В крови лейкоцитов-6,0х109/л. Билирубин общий-212, прямой-160 мкмоль/ л, амилаза мочи-32 ед.

Диагноз:

О. холецистит . Механическая желтуха.

Дифф. Диагностика с ЖКБ, ЯБЖ.

Доп обследование: БХАК, УЗИ, рентген ОБП, ЭРХПГ, ФГДС.

Лечение: срочная эндоскопическая паппилотомия, планово – холецистэктомия.

Задача 33.

Больная 67 лет, поступила с жалобами на интенсивные боли в правом подреберье, повторную рвоту желудочным содержимым, лихорадку.

Больна в течении 20 часов, когда после употребления жирной пищи появились боли в правом подреберье. Была 3 раза рвота, не приносящая облегчения. Температура тела повысилась до 38°С. Вызвала "Скорую помощь". После введения спазмолитиков боль не купировалась. Подобные явления отмечает впервые. В анамнезе хронический гастрит, хронический колит.

Состояние средней тяжести. Питание повышено. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Пульс 98 уд. в мин. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот симметричный, правая половина живота отстает в акте дыхания, при пальпации определяется напряжение и болезненность в правом подреберье. Перистальтика неравномерная, в правых отделах живота ослаблена. Симптомы Ортнера, Мерфи, Образцова, френикус-симптом положительные. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой половине живота. Мочеиспускание не нарушено. В крови лейкоцитов 12х10⁹/л.

Эталон ответа

Диагноз: Острый (перфоративный)? холецистит. Желчный перитонит, реактивная фаза.

Тактика: экстренная операция, холецистэктомия, удаление экссудата, ревизия, санация, дренирование.

Задача №36

У больной 43 лет, оперированной по поводу перфоративного аппендицита с мест­ным перитонитом, на 7 сутки после операции появились боли в правой половине грудной клетки, ознобы, общая слабость.

При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 96 уд. в мин. АД 100/70 мм рт. ст. Число дыханий 28 в мин. Температура тела 38,4°С. Отмечается отставание правой половины грудной клетки в акте дыхания. Пальпаторно определяется болезненность по ходу IХ-Х межреберья. Перкуторно в нижних отделах притупление перкуторного звука. При аускультации дыхание в нижних отделах справа не проводится. Язык покрыт белым налетом. Живот умеренно вздут, болезненный в правом подреберье. Перистальтика рав­номерная, ослабленная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Послеоперационный шов в правой подвздошной области без особенностей. Мочеиспускание не нарушено. В крови лейкоцитов - 18x10 9/л.

При рентгеноскопии грудной клетки отмечено наличие жидкости в правом синусе, подъем правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности.

ЭТАЛОН:

Диагноз: Состояние после аппендэктомии от 2.06.11. Правосторонний поддиафрагмальный абсцесс (ПДА). Реактивный экссудативный правосторонний плеврит.

2. Причины: Недостаточная санация ОБП после местного перитонита, затек гноя в пр. бок. канал (анатомически сообщается с задним отделом прав.поддиаф–ного пространства, левый бок кан. сверху ограничен диафрагмально-ободочной связкой от лев. поддиаф–го пр–ва. При этом ПДА оказывает воздействие на соседние органы и ткани, которые отвечают реактивным воспалением (плеврит).

3. Диагностика: ОАК — нейтрофильный Leтоз, сдвиг лейкоформулы влево, увеличение СОЭ (эти изменеия сохраняются при лечении а/б). Rg ОГП и ОБП, УЗИ ОБП, КТ ОБП, диагностическая лапароскопия, пробная пункция (гной).

4. Лечебная тактика: Сначала попробовать пунктировать полость абсцесса ч/з кожу под контролем УЗИ, полость промывают антисептиками и а/б+а/б пер ос. Если не получилось, то х/о плевральным и внеплевральным путем. Положение на здор. боку с согнутой ногой или на спине, слегка склоненным на здоровую сторону. Обезболивание общее. Доступ плевральный правосторонний при передне-верхних абсцессах - универсальный. Боковой подход: разрез 10-12 см по X ребру, параллельно предполагаемому краю синуса плевры. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, надсекается m.serratus post.; IX и X ребро резецируются на протяжении 8-10 см. Перерезаются тонкие фиброзные волокна, фиксирующие край синуса к краям ребер. После этого край синуса легко отслаивается от грудной стенки, диафрагмы и отодвигается кверху. Надрывы плевры немедленно зашиваются. Разрезом по ходу волокон обнажается внутрибрюшинная фасция и диафрагмальная брюшина над абсцессом. Рассекают диафрагму вдоль раны, верхний ее край сшивают кетгутом с мышцами грудной клетки. Делают пункцию абсцесса, и, получив гной, вскрывают его. Если гной не получили, отслаивают брюшину в стороны и делают пункции в разных направлениях, пока не будет найден гнойник и далее опорожняют его разрезом. Ревизия полсти, сглаживание стенок, тампонада (приточно-аспирационного дренирование).

