Развитие повторного ишемического нарушения мозгового кровообращения у пациентки могло быть вызвано отменой приема

+ валсартана

Увеличение степени стеноза внутренней сонной артерии у пациентки могло быть вызвано отменой приема

+ аторвастатина

В качестве антитромботической терапии пациентке рекомендуется назначить

+ ацетилсалициловую кислоту

Антитромботические средства пациенту следует принимать

+ постоянно

Для оценки эффективности антитромботической терапии проводить регулярный контроль показателей крови

+ не рекомендуется

Для оценки эффективности антигипертензивной терапии рекомендуется

+ регулярное измерение артериального давления

Задача #35

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 74 лет обратилась в поликлинику к врачу-неврологу. На прием пришла в сопровождении дочери

Жалобы

Жалуется на повышенную забывчивость, скованность и замедленность движений, дрожание в руках, в большей степени при совершении активных действий, общую слабость и утомляемость, дневную сонливость и частые ночные пробуждения.

Анамнез заболевания

Память снижается в течение последних 2-3 лет, постепенно, без видимой причины. В последний год присоединились скованность и замедленность движений, стало обращать на себя внимание дрожание рук, появилось шарканье при ходьбе. Со слов дочери, пациентка в последнее стала очень невнимательной, забывчивой, вялой и безынициативной. Большую часть времени занята малопродуктивными делами: перебирает свои вещи или листает журнал «Караван историй», при этом, жалуется, что не может читать из-за плохого зрения. Однако по заключению офтальмолога острота зрения в очках +3 составляет 90%. Полностью перестала выполнять домашние дела, даже самые простые из-за повышенной утомляемости. Себя обслуживает полностью, но нуждается в напоминаниях и подсказках при приёме лекарств. Дочь обращает внимание на значительные колебания выраженности расстройств памяти и внимания: иногда пациентка ведёт себя правильно, по словам дочери: «совсем как до болезни». В другое время, пациентка малоактивна, сонлива, «сидит и смотрит в одну точку», может быть дезориентирована во времени. В «плохие» периоды пациентка часто начинает говорить и не заканчивает фразу, не всегда сразу узнаёт свою дочь, однажды приняла её за постороннюю и пыталась прогнать из дома. В последующем это происшествие амнезировала. Дочь также сообщает об инверсии цикла «сон-бодрствования»: днем пациентка очень сонлива, часто дремлет за рассматриванием журналов или просмотром телевизора, а ночью не спит, ходит из угла в угол, разговаривает сама с собой.

Анамнез жизни

Раннее развитие – без особенностей. В течение последних 12 лет страдает артериальной гипертензией, в настоящее время получает по этому поводу фиксированную комбинацию эпросартан 600 мг + гидрохлортиазид 12,5 мг, на этом фоне АД не превышает 140/80 мм ртст. Также страдает сахарным диабетом II типа. Получает по этому поводу метформин 850 мг два раза в день, уровень глюкозы на этом фоне не превышает 6,0 ммоль/л натощак и 8,0 ммоль/л после еды. Вредные привычки отрицает. Наследственный анамнез: отец пациентки умер от геморрагического инсульта в 79 лет. По профессии – торговый работник, в настоящее время на пенсии.

Объективный статус

Пациентка в удовлетворительном состоянии, сознание ясное, положение активное. Рост – 179 см, масса тела – 88 кг, окружность живота – 110 см. При физикальном исследовании по органам и системам – без особенностей. АД – 130/80 мм рт.ст., ЧСС – 78 в минуту. При осмотре: сознание ясное, но вяла, заторможена. Частично дезориентирована во времени: утверждает, что на момент осмотра идёт 1917 год (на самом деле – 2017). При этом год своего рождения называет правильно (1943), не может внятно объяснить противоречие (текущий год меньше года рождения). Критика снижена. Познавательная деятельность протекает в значительно замедленном темпе (брадифрения), уровень концентрации внимания значительно колеблется (флюктуации). Обращенную речь понимает полностью, собственная речь пациентки беглая, плавная, правильная в грамматическом отношении, но тихая и не всегда разборчивая. От проб на чтение и письмо сначала отказывается, ссылаясь на плохое зрение, но после повторных и настоятельных просьб врача, выполняет эти пробы удовлетворительно. Память о событиях жизни нарушена: вспоминает только наиболее эмоционально значимые события жизни. При этом память о недавних и отдаленных событиях нарушена приблизительно в одинаковой степени. Отмечаются выраженные нарушения в рисунке: неправильно копирует пятиугольники, не может нарисовать кубик и циферблат часов с цифрами и стрелками. Отмечаются выраженные нарушения управляющих функций по типу импульсивности. Пословицу «готовь сани летом, а телегу зимой» трактует так: «для каждого сезона свой инструмент». Монреальский когнитивный тест (МоСа) – 19 баллов (норма – не менее 26). Фон настроения снижен. По госпитальной шкале депрессии пациентка набирает: подшкала тревожности – 9 баллов (субклиническая тревога), подшкала депрессии – 14 баллов (клинически явная депрессия). В неврологическом статусе: гипомимия, гипокинезия, D>S. Мышечный тонус повышен по пластическому типу с феноменом «зубчатого колеса» D>S. Наблюдается низкочастотный среднеамплитудный преимущественно дистальный тремор в руках, максимально выраженный при постуральных и кинетических нагрузках с интенционным компонентом. Парезов нет, сухожильные рефлексы живые, симметричные, чувствительность интактна, координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива независимо от закрывания глаз. Походка: шаг укорочен, шарканье, повороты затруднены, тенденция к про- и латеропульсиям. Тазовые органы контролирует.

Вопросы