При ректальном исследовании определяется болезненное нависание передней стенки прямой кишки, инфильтрат размерами 6x7 см, ампула прямой кишки пустая.

Эталон ответа

диагноз: Несостоятельность послеоперационой культи аппендикса. Тазовый абсцесс?

Доп методы: УЗИ малого таза (определяем стадию развития образования), пункция передней стенки пр кишки вместе размягчения инфильтрата, рентген ( живот подвздут – возможен газ в бр полости - тогда релапаротомия)

Причина - скопление инфицированного выпота в малом тазу.

Лечение: вскрытие и дренирование гнойника через прямую кишку(переднюю стенку) при признаках абсцедирования под общей анестезией.

В случае инфильтрации - постельный режим, щадящая диета, теплые микроклизмы и спринцевания антисептиков, противовоспалит терапия.

Задача №25

Больной, 37 лет, поступил в клинику экстренной хирургии с жалобами на боли в эпигастрии и правой половине живота постоянного характера, усиливающиеся при движе­нии, без иррадиации, сопровождающиеся общей слабостью, потливостью.

Боли появились 2 часа назад внезапно, по типу "кинжальных". Возникновение болей ни с чем не связывает. В течение последних 3 лет периодически отмечал боли в эпигастральной области, возникающие после еды через 1,5 часа, изжогу. К врачу не обращался. Работает водителем междугороднего автобуса. Курит. У отца язвенная бо­лезнь двенадцатиперстной кишки.

При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, влажные. Больной занимает вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу нога­ми. Пульс 92 уд. в мин., ритмичный. АД 100/60 мм рт. ст. В легких везикулярное ды­хание, проводится во все отделы, хрипов нет. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот симметричный, в акте дыхания не участвует, при пальпации резко напряжен, болез­ненный во всех отделах. "Печеночная тупость" отсутствует. Перистальтика вялая. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В крови лейкоцитов-12,3х109/ л.

Эталон ответа

Диагноз: ЯБ ДПК. Перфорация. Период первичногошока.

Дифф: Острый холецистит , Острый аппендицит , Острый панкреатит ,ОКН, Перфорация др полых органов (желудка, кишечника), расслаивающаяся аневризма аорты , Мезентериотромбоз, МКБ, ИБС, пневмония.

Доп методы: анализ мочи,Обзорная R-скопия брюшной полости (газ под куполом диафгармы), ЭКГ, ФГДС, Лапароцентез по методике шарящего катетера для выявления перитонита, выпота в брюшной полости , Проба Неймарка (при необходимости 2—3 мл экссудата из брюшной полости и 4—5 капель 10%-ной йодной настойки - если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязно-синее окрашивание из-за остатка крахмала), В сомнительных случаях - лапароскопия

Возможные объёмы операции: • резекция язвы;• резекция желудка;• органосохраняющие операции в сочетании с ваготомией. Показания к ушиванию язвы:• Лица молодого возраста со «свежей» язвой без морфологических признаков хронического и язвенного стеноза.• При распространенных формах перитонита. • При высокой степени операционного риска (преклонный возраст, тяжелая сопутствующая патология).• Более 6 ч с момента перфорации.Но часто рецидивы! - предпочтительнее операции радикального характера (антрумэктомия, или иссечение язвенного дефекта с пилоропластикой и ваготомией).Показания к резекции желудка (дпк) при перфоративной язве: • Срок с момента перфорации не более 6 ч.• Наличие в анамнезе длительного язвенного процесса.• Отсутствие тяжелой сопутствующей патологии.• Подозрение на малигнизацию, стеноз, кровотечение, пенетрацию. Ваготомия с иссечением язвы и пилоропластика: • При язве двенадцатиперстной кишки (передняя стенка) или пилорического отдела, не сопровождаемой большим инфильтратом, рубцовой деформацией( как в данном случае).• При сочетании перфорации и кровотечения, стенозе, пенетрации.

Тактика: иссечение язвы, пилоропластика, резекция 2/3 желудка; стволовая ваготомия.Дренирование бр полости.А/б.Инфуз терапия. П/энт питание. П/опер ищем хеликобактер и эрадикация при необходимости.

Адача №26

У больного, 48 лет, находящегося на лечении в кардиологическом отделении по поводу инфаркта миокарда в течение недели стала нарастать слабость, появилась рвота "кофейной гущей", дважды был жидкий дегтеобразный стул.