5. Послеоперационное ведение: После вскрытия полость ПДА ликвидируется от 20-27 до 30-50 суток. После операции придавать положение, выгодное для оттока гноя. 1–я перевязка ч/з 5-7 дн; тампоны следует удалять постепенно. Полезны ЛФК, дыхательная гимнастика, ранняя активизация больного. адекватное обезболивание после операции, что благоприятствует проявлению двигательное активности. а/б шсд по чув–ти (ЦС 2–3 пок цефтриаксон 1 - 2 г 1 р/с в/м развести в 2–3 мл растворителя, цефтазидим 1г в/м 2–3 р/с), инфуз. тер. Контроль УЗИ.

 

 

 

Задача №37

Больной 38 лет госпитализирован в хирургическое отделение в плановом порядке с жалобами на постоянные боли в эпигастрии и поясничной области, усиливающиеся после приема пищи и при физических нагрузках, изжогу, отрыжку кислым.

Работает водителем. В течение 5 лет страдает язвенной болезнью ДПК с типичными сезонными обострениями, характеризующимися болями в эпигастрии через 1,5-2 часа по­сле приема пищи, ночными болями. Неоднократно лечился в терапевтических стационарах. Последнее ухудшение состояния в течение 2-х месяцев.

На фоне типичного обострения язвенной болезни болевой синдром постепенно приобрел постоянный характер, присоединились боли в поясничной области. Амбулаторное лечение в течение 3 недель эффекта не дало.

При поступлении общее состояние и питание удовлетворительное. Кожные покровы чистые. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Пульс 68 ударов в минуту, ритмич­ный. АД 130/80 мм рт. ст. Живот не вздут, мягкий, болезненный в эпигастральной об­ласти справа и выше пупка. Стул неустойчивый.

При ФГДС в желудке следы желчи, слизистая желудка в антральном отделе гиперемирована. Привратник сомкнут, в ДПК на задне-медиальной стенке язвенный дефект с омозолелыми краями 1,2x1,0 см, глубиной до 0,7 см.

При рентгенологическом исследовании: желудок с признаками гипертрофии, пери­стальтика глубокая. Эвакуация из желудка ускорена. По задне-медиальному контуру лу­ковицы ДПК язвенная ниша со стойким депо бария до 1,5 см в диаметре, глубиной 0,7 см. Умеренно выраженный дуодено-гастральный рефлюкс.

 

ЭТАЛОН:

Дз: Рецидивирующая ЯБДПК, бульбарный отдел, обострение. Пенетрация в печеночно-дуоденальную связку. Дуодено-гастральный рефлюкс

3. Дообследование:ОАК (анемия постгеморргическая), кал на скрытую кровь. Обзорная RgОБП. Биопсия желудка и дпк. Уреазный тест на НР.

4. ПГ: Повреждение СО с образованием язв, эрозий и воспаления связывают с преобладанием факторов агрессии над факторами защиты СОЖ и/или ДПК. 2 ст - нарушение механизма отрицательной обратной связи секреции гастрина, что ведет к гипергастринемии и гиперпродукции HCl. 3 ст - колонизация метаплазированного эпителия, дуоденит, разрушение защитного слоя муцина, язва. 4 ст хар–ся чередующимися процессами язвообразования и репаративной регенерации, которая приводит к формированию новых участков метаплазии.

5. Тактика: абсолютные показания к х/о ЯБ:перфорацию язвы;профузное желудочно-кишечное кровотечение; стеноз двенадцатиперстной кишки или выходного отдела желудка с нарушением его эвакуаторной функции;малигнизацию язвы (наиболее часто желудочной локализации).

Относительные:неэффективность неоднократно проводимой адекватной по подбору медикаментов и срока лечения консервативной терапии; многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; рецидив заболевания после ушивания перфоративной язвы; крупные каллезные пенетрирующие язвы, резистентные к медикаментозному лечению.

Х/О пилоробульбэктомия с последующим восстановлением пилорического сфинктера и селективная проксимальная ваготомия. Ушивание пенитрации.

6. Послеоперац. п.: лечение рефлюкса и эррадикация нр

ограничить жирную пищу, частое дробное питание. после еды не наклоняться и не ложиться в течении часа. Л.с. нормализующие моторику ЖКТ– метоклопрамид 10 мг 3 р/д (до еды), фамотидин 20 мг 2 р/д, омепразол 20 мг 2р/д, кларитромицин 0,5 2 р/д, амоксициллин 1г 2р/д (14 дн затем ФГДС с биопсией и тестом на НР). При ЯБДПК лечение 5 нед.

 

 

Задача №38

Больная, 40 лет поступила в клинику с жалобами на резкие боли в правом подре­берье, иррадиирующие в правую лопатку и подключичную область, частую рвоту желчью, желтуху.

Заболела 3 дня назад. После обеда внезапно почувствовала сильные боли в правом подреберье. После инъекции спазмолитиков врачом «Скорой помощи», боли несколько уменьшились. На второй день заболевания появилась иктеричность склер, затем больная заметила обесцвеченный кал и интенсивно окрашенную мочу. В день поступления в ста­ционар с утра появились резкие, приступообразного характера боли в области правого подреберья. Инъекции спазмолитиков боли не купировали.

