При обзорной рентгеноскопии определяются чаши Клойбера. Пневматоз кишечника.

ЗАДАЧИ ПО ХИРУРГИИ

Задача № 1

У больного 38 лет за 6 часов до поступления в клинику внезапно появились ин­тенсивные схваткообразные боли в животе, перестали отходить газы, была многократная рвота пищей, слизью, не приносящая облегчения. Подобные явления отмечает впервые. Анамнез без особенностей. Работает слесарем.

Состояние тяжелое, беспокоен, часто меняет положение в постели, стонет. Кожные покровы бледные. АД 90/60 мм рт. ст. Пульс 110 ударов в минуту. Язык сухой. При осмотре правая половина живота вздута, левая западает. При пальпации болезненность во всех отделах живота, больше в околопупочной области, где пальпируется овальной формы плотноэластическое образование перкуторно над которым определяется высокий тимпанит. Перистальтика редкая, резонирующая. Определяется «шум плеска». Перитонеальные симптомы отрицательные. Стул был за несколько часов до заболевания.

При ректальном исследовании ампула заполнена калом, сфинктер тоничен.

При обзорной рентгеноскопии брюшной полости выявлен пневматоз тонкой и толстой кишки, чаши Клойбера.

Ответ

Диагноз: Острая странгуляционная механическая кишечная непроходимость, заворот сигмовидной (тк западение лев п/вздош обл) кишки.

Причина: заворот, узлообразование, ущемление кишечных петель. Предрасполагают: длинная брыжейка, рубцы, спайки между петлями, резкое снижение массы тела. Производящие факторы: Резкое повышение внутрибрюшного давления,Чрезмерная физическая нагрузка (слесарь – перетрудился),Обильная пищевая нагрузка.

Дифдиагноз: острый аппендицит, острый холецистит, перитонит, прободная язва, другая ОКН.

Острый аппендицит. Тоже боли в животе, задержка стула, рвота. Но боли при аппендиците начинаются постепенно и не достигают такой силы, как при непроходимости, боли локализованы, а при непроходимости имеют схваткообразный характер, более интенсивны. Усиленная перистальтика и звуковые феномены, выслушиваемые в брюшной полости, свойственны кишечной непроходимости, а не аппендициту. При остром аппендиците не бывает рентгенологических признаков свойственных непроходимости.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Так же внезапное начало, сильные боли в животе, задержка стула. Однако при прободной язве больной принимает вынужденное положение, а при кишечной непроходимости больной беспокоен, часто меняет положение. Рвота не характерна для прободной язвы, но часто наблюдается при кишечной непроходимости. При прободной язве брюшная стенка напряжена, болезненна, не участвует в акте дыхания, в то время как при ОКН живот вздут, мягкий, малоболезненный. При прободной язве с самого начала заболевания отсутствует перистальтика, не выслушивается «шум плеска». Рентгенологически при перфоративной язве определяется свободный газ в брюшной полости, а при ОКН – чаши Клойбера, аркады, симптом перистости.

Острый холецистит. Боли при остром холецистите носят постоянный характер, локализуются в правом подреберье, иррадиируют в правую лопатку. При ОКН боли схваткообразные, нелокализованные. Для острого холецистита характерна гипертермия, чего не бывает при кишечной непроходимости. Усиленная перистальтика, звуковые феномены, рентгенологические признаки непроходимости отсутствуют при остром холецистите.

Острый панкреатит. Общими признаками является внезапное начало сильных болей, тяжелое общее состояние, частая рвота, вздутие живота и задержка стула. Но при панкреатите боли локализуются в верхних отделах живота, носят опоясывающий, а не схваткообразный характер. Отмечается положительный симптом Мейо-Робсона. Признаки усиленной перистальтики, характерные для механической кишечной непроходимости, при остром панкреатите отсутствуют. Для острого панкреатита характерна диастазурия. Рентгенологически при панкреатите отмечается высокое стояние левого купола диафрагмы, а при непроходимости - чаши Клойбера, аркады, поперечная исчерченность.

При инфаркте кишечника, как и при ОКН отмечаются сильные внезапные боли в животе, рвота, тяжелое общее состояние, мягкий живот. Однако боли при инфаркте кишечника постоянны, перистальтика полностью отсутствует, вздутие живота небольшое, нет асимметрии живота, при аускультации определяется «мертвая тишина». При механической кишечной непроходимости превалирует бурная перистальтика, выслушивается большая гамма звуковых феноменов, вздутие живота более значительное, часто асимметричное. Для инфаркта кишечника характерны наличие эмбологенного заболевания, мерцательная аритмия, патогномоничен высокий лейкоцитоз (20-30 х10⁹/л).

