Безусловными показаниями к выполнению оперативного вмешательства при переломах являются:

• невозможность достигнуть удовлетворительной репозиции закрытым способом (из-за локализации повреждения или интерпозиции мягкими тканями или костными отломками) или сложность удержания достигнутой репозиции до сращения перелома;

• анатомические особенности поврежденной зоны, когда сращение перелома без операции невозможно;

• опасность повреждения смещенными костными отломками сосудисто- нервного пучка, перфорации кожи;

• открытые переломы (необходимость хирургической обработки костной раны и создания максимальной иммобилизации отломков для профилактики инфекционных осложнений); • переломы, осложненные повреждениями сосудов и нервов (перед реконструкцией сосуда или нерва необходимо выполнить надежную фиксацию перелома, чтобы избежать их повторного повреждения).

Показания к оперативному вмешательству расширяются при:

• внутрисуставных переломах (необходимость точной репозиции и ранних движений);

• необходимости ранней мобилизации пожилых и ослабленных пациентов (профилактика гипостатических осложнений — пролежней, пневмоний, мышечных атрофий, обострения хронической соматической патологии) и облегчения ухода;

• замедленной консолидации перелома при консервативном лечении.

2.Методы обследования пострадавших с травмой головы. Клинические признаки сдавления головного мозга. 

При осмотре больного в приемном отделении либо на месте происшествия в первую очередь необходимо оценить тяжесть состояния пострадавшего и его нуждаемость в проведении мероприятий реанимации и интенсивной терапии при нарушении жизненно важных функций. Желательно установить факт травмы головы на основании анамнеза, наличия повреждений мягких тканей.

Обязательному обследованию на наличие ЧМТ подлежат все пострадавшие с множественными повреждениями, полученными при кататрав- ме, дорожно-транспортных авариях, а также лица в состоянии тяжелого алкогольного опьянения.

При неврологическом обследовании прежде всего выявляют наличие или отсутствие клинических признаков дислокации головного мозга вследствие внутричерепной гематомы. Обнаружение их требует ускорения диагностического процесса и решения вопроса об экстренной операции. Всем больным с подозрением на ЧМТ проводят рентгенографию костей черепа в двух проекциях (даже если нет видимых повреждений головы) для определения возможных переломов. Выявить на краниограммах перелом основания черепа трудно, однако о таком повреждении можно думать при продолжении линии перелома на основание, а также по клиническим проявлениям: кровотечению и ликворее из носа или наружного слухового прохода, гематоме в области сосцевидного отростка, симметричным параорбитальным гематомам (симптом ≪очков^≫). Больным с подозрением на травматическое субарахноидальное кровоизлияние и для дифференциального диагноза с алкогольным или наркотическим отравлением выполняют люмбальную пункцию. Люмбальная пункция может быть проведена только после исключения компрессии головного мозга. В противном случае есть риск дислокации мозга с развитием височно-тенториального и затылочного вклинения.

Нередко при ЧМТ имеет место явное несоответствие между степенью повреждения головного мозга и неврологической картиной, которая может быть весьма скудной (светлый промежуток). В таких случаях, если позволяет состояние больного, следует организовать динамическое наблюдение. Этот же принцип можно использовать у больных с выраженным алкогольным опьянением, когда невозможно однозначно оценить неврологическую симптоматику и причины нарушения сознания. Всем больным проводят эхоэнцефалоскопию для ранней диагностики острых внутричерепных гематом, при которых смещение срединных структур проявляется уже в первые часы после травмы и имеет тенденцию к нарастанию, достигая 4 —15 мм. Особое значение эх о энцеф ал о скопи я приобретает при недоступности других, более точных методов диагностики. Наиболее информативными методами диагностики черепно-мозговой травмы являются КТ и МРТ, позволяющие с большой точностью судить не только о локализации и объеме поражения, но и о его структуре. Это помогает диагностировать поражения головного мозга даже в случаях со стертой клинической картиной и правильно определить лечебную тактику.

В случаях, когда инструментальные методы диагностики недоступны, а по клинической картине складывается впечатление о наличии острого сдавления головного мозга, накладывают диагностические фрезевые отверстия в типичных местах с целью исключения внутричерепной гематомы, при обнаружении которой операцию расширяют до краниотомии и удаления гематомы.

Сдавление головы — особый вид травмы, встречающийся у пострадавших вследствие экстремальных ситуаций, катастроф — землетрясений, обвалов домой, завалов в шахтах, массовых дорожно-транспортных происшествий и т.п.: на голову последовательно воздействует динамическая (кратковременная) и статическая (длительная) механическая нагрузка. При этом возникают разной степени выраженности повреждения черепа и головного мозга в сочетании с глубокой ишемией мягких тканей головы, приводящей к локальным отекам, некрозам, интоксикации.

При сдавлении головы встречаются все варианты ЧМТ. Характерна деформация черепа с наличием вдавленных, многооскольчатых и других видов переломов. Лечение определяется характером ЧМТ, патологией мягких тканей и эндогенной интоксикацией, вызванной ишемической травмой.