 

ЭТАЛОН:

Диагноз: О. калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Дообследование:БХАК (АЛТ>40Ед/л, АСТ>40Ед/л, ЩФ>360мкмоль/л, ГГТП N=250 – 1770 ммоль/л,общ.б<70г/л,↑амилаза N=80 – 120 ед, общ. бил. 56 мколь/л, пр.бил >5,1 диастаза мочи в N 10-124 Ед/л) УЗИ ОБП (камни,утолщение стенок>3мм,↑ ЖП>30мм, холедох >1 см,↓ эхогенности ПЖ и др), ЭРХПГ, ЧЧХГ, лапароскопия.

Диффдиагноз:о.аппендицит с подпеченочным расположением, о.панкреатит, перфоративная язва желудка или дпк, ИМ, нижнедолевая пневмония, почечная колика.

Тактика: голод 2–3 дн, затем стол 5–5а, холод, но–шпа 2% 2 мл в/м, 0,25% новокаин в/в, инфузия с целью детоксикации и восполнения ВЭБ и КЩС, а/б с целью профилактики гн. осложнений: цефтриаксон 1–2 г/с + метронидазол 0,5 3р/д, или амоксиклав 0,625 3 р/д, или гентамицин 3 мг/кг/с+метронидазол 0,5 мг 3р/д+ ампициллин 4г/с. Декомпрессия желчевыводящих путей: эндоскопич. папилотомия (ЭПСТ) или чрезкожное чрезпеченочное дренирование холедоха (ЧЧХС). Отсроч. х/о при неэффективности конс. лечения ч/з 3–5 дн при снижении интоксикации и уменьшении мех. желтухи:

 

 

Задача39

Больная К., 47 лет жалуется на слабость, недомогание, периодически возникает вздутие живота, урчание в правой подвздошной области. Больна в течение трех месяцев, когда появилась слабость, недомогание. При обследовании обнаружена анемия. Проводилось лечение препаратами железа, после чего было улучшение. Однако в последние две недели появились выше указанные жалобы, повышение температуры тела до 37,1 - 37,5 градусов. Осмотрена хирургом, который направил больную на дообследование. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные.
Периферические лимфоузлы не увеличены. Пульс 88 в 1 мин. АД 140/80 мм рт ст. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. В правой  подвздошной области определяется при глубокой пальпации легкая болезненность,  урчание  кишечника,  пальпируется   неотчетливо  плотноватое образование(каловые массы?). Печень выступает из под края правой реберной дуги на 3 см по среднеключичной линии.
Общий анализ крови: Эр - 3,14 млн; НЬ -88 г/л, Лейк - 6,8 тыс, СОЭ - 47 мм/ч. АН мочи без патологии. Биохимический анализ крови: общ белок - 74 г/л; А1 - 47%, Gl-53%, билирубин общ. - 17 мкмоль/л; ACT - 27 ИЕ, АЛТ - 29 ИЕ; протромбиновый индекс - 66 %.
УЗИ печени, желчных путей; правая доля печени 168 мм, левая 57 мм. В правой и левой долях печени в6-7-8иЗ сегментах определяются округлые эхопозитивные образования размерами от 8 до 17 мм. Внутрипеченочные и внепеченочные желчные протоки не расширены. Желчный пузырь с однородным содержимым без включений. Поджелудочная железа без особенностей. Ректороманоскопия: осмотрена пряма и дистальные отделы сигмовидной кишки на 26 см - патологии не выявлено, слизистая розовая без дефектов, не кровоточит. Геморроидальные узлы не обнаружены.

 

ЭТАЛОН:

 

Задача 40
Больной К., 42 лет поступил с жалобами на резкие боли в заднем проходе, которые усиливаются при ходьбе и акте дефекации
Боли возникли 3 суток назад. Ранее периодически отмечал небольшие кровотечения алой кровью из прямой кишки.
Состояние больного удовлетворительное. Пульс 92 уд в мин, температура нормальная
Язык влажный, Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, селезенка не увеличена.
Кожные покровы анальной области гиперемированы, по всей окружности анального отверстия выступают крупные, размерами до 3 х 2 см округлые опухолевидные узлы, багрово-синюшного цвета. Узлы напряжены, плотные на ощупь, резко болезненны.
1 Каков предварительный диагноз.
1 Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза?
3 В чем состоит лечебная тактика?

 

 

Задача №41

В экстренное хирургическое отделение бригадой «Скорой помощи» доставлен больной 46 лет, в состоянии алкогольного опьянения. Контакт с больным затруднен. Со слов сопровождающих, около 3 суток назад после злоупотребления алкоголем, жаловался на появление острых резких интенсивных болей в верхней половине живота, которые затем приобрели разлитой характер. Была неоднократная, неукротимая рвота с примесью желчи.