Почечная колика и ОКН имеют сходные признаки – резко выраженные боли в животе, вздутие живота, задержка стула и газов, беспокойное поведение больного. Но боли при почечной колике иррадиируют в поясничную область, половые органы, имеются дизурические явления с характерными изменениями в моче, положительный симптом Пастернацкого. На обзорной рентгенограмме в почке или мочеточнике могут быть видны тени конкрементов.

При инфаркте миокарда могут быть резкие боли в верхней части живота, его вздутие, иногда рвота, слабость, снижение артериального давления, тахикардия, то есть признаки, напоминающие странгуляционную кишечную непроходимость. Однако при инфаркте миокарда не бывает асимметрии живота, усиленной перистальтики, симптомов Валя, Склярова, Шимана, Спасокукоцкого-Вильмса и отсутствуют рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Электрокардиографическое исследование помогает уточнить диагноз инфаркта миокарда.

Лечение: оперативное:

- операция экстренная

- предоперационная подготовка-2 часа: инфузионная терапия, электролиты, сода (если нужно - 40% 40-60 мл в/в), декомпрессия жкт (2х просветный зонд, сифонные клизмы, прозерин, аспирация содержимого желудка);

- операция при нежизнеспособности кишки - операция Гартмана (срединная лапаротомия, резекция в пределах здоровых тканей – резекция проксимально на 40-60 (30-40) см от места препятствия, дистально – 10-15 см; проксимально - колостома, дистально- наглухо, 2хэтапный анастомоз ( тк в 1 этап м/б несостоятельность швов анастамоза)); если жизнеспособна – деторсия (разворот), декомпрессия (зонд), фиксация кишки к брюшной стенке.

- Послеоперац. период – постоянная ( 3-4 сут) аспирация жкт – содержимого ч/з зонд, прозерин 0,05% - 1 мл п/к, инфуз терапия, антибиотики шсд п/энтерально, коррекция кщр.

Задача №2

Больной 60 лет в течение последних 6 месяцев отмечает затруднения при дефекации, слизь и следы темной крови в кале. К врачу не обращался, не обследовался. За сутки до поступления в клинику появились схваткообразные боли в животе. Перестали отходить газы, стула не было 3 дня.

Общее состояние больного средней тяжести. Язык покрыт белым налетом, суховат. Пульс 94 удара в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Живот вздут, симметричный, при паль­пации болезненный во всех отделах. При перкуссии - тимпанит. Перистальтика кишечни­ка резонирующая, неравномерная. Определяется «шум плеска». Перитонеальные симптомы положительные. Ректальное исследование - ампула пустая.

При обзорной рентгеноскопии определяются чаши Клойбера. Пневматоз кишечника.

Эталон ответа

Диагноз: Опухоль толстой кишки. О. механическая кишечная непроходимость. Терминальная стадия (по классификации О.С. Кочнев 1984 – тк есть перитонит) . Тотальный перитонит, реактивная стадия.

Лечение оперативное экстренное:

Декомпрессия н/г зондом, лапаротомия , ревизия брюшной полости ( сначала новокаиновая блокада брыжейки тонкой и толстой кишок, предотвращение шока). Ревизия начинается от дуоденоеюнального перехода, постепенно приближаясь к илеоцекальному углу. Ориентирование производится по петлям кишечника, раздутых газом, которые располагаются выше места препятствия. При ревизии определяют жизнеспособность кишки, этиологию непроходимости (ищем опухоль). Правила определения жизнеспособности кишки: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку:серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;сохраняется перистальтика данного участка кишки;определяется пульсация сосудов брыжейки.

Резекция кишки :

§ 30-40 см выше места препятствия

§ 15-20 см ниже места препятствия

§ Возможные операции:

• если перфорация - ушивание толстой кишки,
• выведение колостомы (неоперабельная опухоль), если правый отдел,
• радикальная операция (гемиколэктомия, 2х-, 3хэтапная операция Гартмана), если левый отдел.
• паллиативная операция (обходной анастомоз).

Промывание брюшной полости антисептиками, дренирование отлогих мест(5 шт), а/б – терапия шсд (2 и б а/б) – местно и п/э, инфузионная терапия, дезагреганты , нм гепарины, п/э питание, коррекция кщр, форсир диурез.

Задача № 3

Больной 36 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правой подвздошной об­ласти, с иррадиацией в поясничную область. Была тошнота, однократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Отмечал учащение мочеиспускания. Возникновение болей ни с чем не связывает. Боли отмечает в течение 10 часов. После приема но-шпы эффекта не было. Обратился к участковому терапевту, был направлен в экстренное хирургиче­ское отделение. Подобные явления впервые.