Больной 72 лет, пришел на прием к хирургу поликлиники с жалобами на опухолевидные образования в обоих паховых областях.

Год назад начал отмечать при физической нагрузке, натуживании, кашле появле­ние в обеих паховых областях выпячиваний, самостоятельно исчезающих в горизонталь­ном положении.

В течение 3-х последних лет испытывает значительные затруднения при мочеис­пускании, Моча выделяется тонкой вялой струей. Мочеиспускания частые, малыми пор­циями. 6 месяцев назад доставлялся бригадой «Скорой помощи» с острой задержкой мочи в урологическое отделение. После консервативного лечения выписан домой.

Страдает хроническим бронхитом, запорами.

Состояние удовлетворительное, питание повышенное. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс 88 ударов в минуту, АД 160/90 мм рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика обычная. Симптомов раздражения брюшины нет. В положении стоя в паховых областях имеются округлой формы образования размерами 5x5 см, при пальпации эластической консистенции, легко вправ­ляются. Семенные канатики расположены кнаружи от выпячиваний. Наружные отверстия паховых каналов округлой формы, диаметром 1,5 см. Кашлевой толчок - против вводимо­го в них пальца.

При ректальном исследовании определено увеличение предстательной железы III степени.      

Эталон ответа

Диагноз: Двухсторонняя прямая паховая грыжа. Гипертрофия предстательной железы III степени. Аденома?

Лечение: герниопластика по Бассини(перевязка и погружение шейки грыж мешка, выделение сменного канатикаи отведение его в сторону, ниж край внутр косой и и попереч мышц с попереч фасцией подшивают к пупарту позади сем канатика, с медиальной стороны к пах связке и надкостнице лон кости подшивается край влагалища пр мышцы живота.ю сем канатик уложить на мышеч ложе, листки апоневроза нар косой мышцы живота сшить отдел швами); биопсия простаты( опр-е наличия малигнизации), аденомэктомия (при начал ст заб-я (мочевой пузырь опорожняется полностью, почки не повреждены) - трансуретральная резекция простаты (ТУР) в данном случае - применяется чреспузырная или позадилобковая аденомэктомия. )

Задача №22

Больной 47 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на резко болез­ненное выпячивание в правой паховой области.

В течение 2-х лет страдает правосторонней паховой грыжей.

За 3 часа до поступления в стационар у больного после подъема тяжести (рабо­тает грузчиком) в правой паховой области появилось выпячивание, резкая болезнен­ность, что заставило больного вызвать «Скорую помощь».

Состояние удовлетворительное. Нормостеник. В легких везикулярное дыхание. Пульс 86 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Перистальтика обычная. Симптомов раздражения брюшины нет. В правой паховой области выпячивание 5x5 см, резко болезненное, плотноэластической консистенции. Симптом кашлевого точка отрицательный. При осмотре в положении лежа - выпячивание самостоятельно вправилось в брюшную полость.                                                  

Эталон ответа

Диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа. Самопроизвольное вправление.

Тактика: консервативно-выжидательная: если все нормально - операция в плановом порядке (герниопластика), если появятся признаки перитонита (при повышении t тела, сохранении боли в животе появлении симптомов раздражения брюшины, симптомов интоксикации (4-6 часов))- экстренная операция (показана экстренная лапаротомия , ревизия брюшной полости, коррекция выявленных изменений , сопутств грыжесечение в этом случае не производится , при крайне тяжелом состоянии, перитоните и некрозе кишки - резекция кишки, туалет бр полости, формирование стом)

Задача №23

Больной 32 лет, доставлен в хирургическое отделение с жалобами на резко бо­лезненное выпячивание в правой паховой области, тошноту, многократную рвоту с не­приятным запахом, боли по всему животу.

В течение 5 лет страдает правосторонней паховой грыжей. Неоднократно осматри­вался хирургом поликлиники, от хирургического лечения категорически отказывался.Сутки назад при кашле появились сильные боли в области выпячивания, оно пере­стало вправляться в брюшную полость. Попытки самостоятельно вправить выпячивание неудачны. Появились тошнота, рвота, схваткообразные боли в животе, которые в после­дующем распространились по всему животу.

Состояние больного тяжелое. В сознании, контактен, адекватен. В легких дыха­ние с жестким оттенком, хрипов нет. Пульс 124 удара в минуту, АД 90/40 мм рт. ст. Язык сухой, покрыт серым налетом. Живот вздут, напряжен и болезненный по всему жи­воту. Перистальтика не выслушивается. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Газы не отходят. Задержка мочи 8 часов. В правой паховой области выпячивание 6x5 см, на­пряженное, резко болезненное, в брюшную полость не вправляется, кожа над ним не из­менена. Симптом кашлевого толчка отрицательный.

В крови лейкоцитов 12x10⁹/л., сдвиг влево. Анализ мочи без патологии.

После предоперационной подготовки выпячивание самостоятельно вправилось.

Эталон ответа

Диагноз: Ущемленная паховая грыжа, самопроизвольное вправление. ОКН. Перитонит, токсическая стадия.

Лечение: показана экстренная лапаротомия , осушить бр полость, ревизия брюшной полости, резекция нежизнеспособ. кишки, санация бр полости, формирование стом , Назоинтестинальная декомпрессия кишечника, Дренирование брюшной полости из 4-6 контрапертур для лаважа или перитон диализа, сопутств грыжесечение в этом случае не производится . П/операц ведение в ОРИТ.

Задача № 24

У больного 23 лет, оперированного по поводу гангренозного аппендицита, на 7 сутки после аппендэктомии, появились боли внизу живота, температура тела до 38 градусов С, тенезмы, учащенное мочеиспускание, малыми порциями, с резями; общая слабость.

При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 98 ударов в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Число дыханий 20 в минуту. Температура тела 38,2 градусов С. Дыхание с жестким оттенком. Живот подвздут, при пальпации мягкий, болезненный в нижних отделах живота, над лоном. Перистальтика вялая, единичная. Симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный.