При обзорной рентгенографии брюшной полости симптом Жобера отрицательный.

В анализе крови лейкоцитов 8,4х109/л. Общий анализ мочи без патологии.

Эталон ответа

- симптом Жобера - уменьшение или исчезновение печёночной тупости

Диагноз: ЯБ ДПК, пенетрирующая в гепатодуоденальную связку. Распространенный перитонит, реактивная стадия. Хронический панкреатит, ремиссия.

Дифдиагноз: холецистит, печеночная колика, о. аппендицит, обострение панкреатита, расслаивающая аневризма.

Обследование: ОАК, АЛТ, АСТ, ЩФ, УЗИ, рентген брюшной полости, лапароскопия, ФГДС, ЭКГ

Тактика: лапаротомия, ушивание дефекта с тампонадой сальником, АБ.

 

Задача №28

Больной 27 лет, поступил в хирургическое отделение с клиникой желудочно-кишечного кровотечения, подобные явления отмечает впервые. Работает шофером. Пита­ние не регулярное. Курит. У матери язвенная болезнь желудка.

При экстренной ФГДС выявлена язва ДПК 0,5x0,3 см с черным плотным тромбом без подтекания крови. Назначена гемостатическая, инфузионная и противоязвенная те­рапия.Внезапно на 4-е сутки больной в коридоре потерял сознание и упал.При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный пот. Язык су­хой. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, шумов нет. АД 80/50мм рт. ст. Пульс 118 уд. в мин., ритмичный, симметричный, слабого наполне­ния и напряжения. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Перистальтика равномерная, усилена. Больной транспортирован в па­лату.

На месте проведена фиброгастроскопия: в желудке кровь, на медиальной стенке ДПК язва 0,5x0,3 см с кровоточащим сосудом в центре.

Эритроцитов в крови - 3,5, гемоглобин - 98, гематокрит - 28%.

Эталон ответа

Диагноз: ЯБ ДПК. Повторное кровотечение I A Forrest. Острая постгемморагическая анемия. Геморрагический шок 2- 3 степени.

Тактика: экстренная операция

Объем: иссечение язвы с прошиванием сосуда и селективной ваготомией; резекция 2/3 желудка

Задача №29

Больной 47 лет направлен на консультацию к хирургу из терапевтического отделе­ния, где находился на стационарном лечении в течение трех недель.

Поступил с жалобами на чувство тяжести в эпигастрии, отрыжку, рвоту застойным содержимым и пищей к вечеру в большом количестве, до двух раз в неделю.

Страдает язвенной болезнью ДПК в течение 15 лет. Отмечает ежегодные сезонные обострения.

Общее состояние удовлетворительное, пониженного питания. Тургор кожи снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены. Язык обложен серым налетом. В легких везику­лярное дыхание, хрипов нет. Пульс 90 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации незначительно болезненный в эпигаст­рии. Нижняя граница желудка определяется в мезогастрии на уровне пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул и диурез в норме.

При рентгеноскопии желудка: задержка бария в желудке до 14 часов.

При ФГДС в желудке натощак слизь с незначительной примесью желчи. Привратник рубцово деформирован, сужен до 0,5 см, эндоскопом непроходим.

Эталон ответа

Диагноз: ЯБ ДПК. Пилородуоденальный стеноз, субкомпенсация (тк задержка бария от 12 до 24 часов и пилородуоденальный канал сужен до 0,5-0,8 см).

Ведение: предоперационная подготовка(до нормализации основных показателей): промывание желудка, коррекция ВЭБ, КЩС, гемодинамики, п/энтерал питание, противоязв лечение, декомпрессия желудка.

Операция - резекция желудка или ваготомия с дренирующей операцией. Обычно в качестве дренирующей операции выполняется гастроэнтероанастомоз, т.к. пилоропластику или дуоденопластику выполнить иногда сложно из-за рубцовой ткани. Т.О. лечение: - пилоропластика, гастродуоденостомия,гастроеюностомия.

Задача 30.

Больная 60 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье, интенсивные, с иррадиацией в области сердца, повторную рвоту желчью, не приносящую облегчения, озноб.

Боли в правом подреберье появились накануне после погрешностей в диете. Спазмолитики

Оказывали кратковременный эффет. Подобные болевые приступы, меньшей интенсивности,

Отмечает в течение 3 лет. Лечилась у терапевта по месту жительства по поводу хронического

Холецистита, не обследовалась. В анамнезе сахарный диабет.  Состояние средней

Тяжести. Питание повышено. Склеры, кожные покровы обычной окраски. Пульс 90 уд.в мин.

Язык покрыт белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации резко

Болезненный в правом подреберье, где пальпируется опухолевидное образование.

Перистальтика равномерная. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского

Положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В крови лейкоцитов-18x10 / л.

Диагноз: ЖКБ?. Хронический калькулезный ? холецистит. Обострение.

Доп обследование: БХАК, УЗИ, рентген ОБП, ЭРХПГ.

Лечение: холецистэктомия.

Задача 31.

Больная, 62 лет, поступила с жалобами на умеренные боли в правом подреберье с иррадиацией в позвоночник, желтуху.

Больна в течение 7 дней, когда после приема жареной пищи появились интенсивные боли в правом подреберье, однократная рвота. После приема спазмолитиков боли уменьшились. На следующий день отметила мочу темного цвета, желтушность склер. На 4 день от начала заболевания обратилась к участковому терапевту. Была консультирована инфекционистом. Направлена в экстренную хирургию. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы и склеры желтой окраски. Пульс 84 уд. в мин. Температура тела 36,6 °С. Язык покрыт белым налетом. Больная повышенного питания. Живот равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Желчный пузырь не пальпируется, печень выступает на 4 см из под реберной дуги, болезненная. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Перистальтика равномерная.