Топографическая анатомия подмышечной области. Состав и топография

История:

В.К.Анреп (1880) изучал фармакологические свойства кокаина на эксперимен­тальных животных, указал на его способность вызывать анестезию и рекомендовал применять кокаин при операциях на людях.

Проводникевую анестезию при операциях на пальце применяли Лукашевич и Оберет (1886).

А.В.Орлов использовал 0,25-0,5% раствор кокаина для местной инфильтрационной анестезии (1887).

В 1891 году Реклю и Шлейх сообщили о применении слабых растворов кокаина для инфильтрации тканей при операции.

Браун (1887) предложил при местной анестезии добавлять к раствору кокаина адреналин, чтобы уменьшить кровотечение из раны и затруднить всасывание кокаина в кровь.

Бир в 1898г. применил спинномозговую анестезию.

Открытие Эйхгорном в 1905г. новокаина.

В двадцатых годах С.С.Юдин применил метода спинальной анестезии при сложных для того вре­мени хирургических вмешательствах.

А.В.Вишневский (1923-1928г.г.) разработал простой, доступный способ местного обезболивания по принципу ползучего инфильтрата.

В 1942 году выдающийся отечественный нейрохирург Н.Н. Бурденко в своей монографии «Ампутация как нейрохирургическая операция» указал на важность и обязательность блокады нервных стволов местными анестетиками перед их пересечением.

 

5.Топографо-анатомические обоснования и техника футлярной анестезии, зоны выпадения чувствительности, частные примеры: бедро, голень, плечо, предплечье.

Данный вид обезболивания разработан А. В. Вишневским. При этом используют слабый (0,25%) раствор новокаина, что позволяет безопасно вводить относительно большое количество жидкости.

Техника:

1. Жгут выше предполагаемого уровня введения новокаина

2. Правильное положение конечности – нижнюю конечность располагают в положении разгибания, верхнюю конечность отводят под прямым углом по отношению к туловищу и укладывают на подставку

3. Анестезия кожи и подкожножировой клетчатки, образ валик («лимонная корка»)

4. Тугая инфильтрация мышечно-апоневротических футляров (вколов столько, сколько футляров)

Плечо

Fascia brachii

Septum intermusculare laterale                  Septum intermusculare mediale

 

2 футляра:

1) Передний: m. biceps brachii, m. brachialis

2) Задний: m. triceps brachii

В передний футляр иглу вкалывают на 4 см спереди от sulcus bicipitalis lateralis, а в задний — на 4 см сзади от нее. Иглу продвигают до кости, затем ее оттягивают назад на 0,5—1 см и вводят раствор новокаина (в каждый футляр до 60 — 80 мл 0,25% раствора).

Предплечье

Fascia antebrachii (множество перегородок) и кости предплечья

 

                                                      Radius

передний

латеральный                                                                        Ulna

задний

3 футляра:

1) Латеральный: m. brachioradialis и mm. extensores carpi radialis

2) Задний: m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris, m. anconeus, m. supinator

3) Передний: в глубоком отделе - m. flexor digitorum profundus и m. flexor pollicis longus,

в поверхностном - m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. flexor digitorum superficialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris

Вводят по 60 — 80 мл 0,25% раствора новокаина в каждый мышечный футляр.

Бедро

Fascia lata

septum intermusculare laterale septum intermusculare mediale septum intermusculare posterior

 

передний

задний

медиальный

3 футляра:

1) Передний: m.sartorius, m.quadriceps femoris

2) Задний: m.biceps femoris, m.semitendinosus, m.semimembranosus

3) Медиальный: m.gracilis, m.pectineus, m.adductor longus, brevis, magnus

Бедренная кость находится в одном передненаружном фасциальном футляре. Иглой прокалывают кожу и мягкие ткани в средней или в верхней трети передненаружной поверхности бедра до кости и вводят до 200 мл 0,25 % раствора новокаина.