При поступлении состояние тяжелое. Лицо бледное. Пульс 120 ударов в минуту. АД 90/60 мм рт. ст. Температура тела в норме. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, болезненный во всех отделах, особенно в эпигастрии, где определяется ригидность мышц. При перкуссии - высокий тимпанит над поперечно-ободочной кишкой. Перистальтика резко ослаблена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

В анализе крови лейкоцитоз - 14x10 ⁹/л, Анализ мочи: белок - 0,33 г/л, единичные эритроциты, амилаза мочи - 128 ед.

Взят на операцию в экстренном порядке. На операции: в брюшной полости - выпот с геморрагическим от­тенком, отек и геморрагическая имбибиция большого сальника и брыжейки поперечно-ободочной кишки. Висце­ральная брюшина гиперемирована. Петли кишечника раздуты, вяло перистальтируют. Забрюшинная клетчатка отечна, с участками ткани бурого цвета.

 

ЭТАЛОН

Дз: Прободная язва желудка. Ограниченный перитонит. Геморрагический шок.

Диффдиагноз: Синдром Мэйлори–Вэйса, о.панкреатит, желчная колика.

Верна ли хирургическая тактика: да

Как закончить операцию: ушивание прободной язвы желудка с проксимальной ваготомией. Или резекция 2/3 желудка по Бильрот 2 в модификации по Ру. 

Принципы дальнейшей консервативной терапии: инфузией кристаллоидов (физ. р–р, хлосоль) и коллоидов (хаес стирил, 10%альбумин, полиглюкин) в соотношении 3:1 До тех пор, пока ЦВД не достигнет 10-12 см вод. ст., а почасовой диурез — 30 мл в час (более 0,5 мл/кг/ч), больному следует проводить инфузионно-трансфузионную терапию. ЦВД выше 15 см вод.ст. при отсутствии выраженной «централизации» кровообращения указывает на неспособность сердца справиться с притекающим объемом жидкостей. В этом случае необходимо снизить темп введения инфузионных препаратов и назначить средства, оказывающие инотропное действие и стимулирую­щие сердечную мышцу. ЦС 3–4 пок, фамотидин 40 мг 2р/д.

 

 

Задача №42

 

У больной 57 лет, оперированной по поводу ущемленной бедренной грыжи с некро­зом ущемленной петли тонкой кишки, на 7 сутки после лапаротомии, резекции 1 м тонкой кишки с анастомозом конец в конец, грыжесечения по Локвуду-Бассини появились невы­раженные болевые ощущения в левой мезогастральной области, повышение температуры тела до 38 градусов С, общая слабость.

При осмотре состояние средней тяжести. Пульс 86 ударов в минуту, АД 140/90 мм рт. ст. Число дыханий 20 в минуту. Температура тела 37,9 градусов С. Живот не вздут, при пальпации слева от лапаротомной раны в мезогастральной области, пальпируется опухолевидное образование 6x7 см, малоболезненное, ограниченное в подвижности, без отчетливой флюктуации. Перистальтика несколько ослабленная. Перитонеальные симптомы отрицательные. Послеоперационные швы без признаков воспаления. Мочеиспускание не - нарушено. Стул был сутки назад.

В крови лейкоцитов 12x10 ⁹/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

При рентгеноскопии брюшной полости свободного газа, чаш Клойбера не выявлено.

На УЗИ брюшной полости в левой мезогастральной области гипоэхогенное образова­ние 4x5 см с жидкостным включением.

Эталон ответа

Диагноз: Состояние после резекции тонкой кишки, грыжесечения. Межкишечный абсцесс.

Причины: оставлен в брюшной полости инфицированный экссудат.

Диагностика: УЗИ ОБП, обзор. Rg ОБП (образование с горизонтальным уровенем), лапароскопия.

Тактика: оперативное лечение, лапаротомия, вскрытие, дренирование гнойника, микроирригатор для антибиотиков. Цефотаксим 1г в/м 2 р/д, или цефтазидим 1–2 г 2р/д в/м.

 

Задача № 43

В больницу доставлен больной 40 лет через 4 часа от начала заболевания с жалобами на острые постоянные боли по всему животу, сухость во рту. Заболел остро, когда возникли боли в верхних отделах живота, была однократная рвота. Осмотр больного выявил: бледен, лежит на спине с согнутыми в коленях ногами. Пульс - 90 ударов
в минуту, АД - 110/60 мм рт. ст., дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах больше справа. Язык сухой. Живот втянут, в дыхании не участвует, отмечается напряжение мышц во всех отделах, при перкуссии усиливается боль во всех отделах, но больше по ходу правого латерального канала, исчезновение печеночной тупости. Кишеч­ные шумы не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки в ампуле кал обычного цвета, тонус сфинктера снижен.      

Эталон ответа

Дз: Острый живот. Перфорация полого органа (период первичного шока). Разлитой перитонит.

Диагностика: ОАК (лейкоцитоз, анемия), ОАМ, билирубин, ЩФ, АСТ, АЛТ, кал на скрытую кровь, обзор. Rg ОБП (газ в БП под прав. куполом диафрагмы, петли кишечника раздуты, жидкость в БП), ФГДС с нагнетанием газа в желудок, диагностическая лапаротомия.

