При ректальном обследовании - без особенностей. Мочеиспускания не нарушены.

Лейкоцитов в крови 13x10⁹/л.

Эталон ответа

Диагноз: Аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс.

Причины - нагноение инфильтрата на 6-7 день заболевания.

Лечение: разрез внебрюшинно по Пирогову(латеральная локализация абсцесса) или по Волковичу-Дьяконову, сращения м/у брюшиной и органами, образ стенку абсцесса не разделяют, чтобы гоной не попал в бр полость - вскрытие гнойника (тупое), эвакуация гноя, промывание антисептиками(хлоргексидин, фурациллин), установка рыхлого тампона и дренажа. После операции: АБ, инф терапия, п/воспалит, местное лечение очага; повтор госпит-я для выполнения аппендэктомии – ч/з 4-6 месяцев.

Задача №12

Больная, 52 лет, поступила в клинику с жалобами на боли по всему животу, постоянные, без иррадиации, многократную рвоту слизью, не приносящую облегчения, общую слабость, сердцебиение.

3 дня назад боли появились в эпигастральной области, затем сместились в пра­вую подвздошную область. Возникновение болей ни с чем не связывает. Была однократ­ная рвота пищей. Бригадой "Скорой помощи" доставлена в экстренное хирургическое от­деление. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит, гипер­тоническая болезнь.

Состояние тяжелое. Температура тела 37,2°С. Пульс 128 уд. в мин. АД-95/60 мм рт. ст. Число дыханий 24 в минуту. В легких ослабленное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, при пальпации напряжен во всех отделах и болезненный, больше в правой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. Перистальтика вялая. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются. Стула не было. Мочеиспускание безболезненное.

Лейкоцитов в крови 18 х 10⁹/л.

Эталон ответа

Диагноз: Острый деструктивный аппендицит. Разлитой перитонит, токсическая стадия(?). Инфекционно-токсический шок 2 ст.

Причина: несвоевременная диагностика.

Лечение: Общая анестезия, срединная лапаротомия, эвакуация, посев на чувствительность к АБ, аппендэктомия, ревизия брюшной полости, промывание брюшной полости растворами антисептиков (10 л), декомпрессия, новокаин в корень брыжейки(предупр шока), дренажи(5 шт), тампоны.

 

Задача № 13

Больной 76 лет, поступил в хирургическую клинику с жалобами на разлитые боли по всему животу, постоянного характера, усиливающиеся при движении, тошноту, двукратную рвоту застойным желудочным содержимым, задержку стула и газов.

Заболел 1,5 суток назад, когда появились боли в правой подвздошной области. Через 8 часов боли приняли разлитой характер. Бригадой «Скорой помощи» доставлен в экстренное хирургическое отделение. В анамнезе хронический холецистит, хронический колит. 10 лет назад - инфаркт миокарда.

При поступлении состояние тяжелое. Кожа бледно-серого цвета, тургор снижен, черты лица заострены. В легких дыхание жесткое, везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. АД 80/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд. в мин., ритмичный, слабого наполнения. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, в акте дыхания не участвует, при пальпации болезненный во всех отделах. Перистальтика не выслушивается. Положи­тельные симптомы раздражения брюшины.

При ректальном обследовании болезненность и нависание передней стенки прямой кишки.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,5, гемоглобин - 120, лейкоциты - 18х109/л, гематокрит - 42%.

Эталон ответа

Диагноз: Острый деструктивный аппендицит. Разлитой перитонит. Терминальная стадия.

Лечение: консервативное(подготовка): аминазин 2,5% - 1 мл, прозерин, электростимуляция кишечника, постоянная декомпрессия желудка и кишечника; при операции - в брыжейку- новокаин 0,25% 100- 250 мл. Срединная лапаротомия → ревизия → аппендектомия → санация → дренирование. (см выше)

Задача № 14

Больной 32 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, вздутие живота, тошноту, общую слабость.

