В крови лейкоцитов 10x109/л. Анализ мочи без патологии.

Эталон ответа

Диагноз: Невправимая пупочная грыжа. Флегмона грыжевого мешка? Ущемление?

Причины: сращение органов в грыжевом мешке, травматизация этих органов, асептическое воспаление- сращения, длительное ношение бандажа.

Лечение – а/б, пластика грыжевых ворот по стихании местного воспаления.Способы: по Мейо(иссечение пупка 2-мя попереч дугообраз разрезами , обнажение апоневроза, грыжесечение, пластика дубликатурой апоневроза) или по Сапежко( то же, но разрезы верткальные, пластика по типу «полы пальто»).

Задача №19

Больной, 45 лет, поступил в клинику с жалобами на резко болезненное, невправимое выпячивание в правой паховой области, вздутие живота, задержку газов.

Заболел более 8 часов назад, когда после поднятия тяжести на работе появились интенсивные боли в области грыжевого выпячивания. Обратился в медпункт, был направ­лен к хирургу в поликлинику, затем доставлен в экстренную хирургию.

Выпячивание появилось 3 года назад, постепенно увеличивалось, самостоятельно вправлялось в положении лежа. К врачу больной не обращался.

Состояние средней тяжести. Температура тела в норме. Пульс 90 уд. в мин. Кож­ные покровы бледные, влажные. Язык покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, рез­ко болезненный в правой паховой области, где определяется грыжевое выпячивание раз­мером 8x5 см, напряженное, резко болезненное, расположенное кнутри и кверху от лон­ного бугорка. Симптом кашлевого толчка отрицательный. Перистальтика неравномерная, ослабленная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Больной был оперирован.

На операции: выделен и вскрыт грыжевой мешок, в нем имеется серозно-геморрагический выпот и две петли тонкой кишки, которые визуально были не изменены, перистальтировали, пульсация сосудов отчетливая. Ущемляющее кольцо рассечено, кишечные петли вправлены в брюшную подсеть. Операция закончилась грыжесечением и пла­стикой пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому. В первые сутки после операции у больного появились признаки распространенного перитонита.

Эталон ответа

Диагноз: Ущемленная паховая грыжа. ОКН? Ретроградное ущемление (грыжа Майдля).

Грыжа Майдля - ретроградное ущемление тонкой кишки в виде буквы «W», при котором содержимое грыжевого мешка состоит из двух петель кишки, третья же петля, находящаяся между ними, располагается в брюшной полости. В этом случае кольцо грыжевых ворот сдавливает не только петли с их брыжейками, попавшие в мешок, но и брыжейку третьей петли, так что и она, несмотря на то что свободно лежит в животе, может некротизироваться. При установлении диагноза ретроградно ущемленной грыжи после рассечения ущемляющего кольца устанавливают жизнеспособность не только петель, находившихся в мешке, но и той, которая располагалась в брюшной полости.Этого не провели – поэтому некроз и перитонит. Нужно идти на повторную операцию.

Принципы послеоперационного ведения больных: обезболивание, уход за раной, ранняя активизация, постепенное расширение диетич стола со 2 –го дня, общеукрепл лечение, ношение суспензория, профилактика и лечение осложнений со стороны др систем, восстановление функции ЖКТ, нормализация мочеиспускания, подавление инфекции.

Задача №20

Больная 66 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резко бо­лезненное выпячивание в левой паховой области, вздутие живота, задержку стула и га­зов, тошноту, рвоту.

Заболела остро 20 часов назад. После поднятия мешка с картошкой появилось опухолевидное выпячивание в левой паховой области. За медицинской помощью не обра­щалась. Прикладывала горячую грелку. Боли не стихали, приняли схваткообразный ха­рактер, появилось вздутие живота, неоднократная рвота с примесью желчи. Доставлена машиной "Скорой помощи".

Состояние средней тяжести. Повышенного питания. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 98 уд. в мин. АД 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, при перкуссии тимпанит с металлическим оттенком, определяется "шум плеска". При пальпации болезненность в нижних отделах живота, больше слева. Перистальтика не выслушивается. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. В левой паховой области под паховой складкой опухолевидное образование 6x4 см, резко бо­лезненное, "кашлевой толчок" отрицательный.

При ректальном пальцевом исследовании ампула прямой кишки пустая, новообразо­ваний не пальпируется.

В крови лейкоцитов 12,4х10⁹/л. Анализ мочи без патологии.

По экстренным показаниям больная взята на операцию. Под местной анестезией бедренным доступом после вскрытия грыжевого мешка выявлено, что ущемленная петля подвздошной кишки багрово-красного цвета, кровоизлияния в брыжейке, пульсация сосу­дов не определяется, перистальтики нет. После комплекса мероприятий цвет кишки не изменился, перистальтики нет, серозный покров кишки тусклый, пульсация брыжеечных сосудов не определяется.

Эталон ответа

Диагноз: Ущемленная бедренная грыжа. ОКН. Перитонит.

Механизм ущемления - эластический.

Дифдиагноз: паховая грыжа, аневризма бедра, туберкулез (поясничный абсцесс), тромбоз узла большой подкожной вены.

Тактика: Разрез - герниотомный с рассечение кожи, грыжевого мешка, фиксация содержимого, удаление экссудата(как и сделали, рассечение ущемляющего кольца, оценка жизнеспособности ушемл петли, реанимация ее(была неэффективна), при некрозе - лапаротомия, резекция кишки (40 см проксимально, 20 см дистально), анастомоз, герниопластика сразу или отсроченно.

Правила определения жизнеспособности кишки: После согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку:серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;сохраняется перистальтика данного участка кишки;определяется пульсация сосудов брыжейки.

Задача №21