Дифдиагноз: о. аппендицит, о. холецистит, о. панкреатит, печеночная колика, мезентериальный тромбоз.

Тактика: лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, ушивание перфоративной язвы поперечно, гемостаз сальником, санация брюшной полости, дренирование, ушивание. Физ р–р 800 мл в/в кап, а/б цефтазидим 1–2 г 2р/д в/в,

 

Задача № 44

В хирургическое отделение скорой помощью доставлен больной через 10 часов от на­чала заболевания с предположительным диагнозом «аппендикулярный инфильтрат». Больного беспокоят периодически возникающие боли в правой подвздошной области. Больной и ранее отмечал подобные боли, но кратковременные и меньшей интенсивности. Обследование больного выявило: температура 37.0°С, пульс 90 ударов в минуту, живот умеренно вздут, мягкий, при перкуссии - притупление перкуторного звука в правой подвздошной области, при аускультации - резкое усиление кишечных шумов, наступаю­щее в момент усиления боли, при пальпации определяется колбасовидное плохо сме­щаемое болезненное образование в правой подвздошной области. При ректальном иссле­довании выявлено зияние заднепроходного отверстия, кровянистые выделения из прямой кишки.

Эталон ответа

Дз: Странгуляционная ОКН. Инвагинация.

Диагностика: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, ЩФ, коагулограмма, обзор. Rg ОБП, УЗИ ОБП (свободная жидкость, образование в пр.подвздош.области), контрастная ирригоскопия, лапароскопия.

Дифдиагноз: Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат, опухоль ободочной кишки.

Тактика: В предоперационном периоде инфузионную терапию и коррекцию ВЭБ, декомпрессия кишечника ч/з назогастральный или длинный кишечный зонд, а/б, особенно при подозрении на странгуляционную непроходимость. Экстренная х/о (в 1–е 2 ч) – срединная лапаротомия, ревизия ОБП, определение причины ОКН, определение жизнеспособности кишки (цвет–в N сероза тонкая и блестящая, при некрозе кишки она становится отечной, тусклой, матовой; цвет кишки розоватый, перистальтика активная, субсерозные кровоизлияния, пульсация и кровенаполнение пристеночных сосудов, кровоточивость). Ликвидация инвагинации, если кишка не жизнеспособна попробовать обернуть в салфетки смоченные теплым физ. Р–м на 20 мин, в брыжейку ввести 0,25% р–р новокаина, при необходимости - резекция приводящего отдела на 35-40 см, отводящего отдела 20-25 см, ушивание анастомоза конец в конец, дренирование брюшной полости. Если есть подозрение на несостоятельность швов, то ушиваем отводящий отдел наглухо, а приводящий выводим в виде колостомы, ч/з некоторое время делаем релапаротомию и сшиваем концы.

 

Задача № 45.

В сосудистое отделение поступил больной 58 лет с диагнозом: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Жалобы при поступлении на боли в левой голени, возникающие при ходьбе через каждые 50-60 метров, быструю утомляемость ног и повышенную чувствительность к холоду, больше выраженную слева. При поступлении на заднеберцовой и тыльных артериях стопы пульс не определяется.

Через несколько дней после госпитализации ночью у больного появились и начали нарастать боли в левой голени и стопе, чувство онемения и похолодания левой нижней конечности.

Опускание ноги с кровати на некоторое время притупляло боль, но потом она вновь усиливалась. Прием анальгина внутрь лишь кратковременно уменьшал болевые ощущения. Больной провел бессонную ночь. К врачу не обращался.

Во время утреннего обхода лечащий врач, осмотрев больного, установил, что левая нога выше колена бледная, холодная на ощупь. Движения в суставах сохранены. Болевая и тактильная чувствительности несколько снижены, глубокая сохранена. Пальпация мышц голени безболезненна.

Эталон ответа

Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, стеноз бедренно–подколенного сегмента с двух сторон. ХАН III.

Осл:Острый артериальный тромбоз бедренной артерии, ОАН 2б степень.

Стадии ОАН: 1а–похолодание,онемение,парастезии;1б–+боль в покое;2а–парез (неполное сгибание конечности в голеностопе, коленном суставе),2б–плегия;3а–субфасциальный отек,3б–парциальная мышечная контрактура (тугоподвижность в суставе),3в– тотальная контрактура (по типу трупного контрактура).

Диагностика: УЗДГ, ангиография сосудов н/к.

