Фильтрация дренажной крови

Помимо системы Cell Saver, в послеоперационном периоде применяются фильтрационные устройства, позволяющие очищать дренажную кровь при гравитационном дренировании. 

Объем потерь крови по дренажу в раннем послеоперационном периоде бывает столь значительным, что нередко превышает величину интраоперационной кровопотери. Это обстоятельство вынуждает использовать приемы сохранения дренажной крови с целью её обратного вливания.

Прямые измерения показали, что величины дренажных потерь в первые сутки после операции эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей колеблются в широких пределах. Так, при тотальном эндопротезировании ТБС их объем варьировал от 50 – 2600 мл при среднем объеме в 578 ± 300 мл. Ревизионные вмешательства с заменой эндопротеза ТБС сопровождались потерей по дренажам от 50 до 1300 мл (в среднем 449 ± 249 мл). Эндопротезирование коленного сустава, характерной особенностью которого являлось выполнение основной части операции под жгутом, характеризовалось большей, чем интраоперационная, потерей по дренажам: от 90 до 1350 мл (в среднем 610 ± 251 мл).

На 594 операции менее 100 мл потеряли по дренажам 3,70% пациентов, больше 500 мл – 48,98 %; из них свыше 1000 мл 5,22% и более 1500 мл – лишь 0,67%. Так как приведенные величины отражают дренажную потерю за 18 – 20 часов, а в первые 6 часов выделяется до 80% всей дренажной крови, то реальным становится получить до 400 мл пригодной для переливания аутогенной крови.

Реинфузию дренажной крови рассматривают как разновидность аутогемотрансфузии и выделяют два способа её проведения – традиционную (фильтрационную) и аппаратную, включающую фракционирование аутокрови, отмывание клеточного компонента, его концентрирование и возврат больному (Колесников И.С., 1979; Горобец Е.С., 1999; Домрачев С.А., 2004).

Фильтрационные устройства, позволяющие очищать кровь, полученную при гравитационном и аспирационном дренировании после операций, широко применяют в травматологии и ортопедии (Жибурт Е.Б., 2001; Сергеев С.В., 2003; Капырина М.В., 2005; Faris P.M., 1991; Clements D.H., 1992; Kristensen P.W., 1992; Ayers D.C., 1995; Dalén T., 1996; Jones H.W., 2004; Martin A., 2004). Дальнейшему их распространению препятствует опасение осложнений, связанных с наличием свободного гемоглобина в дренажной крови, возможностью бактериального её загрязнения и высокая стоимость.

У 605 больных сбор дренажной крови производили при помощи устройства “HandyVaCTM ATS”[2], которое состоит из раздельных дренажной (допускающей режимы пассивного и активного дренирования) и инфузионной составляющей. Аспирация осуществлялась сильфоном – «гармошкой» емкостью 125 мл с невозвратным клапаном при разрежении в 65-75 мм рт ст. Вместимость пластикового контейнера для сбора крови, так же снабженного невозвратным клапаном и 200 μм фильтром, составляла 700 мл. Имелась возможность подключения дополнительной стерильной апирогенной емкости и по истечении 6 часов - отдельного мешка для сбора дренажной крови, уже не предназначенной для трансфузии. Инфузию осуществляли системой с каскадным фильтром “Microtrans 10” (150 – 50 – 10 μм).

Противопоказаниями к применению HandyVaC считали: использование местно в ходе операции веществ, не предназначенных для внутривенного введения; злокачественные новообразования и инфицирование операционного поля.

Дренаж устанавливался хирургом в конце вмешательства перед закрытием раны. Сбор отделяемого дренажа продолжали в палате интенсивной терапии в течение первых 6-ти часов после операции. Если количество поступающей по дренажу крови превышало емкость контейнера, то с соблюдением строгой асептики подключался резервный мешок.

После окончания сбора крови и осторожного перемешивание содержимого мешка с дренажной кровью повторным переворачиванием брали образец для лабораторного контроля в стандартную пробирку с крышкой.

Пригодным для переливания считали экстравазат с показателем гематокрита не менее 15%, содержанием свободного Hb не более 4 г/л при безусловном сохранении герметичности дренажной системы.

