При ректальном обследовании отмечается болезненность передней стенки прямой кишки.

В крови лейкоцитов 12x109/л.

Эталон ответа

Диагноз: Острый аппендицит.

Дифдиагноз: ОРЗ, ревматизм, корь, пневмония, инвагинация, ОКН.

Особенности у детей: мобильность слепой кишки, недоразвитие большого сальника, недостат пластич св-ва брюшины, неполноценность нервного аппарата отростка, недоразвитие лимф фолликулов, несовершенство иммунитета; поэтому: бурное течение с деструкцией и перитонитом, преобладание общ симптомов, мало местных проявлений – нет мыш напряжения и сп Щ-Б.

Лечение оперативное после УЗИ, рентгена , не лапароскопия!

Задача №16

Больная 53 лет, поступила в первые сутки от начала заболевания с жалобами на сильные боли в области правого подреберья, тошноту, рвоту. В течение года перенесла несколько подобных приступов, в том числе тяжелых.

При поступлении температура тела 39 градусов С. При осмотре выраженная желтушность склер и кожных покровов. Пульс 115 ударов в минуту, АД 130/80 мм рт. ст. Язык покрыт белым налетом. При пальпации выявлено напряжение и резкая болезненность в правом подреберье и эпигастральной области. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы Ортнера, Кера, Образцова, Мюсси-Георгиевского положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

В крови лейкоцитоз 14,6x10⁹/л. Амилаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Билирубин крови 63 мкмоль/л, за счет прямой фракции. Протромбиновый индекс – 80%. Анализ мо­чи: реакция кислая, плотность 1022, число лейкоцитов 1-3 в поле зрения, положитель­ная реакция на уробилин и желчные пигменты. Общий белок 75,3 г/л.

Больной в течение 20 часов проводилась консервативная терапия. Эффекта не от­мечено. Выполнена срочная операция. В брюшной полости небольшое количество желчного выпота. Печень увеличена, серовато-коричневого цвета, мягкая, с множеством рубцов под капсулой. Желчный пузырь 10x5x3 см, с утолщенной гиперемированной стенкой. Шейка пузыря в большом плотном инфильтрате. Пузырный проток не дифференцируется. Общий желчный проток расширен до 12 мм, напряжен, стенка его утолщена, двенадцатиперстная кишка не изменена.

Эталон ответа

Диагноз: ЖКБ. Острый калькулезный (флегмонозный) холецистит. Гнойный холангит. Околопузырный инфильтрат. Холедохолитиаз (камень фатерова соска).

Диагностика: осмотр, пальпация, фиброхоледохоскопия, интраоперационная холангиография, манометрия холедоха, УЗ-локация.

Принципы консерв терапии: антиспастич, дезинтокс, корр-я кщр, антиоксиданты - гепатопротекторы, проф-ка двс.

Лечение: удаление ПЖЖ? (если возможно), если нет - холецистостомия. Холедохотомия (супрадуоденальная), папиллосфинктеротомия, Т-образный дренаж Кера, т.к. гнойный холангит, ревизия органов панкреато-дуоденал зоны.

Задача №17

Больной 24 лет госпитализирован в хирургическое отделение с жалобами на силь­ные, внезапно возникшие боли в эпигастральной области постоянного характера, много­кратную рвоту съеденной пищей и желудочным содержимым с примесью желчи.

Заболел остро около 12 часов назад, когда на фоне полного благополучия появи­лись вышеуказанные жалобы. Заболевание связывает с обильным приемом пищи и алкого­ля. В анамнезе аппендэктомия нижнесрединным доступом.

Состояние при поступлении тяжелое, стонет от болей. Бледен, лицо покрыто хо­лодным потом. Пульс 112 ударов в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот несколько вздут, больше в верхних отделах, здесь же отмечаются резкая болезненность и напряжение при пальпации. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика угнетена. Перкуторно - в отлогих местах притупление. Стула не было в течение суток. Мочеиспускание не нарушено.

В анализе крови: лейкоцитов 14,2x109/л. Анализ мочи без патологии, амилаза мочи 64 ед.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости в желудке большое количество жид­кости, выше пупка слева в тонкой кишке несколько поперечных уровней шириной до 3 см.

С диагнозом острая странгуляционная тонкокишечная непроходимость после короткой интенсивной инфузионной подготовки взят на операцию. На операции: в брюшной полости до 1,5 л геморрагического выпота. Петли тонкой кишки равномерно раздуты на всем протяжении, в корне ее брыжейки и позади нисходящего отдела ДПК выраженный отек и геморрагическое пропитывание. Желчный пузырь напряжен, практически не опорожняется, конкрементов в нем не пальпируется. При вскрытии желудочно-ободочной связки поджелудочная железа и парапанкреатическая клетчатка резко отечны в области головки и тела железы очаги геморрагических некрозов сливного характера без четких границ.

Эталон ответа

Диагноз: Острый тяжелый инфицированный панкреатит. Геморрагический(?) панкреонекроз. Перитонит. Паралитическая кишечная напроходимость.

Этиология: алкоголь, нарушение функции БДС. Патогенез: гипертензия панкреатических протоков, гиперсекреция ПЖЖ, повреждение ацинарных клеток, выход ферментов.

Лечение: Субтотальная резекция ПЖЖ, дренирование сальниковой сумки, декомпрессия желчных путей, лечение перитонита.

П/операц ведение: ликвидация гиповолемии (инфуз терапия), СС и сердечно-легочной недостаточности, а также печеночно-почечной недостаточности, нормализация микроциркуляции, моторики ЖКТ, коррекция вэб, кщр, белкового и углеводного дисбаланса, обезболивание, а/б.

Задача № 18

Больная, 65 лет, доставлена в хирургическое отделение с жалобами на резко бо­лезненное выпячивание в пупочной области, повышение температуры тела до 38,5°С, об­щую слабость.

В течение 10 лет страдает пупочной грыжей. Последние 3 года грыжа утратила способность вправляться в брюшную полость, но не беспокоила. Неоднократно осматри­валась хирургом, от оперативного лечения категорически отказывалась.

В течение последних б дней появились нарастающие боли в области выпячивания, присоединились отечность, краснота. Повысилась температура тела до 38°С. Накануне перенесла острый трахеобронхит. Страдает хроническими запорами,

Состояние средней тяжести, питание повышенное. В легких дыхание с жестким от­тенком, хрипов нет. Пульс 90 уд. в мин. АД 160/90 мм рт. ст. Язык чистый, обложен серым налетом. Живот не вздут, мягкий. Перистальтика обычная. Симптомов раздраже­ния брюшины нет. Газы отходят. Мочеиспускание не нарушено. В области пупка выпячи­вание 5x5 см, напряженное, резко болезненное, в брюшную полость не вправляется. Кожа над ним ярко гиперемирована, отечна. Симптом кашлевого толчка отрицательный.