Тактика: с 1–2б ст можно консервативно: гепарин 450 Ед/кг 5000 Ед в/в болюсно, оставшуюся дозу распределяем на сутки. АЧТВ д. увеличится в 1,5–2 раза (N=30–50 c). При передозе гепарином вводят 1 % р–р протамина сульфата, 1 мг нейтрализует 100 ЕД гепарина. В течение 7–10 дн с постепенным переходом на варфарин (2,5 мг 1т, МНО 2,5–3). Можно дельтапарин 7500 Ед 1р/д, фраксипарин 0,6 Ед п/к 1р/д. Морфин 1% 1 мл на 10 мл физ.р–ра ввести 4 мг в/в затем по 2 мг для снижения боли. Аспирин 250 мг, клопидогрель 300 мг. Для улучшения реологии крови пентоксифиллин 2% 5 мл в/в, реополиглюкин 400 мл в/в, вит С 60 мг в/в (для стимуляции анаэроб. гликолиза), вит гр В, 4% р–р соды для ликвидации ацидоза. Возможен тромболизис системный (возможен до 12 ч, лучше до 6 ч) стрептокиназа 1,5 мл Ед в 50 мл физ. р–ра в/в за 60 мин. Можно локальный тромболизис. Статины для восстановления целостности эндотелия и уменьшения бляшек.

Оперативно: тромбэктомия, эндартерэктомия, удаление тромба зондом Фогарти, обходное шунтирование, пластика бедренной артерии, протезирование.

 

Задача №46

При поступлении в отделение больной 42 лет предъявляет жалобы на периодические боли в животе (больше в верхних его отделах) опоясывающего характера, много кратную рвоту. Заболел остро 4 часа назад. Рвота появилась через 1 час после нача­ла заболевания, рвотные массы носили дуоденальный характер. Из анамнеза известно, что 2 года назад больной был оперирован по поводу желчнокаменной болезни - произ­ведена холецистэктомия. Год назад находился на обследовании с подозрением на "забытый камень" холедоха, хронический панкреатит. Результаты обследования неизвестны. При осмотре в отделении состояние больного средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски. Температура тела - Зб.8°С. Частота дыхательных движений - 20 в 1 минуту. Пульс - 92 удара в 1 минуту. АД - 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Отмеча­ется умеренное вздутие верхних отделов живота. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и подреберьях. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы выслушиваются отчетливо. Шума плеска нет. Печеночная тупость сохранена, печень не увеличена. Анализы: гемоглобин - 138 г/л, лейкоциты 8.8х10⁹/л, высокая амилазурия (диастаза мочи - 512 ед по Вольгемуту).

Эталон ответа

Диагноз: Хронический обструктивный панкреатит, обострение, отечная форма, ферментативная фаза (5 сут).

Формы–отечная, деструктивная.

Фазы – ферментативная (5сут),реактивная со 2нед (перипанкреатич.инфильтрат), расплавления и секвестрации с 3 нед до неск. мес –асептическая, септическая.

Обследование: ОАК –↑Ht, БХАК– билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, Ca, сахар крови, копрограмма с реакцией Грегерсена (кал на срытую кровь), обзорная Rg ОБП (своб. жидкость, петли кишок вздуты, мелкие пузырьки газа в проекции ПЖ, кальцинаты ПЖ), УЗИ ОБП (↑ПЖ,↓эхогенность, нечеткость контуров, своб. жидкость в брюш. полости) ФГДС (задняя стенка желудка гиперемирована, отечна), КТ ОБП с контрастирование, лапароскопия.

Дифдиагноз: прободная язва, о. механическая КН, мезентериальный тромбоз, о. аппендицит, о. холецистит, приступ желчной колики.

Тактика: госпитализация в х/о, холод на живот, голод 3 дн, покой, детоксикация (форсированный диурез 40 мг фуросемида в 400 мл физ. р–ра, гемо–, лимфосорбция), инфуз. терапия до 3–6 л/с, ↓ секреции ПЖ –желудочный зонд, промывание холодными р–ми и содой, октреотид (соматостатин) 250 мкг развести на физ. р–ре-сначала в/в медленно струйно в течение 3-5 мин 250 мкг, затем инфузия со скоростью 250 мкг/ч (3,5 мкг/кг/ч), анальгетики морфин 1% 1 мл п/к+атропин 0, 1 % 1 мл п/к, или глюкозо-новокаиновую смесь (10 мл 1% р–ра новокаина и 400 мл 5 % р–ра глю, спазмолитики для оттока желчи из сф. Одди ( но-шпа 2% 2мл в/м), а/б цефотаксим 1г в 3 мл воды для инъкций в/м 2 р/д +метронидазол 0,5 мг 3 р/д +аминогликозиды, или ципрофлоксацин 0, 2 % 50 мл в/в 2 р/д+ метронидазол 0,5 мг 3 р/д, или меронем 1 г в/в + 500 мг развести в физ. р–ре чтобы было 50 мг/мл. При не эффективности конс. лечения и снижения интоксикации и ликвидации мех. желтухи делают х/о ч/з 3–5 дн: холецистэктомия эндоскопическая или лапаротомия–холецистэктомия от дна или от шейки ЖП. После удаления ЖП проводят интраоперационную холангиографию ч/з культю пуз. протока и фиброхоледохоскопию. Выполняют холедохотомию по абс показ–м: мех. желтуха, камни желч. протоков, расшир–е внепеч. протоков, стриктура термин. отдела холедоха. Далее выполняют наружное дренирование холедоха: по Холстеду–Пиковскому, по Керу (Т–образный дренаж), по Керте конец силиконовой трубки d= d холедоха c овальными отверстиями направлен в сторону ДПК, по Вишневскому–в сторону печени. Дренаж снимают ч/з 7–10 дн, при отсутствии признаков желтухи.

