При ректальном исследовании патологии не выявлено.

Лейкоцитов в крови 8,0 x 10⁹/л. Анализ мочи без патологии.

Диагностирован острый аппендицит. Больной взят на операцию. Под местной ане­стезией доступом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость. В правой подвздошной области мутный выпот. Червеобразный отросток гангренизирован с перфорацией до 0,3 см в средних отделах.

Эталон ответа

Диагноз: острый гангренозный перфоративный аппендицит. Местный ограниченный перитонит?

Доп иссл-е: УЗИ, ирригоскопия, УЗДГ сосудов брюш полости(брыж, аорты), рентген.

Особенности у пожилого возраста: распространение деструктивных изменений (т.к. склероз сосудов аппендикса), слабый перитонеальный синдром, больше слабость, недомогание, рано признаки интоксикации, схожесть клиники с обострением хр заболеваний(кишечник, почки, позвоночник), стертость клиники.

Дифф: хр заб-я кишечника, восп заболевания МПС, ишемический колит(у больного АС), ОКН.

Лечение: эвакуация экссудата из брюшной полости, посев на чувствительность к АБ, ревизия брюшной полости- аппендэктомия по общим принципам. Если парез кишечника - декомпрессия. Промывание брюшной полости, новокаин в брыжейку, дренажи- тампонада рыхлая, обработка и ушивание раны, микроирригатор для введения АБ в послеоперационном периоде. П/операц: покой до 24 часов, голод, 1-й стол со 2-х суток, холод, а/б, перевязки со 2-х суток, снятие швов на 5-6 сутки, выписка на 6-7 сутки.

Задача №9.

Больной 68 лет, поступил в клинику через 16 часов с момента заболевания с жа­лобами на сильные схваткообразные боли в животе, тошноту, неоднократную рвоту сна­чала съеденной пищей, затем желчью, наличие резко болезненного невправимого выпячи­вания в области послеоперационного рубца после нижнесрединной лапаротомии.

4 года назад оперирован по поводу деструктивного аппендицита с разлитым пери­тонитом. Страдает ИБС, гипертонической болезнью.

Состояние тяжелое, стонет от болей. Кожные покровы чистые, с серым оттенком. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, аритмичные. Пульс 104 уд. в мин., аритмичный. АД 160/80 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, где в зоне послеоперационного рубца определяется напряженное, резко болезненное выпячивание размерами 12x10x6 см, в брюшную полость не вправляется, перкуторно над ним притупление. Перистальтика неравномерная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Мочеис­пускание не нарушено. Стул был сутки назад.

Диагностирована ущемленная послеоперационная вентральная грыжа. После 1,5 ча­совой подготовки взят на операцию. При вскрытии грыжевого мешка выделилось до 200 мл мутного выпота с каловым запахом, ущемленными органами являются сальник и сигмовидная кишка с признаками нежизнеспособности.

Эталон ответа

Диагноз: Ущемленная послеоперационная вентральная грыжа (каловое ущемление), ОКН. Некроз сигмовидной кишки и сальника.

Исс-е: рентген(определяем ущемл органы)

Предоперационная подготовка, принципы: инфуз терапия, спазмолитики, обезболивание, декомпрессия.

Правила определения жизнеспособности кишки: после согревания кишки салфетками, смоченными в «горячем» изотоническом растворе натрия хлорида, в течение 10-15 мин, а также после введения 20-40 мл теплого 0,25 % раствора новокаина в брыжейку:серозная оболочка кишки розового цвета, блестящая;сохраняется перистальтика данного участка кишки;определяется пульсация сосудов брыжейки.

Адача №10

Больная 28 лет, поступила с жалобами на резкие схваткообразные боли в животе, мно­гократную рвоту слизью, не приносящую облегчения, задержку стула и газов.

Боли появились 8 часов назад, после приема пищи. Интенсивность болей нараста­ла. Была многократная рвота. Машиной "Скорой помощи" доставлена в экстренную хирур­гию. Подобные явления впервые. Два года назад кесарево сечение.

Состояние средней тяжести, беспокойна, стонет. Пульс 88 уд. в мин. Язык сухо­ват, покрыт белым налетом. Живот равномерно участвует в акте дыхания. По средней линии ниже пупка послеоперационный рубец. При пальпации живот вздут, болезненный больше в нижних отделах живота. Перистальтика кишечника резонирующая. В нижних от­делах перкуторно высокий тимпанит. Определяется "шум плеска". Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Ректально - без особенностей.

При обзорной рентгенографии брюшной полости отмечены повышенная пневматизация кишечника и горизонтальные уровни жидкости в мезогастральной области.

Проведенные в клинике консервативные мероприятия эффекта не дали.

Эталон ответа

Диагноз: Острая механическая спаечная кишечная непроходимость. Начальная стадия(? Не ставят в диагноз обычно)

Лечение: подготовка консервативно(декомпрессия, инфузия, коррекция кщр);

Операция: 1 этап - рассечение спаек. Если нежизнеспособна кишка - резекция;

2 этап (в холодном периоде) - операция Нобля (фиксация петель тонкой кишки друг к другу в порядке, соответствующем их нормальному расположению в брюшной полости, интеспленопликация - предупреждение рецидива).

Задача №11

Больная 40 лет поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области, без иррадиации. Боли появились 3 дня назад около пупка, затем переместились в правую подвздошную область. После приема спазмолитиков эффекта не отмечала. Накануне вече­ром наблюдалась повышение температуры тела до 38 градусов С, боли усилились. Утром обратилась к участковому терапевту, была направлена в экстренное хирургическое от­деление.

В анамнезе хронический гастрит, сальпингит. Менструации регулярные. Беремен­ностей - 2, роды - 2.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы влажные. Пульс 92 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. В легких везикулярное дыхание. Язык покрыт белым налетом. Жи­вот симметричный, правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпации напряжение и болезненность в правой подвздошной области, где определяется опухолевидное образование с неравномерной консистенцией. Симптомы Ситковского, Раздольского, Бартомье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга - положительные. Перистальтика ослаблена.