Голень

Fascia cruris

Septum intermusculare anterius     Septum intermusculare posterius

передний

наружный

задний

                                                                    межкостная перепонка

 

 

3 футляра:

1) Передний - разгибатели

2) Наружный: m.peroneus longus, brevis

3) Задний - сгибатели

В передний футляр иглу вводят в верхней трети голени в промежутке между большеберцовой и малоберцовой костями, в задний — с внутренней поверхности голени на 2 см cзади от гребня большеберцовой кости. В каждый футляр вводят по 80 — 100 мл 0,25% раствора новокаина.

 

6.Виды оперативных доступов и общие требования к ним. Пути уменьшения травматичности доступов при малоинвазивных хирургических операциях.

Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа.

Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.

Выбор оперативного доступа должен учитывать следующие условия:

1. Телосложение (конституция) пациента.

2. Особенности выполняемой операции.

3. Риск оперативного вмешательства.

4. Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов и с косметической точки зрения. Однако, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани.

5. Возможность инфицирования раны. Наличие у больного инфицированной раны или опасение, что колостома, трахеостома, свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них.

6. Косметические соображения. Для достижения наилучшего эффекта следует обратить внимание на амплитуду и направление мышечных движений (проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен направлению этих движений); направление линий Лангера (т. е. ход коллагеновых и эластических волокон, разрез производят параллельно этим линиям); ход и направление кожных складок и морщин; топографо—анатомические особенности зоны операции.

7. Соблюдение правил абластики. Для соблюдения абластики используют подход к опухоли с периферии, изоляцию рассекаемых здоровых тканей, используют электронож, лазерный или плазменный скальпель.

8. Наличие беременности.

Все доступы к органам живота через переднюю брюшную стенку можно разделить на две группы:

1) общие (универсальные) доступы, позволяющие обнажать практически все органы живота;

2) специальные доступы для операции на одном органе или на группе близко расположенных друг к другу органов.

По направлению разреза доступы как одной, так и другой группы подразделяют на четыре вида: продольные, поперечные, косые, угловые (комбинированные).

Малоинвазивная хирургия направлена на то, чтобы минимизировать область вмешательства в организм и степени травмирования тканей. Для таких операций используются эндоскопические инструменты, дистанционное управление и непрямое наблюдение хирургического поля через специальный прибор. Используют две основные методики малоинвазивной хирургии – лапароскопическую и эндоскопическую.

1.Эндоскоп вводится в тело пациента по небольшой трубочке (троакару), с помощью которой предварительно делается прокол покровных тканей. Для этого необходим кожный надрез длиной всего-навсего 1 см. К эндоскопу подключается маленькая видеокамера и источник света, что позволяет передавать изображение с телескопа на видеомонитор по волоконно-оптическому кабелю.

Хирург выполняет операцию, глядя на экран монитора. Для эндоскопических операций используются специальные инструменты, которые вводятся по троакарам через отдельные проколы.

2. Современная лапароскопическая аппаратура увеличивает изображение до 40 раз, то есть операция выполняется почти как под микроскопом. Используемая оптика позволяет посмотреть на объект операции под разными углами, с разных сторон, что дает большую возможность обзора, чем при традиционных операциях.

 

7.Значение костно-фасциальных, фасциальных и межфасциальных пространств в хирургии. Роль Н.И.Пирогова в разработке хирургической анатомии артериальных стволов и фасций.         