Трудоспособность после операции ч/з 1–1.5 мес, на Д учете 1 год после холецистэктомии.

 

Задача № 47

При поступлении в хирургическое отделение больной предъявил жалобы на сильные опоясывающие боли в верхних отделах живота, многократную рвоту. Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени. При осмотре отмечался акроцианоз. Час­тота дыхательных движений - 28 в 1 минуту. Пульс - 100 ударов в 1 минуту. В анали­зах мочи отмечена высокая амилазурия (диастаза мочи по Вольгемуту - 2048). Запо­дозрен геморрагический панкреонекроз, который был подтвержден при лапароскопии. Начато интенсивное консервативное лечение. Через трое суток на фоне лечения отмечено снижение активности амилазы в крови до нижних границ нормы (диастаза мочи равнялась 4 ед). Однако при этом появились признаки неадекватного поведения. На коже боковых отделов живота появились цианотичные пятна. Одышка - до 38 в 1 минуту. Пульс - 150 ударов в 1 минуту. Живот несколько вздут, при пальпации болезненный в верхних отделах. Перитонеальные симптомы отрицательные. Перистальтические шумы ослабленные.

1. Какова причина, ухудшения состояния больного?

Эталон ответа

Доп. исследования: лапароскопия.

О.геморрагический панкреанекроз

Хир.тактика: секвестректомия, дренирование сальниковой сумки.

Возможные объемы: - резекция хвоста поджелудочной железы; - панкреатэктомия; - оментопанкреатостомия.

 

Задача № 48.

Больная, 49 лет. Заболела 3 дня тому назад. После обеда почувствовала внезапно острые боли в правом подреберье, иррадиирующие в поясницу, лопатку, правое надплечье. Неоднократно была рвота желчью. После инъекции спазмолитиков врачом скорой по­мощи боли несколько уменьшились. На второй день заболевания появилась иктеричность склер (подобные боли в правом подреберье с появлением желтухи были полгода тому на­зад). Затем больная заметила обесцвеченный кал и интенсивно окрашенную мочу. В день поступления в стационар с утра появились резкие приступообразные боли в области правого подреберья. На сей раз инъекции спазмолитиков боли не сняли. При пальпации живота имеется напряжение брюшной стенки справа. Из-за напряжения мышц живота не удается определить желчный пузырь и печень.

В результате проведенной интенсивной терапии в стационаре боли в правом подребе­рье стихли, напряжение брюшной стенки уменьшилось, постепенно стала исчезать желту­ха. Лейкоцитоз 12,2 х 10⁹/л. Диастаза мочи 16 ЕД. Билирубин крови 56 мколь/л. Сахар крови 4,8 ммоль/л.

Эталон ответа

Диагноз: О. калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Дообследование:БХАК (АЛТ>40Ед/л, АСТ>40Ед/л, ЩФ>360мкмоль/л, ГГТП N=250 – 1770 ммоль/л,общ.б<70г/л,↑амилаза N=80 – 120 ед, общ. бил. 56 мколь/л, пр.бил >5,1 диастаза мочи в N 10-124 Ед/л) УЗИ ОБП (камни,утолщение стенок>3мм,↑ ЖП>30мм, холедох >1 см,↓ эхогенности ПЖ и др), ЭРХПГ, ЧЧХГ, лапароскопия.

Диффдиагноз:о.аппендицит с подпеченочным расположением, о.панкреатит, перфоративная язва желудка или дпк, ИМ, нижнедолевая пневмония, почечная колика.

Тактика: голод 2–3 дн, затем стол 5–5а, холод, но–шпа 2% 2 мл в/м, 0,25% новокаин в/в, инфузия с целью детоксикации и восполнения ВЭБ и КЩС, а/б с целью профилактики гн. осложнений: цефтриаксон 1–2 г/с + метронидазол 0,5 3р/д, или амоксиклав 0,625 3 р/д, или гентамицин 3 мг/кг/с+метронидазол 0,5 мг 3р/д+ ампициллин 4г/с. Декомпрессия желчевыводящих путей: эндоскопич. папилотомия (ЭПСТ) или чрезкожное чрезпеченочное дренирование холедоха (ЧЧХС). Отсроч. х/о при неэффективности конс. лечения ч/з 3–5 дн при снижении интоксикации и уменьшении мех. желтухи:

 

 

Задача № 49.

Больная Н., 46 лет. Страдает варикозной болезнью нижних конечностей. Две недели назад появились уплотнения по ходу варикозно-расширенных вен. Лечилась амбулаторно Утром, следуя на очередной прием к хирургу поликлиники, почувствовала резкую боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, кратковременно потеряла сознание. Ма­шиной скорой помощи доставлена в больницу.

Объективно: состояние тяжелое, сознание спутанное. Пульс до 140 уд. в мин., АД 80/60. Резкий цианоз лица и грудной клетки. Резкая одышка до 40 в минуту. По внутренним поверхностям бедер, по ходу большой подкожной вены бедра уплотнение, краснота.

