Открытый пневмоторакс.

Открытый пневмоторакс развивается при поникающих ранениях грудной клетки, когда при значительных размерах раны устанавливается свободное сообщение между плевральной полостью и окружающей средой.

Пневмоторакс – выхождение в плевральную полость воздуха при повреждении легочной ткани вызывает поджатие, коллабирование легкого. С повышением давления в плевральной полости воздух частично выходит в подкожную клетчатку (подкожнаяэмфизема) через поврежденный отломками ребра дефект париетальной плевры, а при повреждении средостения подкожная эмфизема первично образуется не над местом повреждения ребер, а в области шеи. Распространение подкожной эмфиземы на большую площадь, тахикардия часто свидетельствуют о развитии внутреннего клапанного пневмоторакса – наиболее тяжелого вида пневмоторакса при закрытой травме груди. Каждый раз при вдохе воздух подсасывается в плевральную полость из поврежденной ткани легкого, а на выдохе клапан закрывается, за счет повышения давления еще больше коллабируется легкое, смещается средостение с перегибом сосудов – напряженныйпневмоторакс. Развиваются легочная и сердечно-сосудистая недостаточность, создается реальная угроза плевропульмонального шока.  

Лечение: При пневмотораксе для аспирации воздуха проводят пункцию плевральнойполости во II межреберье по среднеключичной линии с оставлением аспирационного дренажа. Эвакуация воздуха – не форсировано. Расправление легкого контролируют рентгенологически. Если после полного расправления выделение воздуха по дренажу прекращается и не возобнавляется 3-4 суток – дренаж удаляют. Если через 7-10 суток постоянной аспирации выделение воздуха в плевральную полость продолжается показано – оперативное вмешательство (торакотомия или торакоскопия с ревизией и ушиванием ранения легкого).

Гемоторакс.

Скопление крови в плевральной полости – также является первичным осложнением травмы груди. Источником кровотечений как правило, бывают межреберная или внутриреберная артерия, сосуды поврежденной ткани легкого. При продолжающемся кровотечении кровь вначале свертывается, а затем в результате дефибринации и фибринолиза, а также смешиваясь с серозным экссудатом, выделяемым плеврой, вновь становиться жидкой. 

По количеству излившейся крови различают: малый (до 500мл), средний (от 500 до 1000мл) и большой (свыше 1000мл). Малый – клинически может быть не диагностирован и саморазрешиться через 10-12 суток, если не произойдет инфицирование. Диагностике помогает – рентген грудной клетки, в положении больного лежа (на стороне предполагаемого гемоторакса). 

При среднем и большом гемотораксе состояние больного обусловлено острой кровопотерей. Отмечают бледность, цианоз, больные чувствуют себя лучше в полусидячем положении. Пульс учащен, АД снижено. Над легкими определяется притупление перкуторного звука, аускультативно над областью притупления отмечают ослабление или отсутствие дыхания. 

Лечение: При гемотораксе пункцию и дренирование проводят в VII межреберье по задней аксилярной линии. Форсированно эвакуировать большие объемы крови нельзя, так как при этом может возобновиться кровотечение из поврежденных сосудов. Возобновление кровотечения после расправления легкого с выделением более 250 мл крови за 1 час наблюдения является показанием к оперативному вмешательству – торакотомии или торакоскопии с целью экстренной остановки кровотечения. Важно установить продолжается ли кровотечение в плевральную полость (нарастающий гемоторакс) или оно остановилось (стабилизировавшийся гемоторакс). Если при пункции плевральной полости полученная кровь сворачивается в пробирке (положительная проба РувилуаГрегуара), то кровотечение продолжается, если сгустки не образуются – прекратилось. Помутнение раствора при разведении пунктата дистиллированной водой в 4-5 раз говорит о нагноившемся гемотораксе (проба Петрова).

Гемопневмоторакс.

Одновременное скопление воздуха и крови в плевральной полости. Притупление перкуторного звука будет отмечаться по горизонтальному уровню в нижних этажах плевральной полости, в верхних ее этажах – опеределяться тимпанит. При

гемопневмотораксе вероятность развития гнойно-воспалительных осложнений возрастает в 10 раз. 

3. Посттравматическая нестабильность плечевого сустава – причины, диагностика, принципы лечения.

Привычным вывихом плеча называют повторяющийся вывих в одном и том же суставе. Если вывих повторяется хотя бы дважды, его считают привычным.

Правильнее говорить о посттравматической нестабильности плечевого сустава. Причиной привычного вывиха является отсутствие после полученной травмы полного анатомического восстановления поврежденного капсульно-связочного аппарата, а также функционального восстановления окружающих мышц. К рецидиву вывиха приводят несоответствие размера суставной поверхности головки плечевой кости и суставной впадины лопатки, истончение капсулы в области передненижней стенки (участок, не укрепленный мышцами и связками), дефекты капсулы сустава, разрыва мышц, повреждение Банкарта (отрыв хрящевой губы лопатки), повреждение ротаторной манжеты плеча, перелом суставной впадины лопатки и большого бугорка плеча при первичном вывихе.