Первые опыты применения устройства HandyVaC не всегда были успешными - в отдельных случаях количество собранной крови оказывалось незначительным, отмечались нарушения герметичности дренажа. Одной из основных причин отказа от переливания служил выраженный гемолиз собранной крови, в единичных образцах присутствовало большое количество жира.

В дальнейшем, после освоения приемов обращения с устройством, как хирургов, так и персонала ПИТ использование реинфузии стало обычной, а в ряде случаев и обязательной процедурой.

Результаты исследования образцов крови из дренажа после эндопротезирования крупных суставов нижней конечности, составивших наибольшую группу наблюдений, показали следующее (таблица 3). Содержание гемоглобина и показатели гематокрита были ниже, чем в периферической крови, особенно после эндопротезирования ТБС. Эта разница оказалась менее выраженной после операций на коленном суставе, а при объеме свыше 500 мл содержание Нв уравнивалось с таковым в циркулирующей крови.

Количество свободного гемоглобина в надосадочной жидкости в среднем не превышало 1,72 г/л, уменьшалось с увеличением объема собранной крови, и при замещении коленного сустава было существенно ниже – 0,95 – 0,5 г/л. Подобным образом менялась и выраженность гемолиза.

Возможности системы HandyVaC для получения в ближайшем послеоперационном периоде пригодного для реинфузии экстравазата сравнивали с таковыми аппарата Cell Saver 5 при возврате аутоэритроцитарного концентрата (АЭК) у 227 пациентов.

При рассмотрении любых аспектов послеоперационной кровопотери, в том числе и по дренажам, приходится учитывать прямую связь её величины с качеством интраоперационного гемостаза. Поэтому публикации, сообщающие о внушительном объеме реинфузии дренажной крови, наводят на мысль или о каких-либо особенностях выполняемых операций или, увы, недостаточном гемостазе.

Наряду с этим, на величину дренажных потерь способны влиять многие другие факторы. Наложение компрессирующей повязки после эндопротезирования тазобедренного сустава уменьшало потребность в переливаниях аллогенной крови (Hornberg I., 2002).

Каждому из распространенных видов дренирования - пассивному, активному (низковакуумному и высоковакуумному), свойственны определенные достоинства и недостатки, в том числе по отношению к качеству оттекающей крови. Достоинства низковакуумного дренирования помимо незначительного травмирования клеточных элементов крови в том, что раневое отделяемое активно удаляется без повышения риска геморрагии и повреждения окружающих тканей.

Приведенные выше данные о величине дренажных потерь, также как сведения, содержащиеся в ранее опубликованных работах (Жибурт Е.Б., 2001; Капырина М.В., 2005; Faris P.M., 1991; Lagana S., 1996; Jain R, 2005) дают основания утверждать, что объем кровопотери по дренажам в большинстве случаев достаточен для реинфузии фильтрованной крови.

Полученные нами при использовании системы сбора, фильтрации и реинфузии HandyVaC средние значения объема возвращенного экстравазата: 336 ± 212 мл для тотального эндопротезирования ТБС и 421 ± 223 мл - коленного, были близки к данным других исследователей.

В серии наблюдений M. Wojan (2005) после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава количество возвращенной дренажной крови составило в среднем 387 ± 194 мл, а после эндопротезирования коленного сустава - 595 ± 250 мл. Перелитая кровь имела средний гемоглобин 5,2 ± 0,9 mmol/l с гематокритом 0,24 ± 0,05.

Несколько большие величины приведены C.D. Han с соавторами (1997). При протезировании тазобедренного сустава средний объем послеоперационной реинфузии составил 437 мл, коленного сустава - 883 мл и при двустороннем одномоментном протезировании коленных суставов - 1713 мл. При столь значительных объемах реинфузии авторы не использовали аллогенные трансфузии у 99 из 135 пациентов.

М.В. Капыриной с соавторами (2005) после эндопротезирования крупных суставов 62 больным пожилого возраста удалось возвратить в среднем 502 ± 240 мл дренажной крови (200 - 1000) с гематокритным числом 0,42 ± 0,13 и содержанием свободного гемоглобина 3,53 ± 1,3 г/л.