Боли появились 3 дня назад после употребления жирной пищи и алкоголя. Дважды была рвота пищей, не приносящая облегчения. После приема баралгина эффекта не от­мечал. Интенсивность болей нарастала. Обратился к участковому терапевту, было на­значено обследование желудка. На 3 день от начала заболевания была вызвана "Скорая помощь". Больной доставлен в экстренную хирургию. Подобные явления отмечает впер­вые. В анамнезе хронический гастрит.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 92 уд. в мин. Язык покрыт белым налетом. Живот симметричный. При пальпации в эпигастрии и левом подреберье определяется болезненность и ригидность. При перкуссии в верхних отделах жи­вота повышенный тимпанит. Перистальтика кишечника неравномерная, в верхних отделах резонирующая. Пульсация брыжеечной аорты не определяется. Симптом Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга отрицательные.

Амилаза мочи 512 ед., билирубин 22 мкмоль/л, за счет непрямого.

В течение 20 часов консервативная терапия эффекта не дала: боли сохраняются, появился положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Выполнена диагностическая лапароскопия, обнаружены очаги стеатонекрозов, геморрагический выпот по левому флангу.

Эталон ответа

Диагноз: О. панкреатит. Стерильный? Инфицированный?панкреонекроз. Период гемодинамических нарушений.

Классификация, Атланта, 1992, Острый панкреатит:

Острый панкреатит – острый воспалительный процесс в ПЖ с различным вовлечением других регионарных тканей и отдаленных систем органов.

• Легкий – сопровождается минимальной дисфункцией органов и гладким выздоровлением. Основной патологический феномен – интерстициальный отек ПЖ.
• Тяжелый – сопровождается нарушением функций органов и/ или местны­ми осложнениями (некроз с инфек­цией, ложные кисты или абсцесс. Чаще всего является проявлением развития панкреонекроза, хотя и больные отечным ОП могут иметь клиническую картину тяжелого ОП.

· Острые скопления жидкости –
возникают в ранние сроки развития ОП, расположены внутри и вне ПЖ и никогда не имеют стенок из грануляционной или фиброзной ткани.

· Панкреатический и инфицированный некроз – панкреатический некроз – диффузная или фокальная зона (зоны) нежизнеспособной паренхимы, которая, как правило, сопровождается перипанкреатическим жировым некрозом. Присоединение инфекции приводит к инфицированному некрозу , что сопровождается резким увеличением вероятности смерти.

· острая ложная киста - скопление панкре­а­тического сока, окруженное стенками из фиброзной или грануляционной ткани, развивающееся после приступа ОП. Формирование ложной кисты занимает 4 и более недель от начала развития ОП.

· панкреатический абсцесс – ограниченное внутрибрюшное скопление гноя, обычно в непосредственной близости к ПЖ, содержащее небольшое количество некротических тканей или без них, развивающееся как последствие ОП.

Причины заболевания: злоупотребление алкоголем, жирной пищей, заболевания ЖВП, травмы, операции на ПЖ, желудке, тяжелые аллергические реакции, заболевания желудка и ДПК.

Доп. методы: ОАК, ОАМ, амилаза, УЗИ, лапароскопия, КТ.

Диф.диагноз: о.холецистит, ЖКБ, прободная язва, ОКН, мезентериальный тромбоз.

Консерв лечение: купир-е болев сд, прекращение питания и приема воды через рот, при появлении признаков непроходимости – зонд, инфуз терапия, парентеральное питание, антисекреторные средства – сандостатин, омез; а/б.

Далее – оперативное удаление очагов некроза и дренир-е бр полости(тк уже панкреонекроз)

 

Задача №15

Больная 14 лет, поступила с жалобами на сильные боли в нижних отделах живота больше справа, резкую общую слабость, повышение температуры тела до 38 градусов С. Больна 2 дня. Вначале повысилась температура тела, появилась общая слабость, голов­ная боль. Затем стали беспокоить боли в животе, была неоднократная рвота слизью, не приносящая облегчения. Осмотрена участковым врачом, направлена б экстренное хирур­гическое отделение.

В анамнезе лямблиоз.

Состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пульс 120 ударов в минуту, АЛ 110/70 мм рт. ст. Дыхание везикулярное, в легких хрипов нет. Язык покрыт белым налетом. При осмотре правая подвздошная область отстает в акте дыхания. При пальпа­ции определяется напряжение и болезненность б нижних отделах живота больше справа. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского, Раздольского положительные. Пери­стальтика ослаблена.