С целью улучшения когнитивных функций пациенту можно назначить

+ мемантин
Обоснование: К базисной терапии выраженных нейрокогнитивных нарушений относится мемантин – обратимый неконкурентный блокатор N-метил-D-аспартат-рецепторов к глутамату. Его применяют при тех же заболеваниях, что и ингибиторы ацетилхолинэстеразы (болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, деменция с тельцами Леви и др.). Мемантин является потенциал-зависимым, неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов, который позволяет физиологически активировать синапсы в процессе запоминания и одновременно блокирует их избыточную патологическую активацию, вызванную глутаматной эксайтотоксичностью.
(Яхно Н.Н, Боголепова А.Н., Захаров В.В. Нарушение когнитивных функций. //В кн. под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И. «Неврология. Национальное руководство». Москва: ГЭОТАР-Медиа. -2018. -С.244-257).
- повторные курсы альфа-липоевой кислоты
- длительный приём препаратов токоферола (витамин Е)
- внутривенные введения высоких доз пирацетама (4,8-12 г/сут)

С учётом имеющегося атеросклеротического стеноза сонных артерий тактика ведения пациента должна включать

+ назначение статинов
Обоснование: Лечение статинами рекомендовано для всех пациентов с атеросклеротическим поражением экстракраниальных артерий, которые перенесли ишемический инсульт, для уменьшения уровня ЛПНП до 70 мг/дл или ниже (уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b).
Хирургические методы лечения не показаны, так как «возможно выполнение каротидной эндартерэктомии у пациентов со стенозом ВСА от 50 до 60% с учетом морфологической нестабильности атеросклеротической бляшки (изъязвление, кровоизлияние в бляшку, флотация интимы, пристеночный тромб) с учетом неврологической симптоматики – ТИА или инсульт в течение последних 6 месяцев» (уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4). Однако у нашего пациента давность инсульта составила несколько лет.
Клинические рекомендации «Закупорка и стеноз сонных артерий» Утверждены Минздравом РФ в 2013 г
Клинические рекомендации «Закупорка и стеноз сонных артерий» Утверждены Минздравом РФ в 2013 г
- каротидную эндартерэктомию
- стентирование сонных артерий
- назначение новых оральных антикоагулянтов

Для профилактики повторных нарушений мозгового кровообращения дезагрегантную терапию, которую получает пациент, следует

+ продолжить без изменений
Обоснование: У пациентов с некардиоэмболическим подтипом ишемического инсульта проводится длительная дезагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой или клопидогрелем. У представленного пациента перенесенный инсульт, наиболее вероятно, относится к атеротромботическому типу, так как при ультразвуковом сканировании магистральных артерий головы выявляется атеросклероз внутренних сонных артерий, больше справа. Поэтому дезагрегантная терапия ацетилсалициловой кислотой, которую получает пациент, является адекватной и её следует продолжить.
(Скворцова В.И., ГусевЕ.И, Стаховская Л.В. и соавт. Ишемический инсульт. //В кн. под ред. Гусева Е.И., Коновалова А.Н., Скворцовой В.И. «Неврология. Национальное руководство». Москва: ГЭОТАР-Медиа. -2018. -С.299-314).
- отменить и перевести пациента на новые оральные антикоагулянты
- дополнить клопидогрелом (перейти на двойную антиагрегантную терапию)
- прекратить в связи с развитием у пациента синдрома сосудистой деменции

Задача #51

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 43 лет доставлен в больницу бригадой скорой медицинской помощи.

Жалобы

Активно жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания

Анамнез собран со слов родственников, которые рассказали, что больной в течение 10 лет употребляет амфетамин. К врачам не обращался.

Анамнез жизни

 * Хронических заболеваний нет.
 * Не курит, алкоголем не злоупотребляет, употребляет амфетамин.
 * Профессиональных вредностей не имеет.

Объективный статус

Состояние тяжелое. Масса тела – 90 кг, рост – 183 см. Видимые повреждения в области лица, головы отсутствуют. Температура тела – 38,9°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски, на ощупь сухие. Видимые слизистые оболочки чистые, влажные. Дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхания – 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 140 в минуту. Артериальное давление – 180/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Мочеиспускание свободное.

Уровень сознания – сопор. Выявляются менингеальные симптомы: ригидность шейных мышц и симптом Кернига положителен с обеих сторон. Глазные щели, зрачки равные, опущен правый угол рта, девиация языка вправо, движения в правых конечностях отсутствуют, движения в левых конечностях сохранены, сухожильные рефлексы высокие, асимметричные с преобладанием справа, выявляется симптом Бабинского, Гордона, Опенгейма справа. Мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу.

Результаты лабораторных методов обследования