В анамнезе в течение 10 лет язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Отме­чает сезонность обострений. Дважды лечился консервативно в терапевтических отделе­ниях.

При осмотре состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный пот. Тоны сердца глухие, аритмичные. Пульс 102 уд. в мин. АД-90/60 мм рт. ст. В легких вези­кулярное дыхание, единичные сухие хрипы, число дыханий 28 в мин. Язык покрыт корич­невым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень не пальпирует­ся. Перистальтика равномерно усилена. Ректально: на перчатке кал черного цвета.

В крови эритроцитов-2,5x1012/л, гемоглобин-84 г/л, гематокрит-27%. ФГДС: по малой кривизне желудка в области угла язвенный кратер 1,5x1,0 см, прикрытый рыхлым тромбом красного цвета, в двенадцатиперстной кишке белесоватый звездчатый рубец на медиальной стенке.

Эталон ответа

Диагноз: Стрессовая язва малой кривизны желудка . Острое кровотечение II A Forrest. Гемморагический шок 2 степени. Острая постгемморагическая анемия. ЯБДПК. Ремиссия(рубец).

Механизм развития: на фоне стресса (ИМ) - активация гипоталамуса - повышение выработки АКТГ - увеличением продукции кортикостероидов - уменьшение продукции желудочной слизи и ухудшение ее кач состава - повреждение защитного слизистого барьера, кортикостероиды нарушают регенерацию эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка, способствуют повышенному образованию гистамина из гистидина (за счет активации фермента гистидиндекарбоксилазы) – факторы агрессии преобладают – язва.

Степень кровопотери - по индексу Альговера ( Определение объема кровопотери основано на отношении частоты пульса к уровню систолического АД. )

1. 0,5- 0,8

2. 0,9- 1,2

3. 1,3-1,4

4. ³1,5

Терапия при кровопотере:

1. 1000- 1500 мл кристаллоидов.

2. 300 - 500 мл Эрмассы+ 400 мл коллоидов (НАЕS или Гипер НАЕS ) + 1000 мл кристаллоидов

3. 750- 1000 мл Эрмассы+ 500 мл коллоидов+ 150 мл СЗП+ 2000 мл кристаллоидов

4. 1,3- 1,5 л Эрмассы+ 1000 мл коллоидов+ 300 мл СЗП+ 3500 мл кристаллоидов

В данном случае индекс равен 1,13 – 2 степень шока.

Тактика: Постоянная эондовая аспирация желудочного содержимого (контроль гемостаза), ФГДС с местным воздействием на источник кровотечения (электрокоагуляция, склеротерапия, клипирование, инъекционные методики), Общая гемостатическая терапия (дицинон, викасол, криопреципитат) , Угнетение секреции желудка и связывание секрета (Н2-блокаторы гистамина, антациды), Интенсивное восполнение кровопотери интенсивная терапия при острой кровопотере - 21-30% ОЦК - общий объем трансфузии до 180-200% объема кровопотери с включением плазмы, коллоидов и кристаллоидов( 0,3-0,3-0,4), Стимуляция диуреза (при ЦВД < 80 мм вод ст- маннитол 0,5-1,0 г/кг, при ЦВД 80-120 мм вод ст - лазикс 1 мг/кг, Динамический эндоскопический контроль качества гемостаза (в течение 12 часов)и лабораторный контроль ОЦК. Если кровотечение возобновится – оперативное лечение.

Задача №27

Больной 65 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной облас­ти, умеренной интенсивности, без иррадиации, сопровождающиеся тошнотой, головокру­жением, слабостью.

Заболел 6 часов назад. В анамнезе отмечает изжогу, боли в эпигастрии связан­ные с приемом пищи через 1-2 часа в течение последних 1,5 лет. Не обследовался. Ку­рит в течение 40 лет, страдает хроническим панкреатитом.

Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы влажные, слегка бледные. Температура тела 37,2°С. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 72 уд. в мин., ритмичный. АД 110/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен у корня коричневым нале­том. Живот не вздут, симметричен, верхние отделы в акте дыхания не участвуют, при пальпации там же умеренно напряжен и болезненный. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга и френикус-симптом справа. Печеночная тупость сохранена.