Эталон ответа

Диагноз: О.тромбофлебит. ТЭЛА.

Обследование: определение ди–димера (нити фибрина,выпавшие в тромб) –свидетельствует о тромбообразовании, тропонины, ЭКГ («–» з.Т в I–III,V1–6, ↑ST в пр.груд отведениях), Rg ОГК (инфаркт–пневмония треугольник обращенный верхушкой к бронху (ч/з 2 сут)), ангиопульмонография (с–м обрубленного дерева. Виды: 1. массивная ствол ЛА или прав и лев ветви;2.субмассивная–прав или лев ветви;3.долевая;4.сегментарная;5.мелкие ветви), УЗИ трахеобронхиального дерева и сосудов (тромб в лег артерии),ЭХоКГ (↑P в ЛА >30 мм вод ст, ↓ФВ,ПЖ СН).

Диф.диагностика: ОИМ, плеврит, пневмония, аритмия.

Тактика лечения: В ПИТ, морфин 1% 1 мл на 10 мл физ.р–ра ввести 4 мг в/в затем по 2 мг для снижения боли. Аспирин 250 мг, клопидогрель 300 мг разжевать, гепарин 450 Ед/кг 5000 Ед в/в болюсно, оставшуюся дозу распределяем на сутки. АЧТВ д. увеличится в 1,5–2 раза (N=30–50 c). В течение 7–10 дн. При передозе гепарином вводят 1 % р–р протамина сульфата, 1 мг нейтрализует 100 ЕД гепарина. Можно дельтапарин 7500 Ед 1р/д, фраксипарин 0,6 Ед п/к 1р/д. Можно подвести зонд к тромбу и ввести туда тромболитик стрептокиназа 100 000 Ед. Для улучшения реологии крови пентоксифиллин 2% 5 мл в/в, реополиглюкин 400 мл в/в; лазикс 1% 2 мл (80 мг) в/в – ↓ ВВ к cor, 4% р–р соды (4г), беталок 5 мг в/в, затем per os 12,5–50 мг ЧСС 50–60/мин, эластичное бинтование нижних конечностей. Х/о: тромбэктомия.

Задача № 50

Молодой мужчина при автокатастрофе ударился правой половиной грудной клетки. Его беспокоят сильные боли в области ушиба, особенно при дыхании. При осмотре выражен­ная болезненность при пальпации 5-7 ребер справа от передне-подмышечной линии. Под­кожная эмфизема в этой области. При аускультации ослабление дыхания справа. При перкуссии тимпанит, состояние больного относительно удовлетворительное, одышки и тахикардии нет. Отмечается некоторая бледность кожных покровов.

Эталон ответа

Д-з: Закрытый перелом 5- 7 ребер справа. Травматический закрытый пневмоторакс.

Обследование: ОАК, Rg ОГК(наличие воздуха по периферии ГК. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону,незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха)), газы крови pH <7,35, paО2 <80 мм рт.ст, paCО2 >45 мм рт.ст.

Причина подкожной эмфиземы: разрывы плевры и легкого во время переломов ребер.

Дифдиагноз: Гемоторакс,выпотной плеврит,асфиксия,перикардит, ИМ,гигантские кисты и буллы лёгких.

Тактика: пункция, дренирование грудной клетки по СКЛ во 2 м/р справа–выпустить воздух. При неэффективности этих мероприятия, а также при клапанном пневмотораксе прибегают к оперативному лечению. Показания к нему:1) невозможность расправить легкие при помощи активной аспирации;2) наличие крупных полостных образований в легком, выявляемых рентгенологически;3) частые рецидивы спадения легкого;4) осложнения спонтанного пневмоторакса ("ригидное легкое", кровотечение или свертывание крови в плевральной полости). Производится ушивание дефекта в легком, резервация патологически измененной ткани легкого, удаление париетальной плевры -декортикация (удаление Рубцовых шварт). Обезболивание 5–7 ребер в области перелома, введение в место перелома 1–2% р–ра новокаина 5–10 мл (1–2% прокаин 10–15 мл) с 70% спиртом в соотношении 10:1, чтобы не было ограничений в экскурсии ГК из–за болей. Если на Rg ОГК есть смещение ребер–сопоставить их надкосными пластинами.

При переломе нескольких рёбер трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель.

Задача № 51

У больного, 55 лет, около 2-х месяцев назад клинически и при R-логическом иссле­довании была диагностирована крупозная пневмония. В связи с непереносимостью ан­тибиотиков лечился в основном физиотерапевтическими процедурами. Через три недели госпитализирован повторно. Возобновилась гипертермия с проливными потами, похудание, боль в грудной клетке при глубоком дыхании, кашель с гнойной мокротой. В общем анализе крови умеренная анемия, лейкоцитоз 1бх10⁹/л со сдвигом лецкоцитарной формулы влево. Проводилась антибактериальная противовоспалительная терапия. На 2 день гос­питализации во время приступа сильного кашля появились резкие колющие боли в груд