Из анамнеза обычно удается выявить, что после первого вывиха плеча в период от 3-6 мес до 1-2 лет наступил рецидив вывиха. Причина вывиха по мере учащения становится все менее значительной, т.е. очередные рецидивы вывиха возникают все легче, а промежутки между рецидивами сокращаются.

При клиническом обследовании выявляются гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья. Степень выраженности гипотрофии мышц бывает разной: от сглаженности контуров области плечевого сустава до значительно выраженной гипотрофии мышц. Кроме того, при привычном вывихе плеча наблюдаются симптомы:

• Вайнштейна  (ограничение активной наружной ротации плеча, отведенного до прямого угла),

• Бабича (больной сопротивляется попыткам проверить пассивные движения в суставе, так как не расслабить мышцы, опасаясь повторного вывиха),

• Хитрова  (при оттягивании плеча книзу в положении приведения между головкой плечевой кости и акромиальным отростком лопатки возникает диастаз из-за несостоятельности капсулы сустава).

Вправление привычного вывиха плеча происходит обычно легко, и некоторые больные обучаются делать это сами.

Рентгеновское исследование в двух стандартных проекциях позволяет выявить сопутствующие костные повреждения и вторичные изменения –

посттравматический артроз и остеопороз головки плеча. На современном уровне обязательны такие методы обследования, кА УЗИ, МРТ, позволяющие вместо собирательного диагноза «привычный вывих» выявить конкретные причины посттравматической нестабильности плечевого сустава и уточнить характер предстоящего оперативного вмешательства.

Лечение. Только хирургическое восстановление поврежденных струкур может привести к выздоровлению.

«Классические» методики оперативного вмешательства при привычном вывихе плеча ( операции Бойчева, Вайнштейна, Свердлова и др.) сводятся в основном к укреплению капсулы плечевого сустава и все приводят к определенному проценту рецидивов вывиха, так как не направлены на восстановление нормальных анатомических взаимоотношений в суставе. Наибольшее распространение получила операция «Бойчев –II», заключающаяся в отсечении клювовидного отростка с прикрепленными к нему мышцами, проведении его в сформированном канале под подлопаточную мышцу и фиксации обратно к месту отсечения. Дальнейшее лечение проводят в гипсовой повязке Дезо (4-6 нед) с последующей разработкой движений в плечевом суставе и укреплением мышц.

Артроскопические операции при посттравматической нестабильности плечевого сустава позволяют, во—первых, в ходе ревизии сустава уточнить объем и характер повреждений, а, во-вторых, провести восстановление анатомических внутрисуставных взаимоотношений с минимальной интраоперационной травматизацией.

Малая травматичность и эффективность артроскопических операций при посттравматической нестабильности плечевого сустава приводит к тому. Что показания к выполнению этих операций постоянно расширяются.

Задача. Мужчина 46 лет, перенося тяжелый груз по лестнице, подвернул правую голень кнаружи, почувствовал резкую боль, хруст. После этого мог встать, однако нагрузка на ногу была резко болезненна. Коленный сустав припухший, локальная болезненность в области наружной поверхности сустава. В области верхнего заворота коленного сустава определяется выпот. Сформулируйте предположительный диагноз. Определите объем медицинской помощи в догоспитальном периоде, а также характер обследования и лечения и в приемном отделении стационара.

Ответ: Можно заподозрить повреждение коллатеральных связок, по характерному механизму травмы (сгибание, приведение и внутренняя ротация голени), резкой болезненности, «хрусту» в момент травмы, невозможности последующей опоры на поврежденную конечность, а так же по локальной болезненности. Достаточно объективно подтвердить или опровергнуть диагноз повреждения коленного связок коленного сустава в остром периоде можно с помощью МРТ или артроскопии, УЗИ, Рентген. Догоспитальная помощь – наложение транспортных шин. Не следует определять нестабильность в коленном суставе до проведения рентгена (при наличии переломов проведение таких тестов вообще противопоказано). Лечение – при повреждении коллатеральных связок в остром периоде по показаниям выполняется пункция коленного сустава с наложением гипсового тургора на 6 недель в положении максимального отклонения голени в сторону поврежденной связки (уменьшая ее натяжение). Оперативное лечение – должно проводиться в первые 3 суток после травмы, тогда возможно наложение перкутанного погружного шва. В более поздние сроки, применяют «открытые» оперативные методики. После операции обязательно наложение внешнего фиксатора (гипсового тургора или шарнирного артеза) на 6 недель. 

Билет № 12.