Ранее уже сообщалось, что качество фильтрованной дренажной крови позволяют рекомендовать её для переливания пациентам после ортопедических вмешательств, в частности, артропластики (Jensen CM, 1999; Cross M.H., 2001).

Устройство “HandyVaCTM ATS” предупреждает образование сгустков, прежде всего из-за дефибринации крови (Faris P.M., 1991; Dalén T., 1995; Jensen CM, 1999). Помимо этого имеются указания (Капырина М.В., 2005) на то, что фильтрованная дренажная кровь не содержит тромбоцитов. Таким образом, антикоагулирующие добавки при её трансфузии не нужны (Jensen CM, 1999).

Многокаскадный фильтр инфузионной системы “Microtrans 10” первоначально задерживает костные фрагменты, микросгустки и тромбы, частицы цемента, затем микроагрегаты и большую часть лейкоцитов, пропуская эритроциты и тромбоциты. Фильтрация через каскадный фильтр при плавном, эффективном дренаже раны сопровождается минимальным повреждением клеток крови. Отсутствует необходимость использования антикоагулянта, за исключением случаев продолжающегося сосудистого кровотечения.

Специально предпринятое определение содержание жира в дренажной крови (Капырина М.В., 2005) показало, что после прохождения через 10-микронный фильтр размер и количество жировых капель, не представляли опасности для пациента.

Фильтрованная дренажная кровь представляет собой ценный источник жизнеспособных эритроцитов, и её переливание позволяет в большинстве случаев отказаться от трансфузии компонентов аллогенной крови или значительно уменьшить их количество (Капырина М.В., 2005; Munoz M., 2004; Wojan M., 2005).

По сравнению с другими методами использования дренажной крови, гемофильтрация в большей мере обеспечивает восстановление содержания альбумина (Bengtson J.P., 1997).

P.W. Kristensen с соавторами (1992) использовали устройство Solcotrans Orthopaedic у пациентов, которым было выполнено первичное тотальное эндопротезирование тазобедренного или коленного суставов и переливание аутогенной или гомологичной крови. Пациентам, получившим аутокровь, после операции реинфузировали до 65 процентов дренажной крови. По сравнению с контрольной группой, число переливаний донорской крови уменьшилось после эндопротезирования тазобедренного сустава с 2,3 до 0,6 доз и коленного - с 3,3 до 0,3. Авторы констатировали, что использование устройства после эндопротезирования тазобедренного сустава позволило сократить число переливаний донорской крови с 2,3 до 0,6 доз и коленного - с 3,3 до 0,3.

По нашему мнению, переливание фильтрованной дренажной крови значительно (в 3-4 раза) снижает потребность в аллогенных трансфузиях в первые сутки после операций на крупных суставах нижней конечности, включая их эндопротезирование. Сокращается время пребывания больных в палатах интенсивной терапии.

Сведения о возможности осложнений после реинфузии дренажной крови разноречивы. M. Wojan (2005) не выявил никаких осложнений, непосредственно связанных с её переливанием. В то время как P. Reize (2006) наблюдал осложнения после переливания неотмытого отделяемого дренажа раны в 10 % наблюдений, что позволило ему не рекомендовать переливания дренажной крови.

W. Dietrich (1992) опасность развития почечной недостаточности вследствие блокады почечных канальцев свободным гемоглобином считал достаточно условной и описания таких клинических случаев в литературе не встретил, как и ранее в 1977 г. Е.А. Вагнер.

 В нашей серии наблюдений содержание свободного гемоглобина в реинфузированных порциях не превышало 3 г/л и составило в среднем 1,72 ± 0,9 г/л при вмешательствах на тазобедренном и 0,95 – 0,5 г/л на коленном суставах. Осложнений, связанных с гемоглобинемией, не было.

Большинство авторов, использующих реинфузию дренажной крови, ограничивали время её накапливания 6-ю часами (Clements D.H., 1992; Blevins F.T., 1993; Veikkolin T., 1995; Cheng S.C., 2005).

J.P. Bengtson (1990) показал, что собранная после операции из раны цельная кровь подвержена образованию анафилотоксинов и активации комплемента, однако после реинфузии такой крови ни системной активации комплемента, ни клинических осложнений не наблюдали.

