костной регенерации. 

Первая стадия (первичного спаяния, «склеивания») костных фрагментов. Продолжительность этой стадии 3 — 10 сут соответствует морфологической фазе формирования и дифференциации мезенхимальной ткани. Отмечаются рассасывание гематомы, снижение отека и проявлений травматического воспаления. Костные фрагменты подвижны, легко смещаются, но боль в месте перелома стихает. Это позволяет на данной стадии выполнять репозицию костных фрагментов, если она ранее не была исполнена или наступило вторичное смещение. 

Вторая стадия (мягкой костной мозоли) продолжается 10 — 50 сут. В ходе ее отломки становятся все менее подвижными. Периостальная костная мозоль определяется пальпаторно, а при некоторых локализациях и визуально. Однако костная мозоль еще податлива на изгиб — симптом упругой деформации. Боли при этом пациент практически не ощущает. Нагрузка по оси поврежденной кости при диафизарных переломах сопровождается более отчетливой подвижностью костных отломков. Идеальная закрытая репозиция костных фрагментов на этой стадии практически невозможна, но возможно частичное устранение угловой деформации и смещения костных фрагментов по длине и ширине. 

Третья стадия (костного сращения), длящаяся от 30 до 90 сут и более, соответствует морфологической фазе обызвестления остеоидной мозоли. Клинически отмечаются все признаки сращения перелома: отсутствует упругая деформация кости и подвижность отломков при осевой нагрузке; костная мозоль различима клинически и рентгенологически; отсутствует болевой синдром. Но процесс консолидации перелома с восстановлением физиологической целостности кости еще не завершен. Сохраняются нарушения венозного оттока, трофические изменения мягких тканей. Наружную иммобилизацию конечности прекращают и рекомендуют дозированную нагрузку на конечность, постепенно увеличивая экспозицию и силу нагрузки. Ограничение нагрузки продиктовано фактом незавершенной консолидации перелома на этой стадии. 

Завершается консолидация перелома кости в четвертой стадии морфологическими функциональным восстановлением поврежденной кости. Продолжительность данной стадии — до года и более. Следует помнить, что до завершения консолидации под воздействием чрезмерных нагрузок на поврежденную конечность возможно замедление репаративной регенерации или ее прерывание с образованием ложного су става. Кроме того, при повторной, даже незначительной, травме не исключена вероятность повторного перелома — рефрактуры.

 

2. Синдром длительного раздавливания — специфический вариант травмы, связанный с массивным длительным раздавливанием мягких тканей или сдавлением магистральных сосудистых стволов конечностей, отличающийся тяжёлым клиническим течением и высокой летальностью.

Основные факторы патогенеза СДР — травматическая токсемия, плазмопотеря и болевое раздражение. Первый фактор возникает вследствие попадания в русло крови продуктов распада повреждённых клеток, из-за чего происходит внутри- сосудистое свёртывание крови. Плазмопотеря — результат значительного отёка конечностей. Болевой фактор нарушает координацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе. Длительное сдавление ведёт к ишемии и венозному застою всей конечности или её сегмента. Травмируются нервные стволы. Происходит механическое раз рушение тканей с образованием большого количества токсичных продуктов метаболизма клеток, прежде всего миоглобина.

Метаболический ацидоз в сочетании с миоглобином приводит к внутрисосудистому свёртыванию крови, при этом блокируется фильтрационная способность почек. Конечной стадией этого процесса становится острая почечная недостаточность, по-разному выраженная в различные периоды болезни. Усугубляет токсемию гиперкалиемия (до 7-12 ммоль/л), а также поступающие из повреждённых мышц гистамин, продукты распада белков, креатинин, фосфор, адениловая кислота и др. В результате плазмопотери развивается сгущение крови, появляются массивные отёки повреждённых тканей. Плазмопотеря может достигать 30% объёма циркулирующей крови КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА 

Течение синдрома длительного раздавливания можно разделить на три периода. 

I период (начальный или ранний), первые 2 сут после освобождения от сдавления. Это время характеризуют как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. В клинической картине преобладают проявления травматического шока: в