P.M. Faris (1991) обращал внимание на тот факт, что лихорадочная реакция имела место только у двух из девяноста девяти пациентов (2 %), получивших кровь, собранную в течение шести часов после операции, в то время как двенадцать из пятидесяти четырех пациентов (22 %), после реинфузии крови, собранной через шесть - двенадцать часов после операции, дали подобную реакцию.

Arnestad с соавторами (1995) изучали выброс цитокинов и конечных комплексов комплемента во время сбора и переливания аутогенной крови у 25 пациентов при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. У 15 пациентов исследовали кровь из раны, которая была отмыта и центрифугирована прежде, чем её перелили как взвесь эритроцитов. В этой крови не имелось повышения концентрации цитокинов и комплемента, также не отмечено увеличения этих компонентов в плазме после переливания крови из раны. У 10 пациентов в дренажной крови, собранной после операции, имелось повышенное содержание цитокинов, эластазы и ККК; её фильтрация не уменьшала концентрации этих факторов, кроме ККК. После того, как дренажная кровь была инфузирована, повышались плазменные концентрации IL-6, IL-8 и PMN эластазы на 1 и 60 минуте после завершения переливания. Никаких различий по величине кровяного давления, насыщенности кислородом (SpO₂) и концентрация гемоглобина между группами не было зарегистрировано.

Лихорадочные реакции и умеренно выраженный озноб, которые в той или иной мере можно было связать с реинфузией дренажной крови, при реинфузии дренажной крови у 605 больных мы наблюдали менее чем в 1% случаев её выполнения.

Во избежание неоправданных осложнений Е.Б. Жибурт (2001) рекомендует не проводить реинфузию, если собранный объем дренажной крови менее 150 мл. Для возможного контрольного исследования после переливания следует сохранять 10 мл крови в закрытой системе при температуре +4 °С не менее 24 ч.

С целью сократить возможность нарушений коагуляции D.C. Ayers (1995) ограничивали объем реинфузии устройством Hemovac 1000 мл для каждого пациента. Если потери по дренажу продолжались сверх означенного количества, кровь уже не переливали. Отмечая, что в ортопедии и сердечно-сосудистой хирургии объём реинфузии может достигать 200 мл/ч, Е.С. Горобец с соавторами (1999) во избежание развития коагулопатий не рекомендуют переливать более 1,5 - 2 литров.

В представленной нами группе из 605 больных, необходимость использовать два контейнера дренажной крови встретилась в 12 наблюдениях, лишь в 2 из которых общее количество экстравазата превысило 1000 мл. Проявлений коагулопатии при этом отмечено не было.

Экономическая обоснованность реинфузии дренажной крови определяется не только предупреждением посттрансфузионных осложнений, свойственных переливанию аллогенной крови, и, следовательно, затрат на их лечение; увеличением оборота коек ПИТ, но и сохранением донорских ресурсов.

В то же время следует учесть мнение В.А. Климанского (1984) о том, что сбор и реинфузию аутокрови в плановой хирургии следует осуществлять только в тех лечебных учреждениях, где строго соблюдается методика этого пособия и оно применяется регулярно. Эпизодические реинфузии могут принести больше вреда, чем пользы.

Реинфузия дренажной крови является одной из составных частей полной программы аутогенных трансфузий, позволяющей наилучшим образом решить проблему качественного возмещения кровопотери при оперативном лечении больных с патологией крупных суставов.

Следует с сожалением отметить высокую стоимость систем для реинфузии дренажной крови зарубежных производителей.

Последовательное использование в трансфузионной программе аутогемотрансфузии, интра- и послеоперационного возврата АЭК, переливания размороженной аутоплазмы ранних сроков заготовки с полифункциональными кровозаменителями позволяет наилучшим образом решить проблему качественного возмещения кровопотери на всех этапах оперативного лечения (Кустов В.М., Казарин В.С., 1998; Корнилов Н.В., 2001).

Хотя показания к трансфузии во всех случаях должны быть абсолютными, применение аллогенной крови и её компонентов всегда менее желательно, чем аутогенной.