Костно-фасциальные влагалища (синовиальные -для сухожилий). При попадании в них инфекции легко вовлекаются в патологические процессы. Скопление больших количеств серозной жидкости или гноя приводит к сдавлению брыжейки сухожилия и находящихся в ней сосудов. В этих случаях происходит нарушение кровоснабжения сухожилий, их омертвение, листки влагалища срастаются и движения больше невозможны. Прикладное значение фасциальных вместилищ описано еще в 1840 году Николаем Ивановичем Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Он отметил, что фиброзные и костно-фиброзные футляры являются герметичными вместилищами. В связи с этим при ранениях и гнойно-воспалительных заболеваниях можно прогнозировать пути гематом и абсцессов. В межмышсчных промежутках преимущественно на конечностях располагаются фиброзные футляры для прохождения СНП. Эти футляры образованы сросшимися стенками фасциальных футляров мышц. В практике знание футлярного строения мышц необходимо для отыскания сосудистых и нервных стволов.        Н.И.Пирогов утверждал, что отыскать артерию точно и быстро можно только тогда, когда хирургу детально известно взаимоотношение сосудисто-нервного влагалища с окружающими образованиями. Величайшая заслуга Н.И.Пирогова заключается в том, что он первым сформулировал важнейшие законы построения сосудистых влагалищ; эти законы остаются и в настоящее время непревзойденным образцом точных знаний в этой области и руководством к действию при перевязке сосудов.

Первый и основной закон гласит, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. Иначе, задняя стенка влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы.

Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. Если натянуть стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, то форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечнике – треугольной).

Третий закон Пирогова говорит об отношении сосудистых влагалищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или опосредованно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава.     Дальнейшим развитием учения Пирогова о взаимоотношении сосудов и фасций явилось положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности представляет собой совокупность фасциальных футляров, расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей. Теория Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение при изучении вопроса о распространении гнойной инфекции, о продвижении затеков, гематом и т.д. В практической хирургии эта теория получила отражение в учении о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В.Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название футлярной анестезии. А.В.Вишневский различает основной футляр и футляры второго порядка. Как выражается А.В.Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана «ванна» для нервов, тогда анестезия наступает почти мгновенно.         

Законы кратко:

1 Все магистральные сосуды и нервы имеют соединительно-тканные влагалища.

2     На поперечном срезе конечности эти влагалища имеют форму трехгранной призмы, одна из стенок которой одновременно является задней стенкой фасциального влагалища мышцы.

3     Вершина сосудистого влагалища прямо или косвенно связана с костью.         

Практическое значение этих законов:

1     Наличие сосудистого фасциального футляра следует учитывать при операции обнажении сосудов при их проекции. При перевязке сосуда нельзя накладывать лигатуру, пока не вскрыт его фасциальный футляр.

2     Наличие смежной стенки между мышечным и сосудистым фасциальными футлярами следует учитывать при проведении внепроекционного доступа к сосудам конечности.

3.При ранении сосуда края его фасциального футляра, заворачиваясь внутрь, могут способствовать самопроизвольной остановке кровотечения.

 

8. Анатомо-физиологическое единство элементов сосудисто-нервных пучков, значение в практике.

Сосуды и нервы в значительной части идут вместе и параллельно друг другу, отражая в своем ходе общие закономерности строения тела. Они находятся в определенных взаимоотношениях с мышцами и фасциями, причем последние, окружая сосуды и нервы, образуют сосудисто-нервные пучки. Н. И. Пирогов установил ряд законов расположения сосудов среди мышц и фасций, главнейший из которых гласит: все влагалища, в которых проходят сосуды, образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. Знание таких топографических взаимоотношений имеет огромное прикладное значение для хирургии.

Положения единства

1) Артерии, вены и нервы расположены рядом и имеют единое влагалище.

2) Все они обмениваются своими элементами: a.nervomm, v.nervonim, нервные отростки к сосудам.

3) Раздражение одного из элементов вызывает раздражение других элементов: например, при повреждении нерва, идущего в СНП, происходит спазм артерии, идущей в этом же СНП.

4) СНП идет к определимым анатомо-топографическим зонам

 

9. Виды кожной пластики. Принципы свободного и несвободного перемещения сложных комплексов тканей с использованием микрохирургических технологий и прецизионной анатомии. Приоритет отечественных ученых в разработке методов пластической и реконструктивной хирургии.

3 вида пластических операций на коже:

 1) Пластика местными тканями

Замещение дефекта кожи за счёт перемещения окружающих участков здоровой кожи.

-сближение краев раны после их отслойки

-ослабляющие разрезы в стороне от раны, позволяющие сузить ее зияние

-перемещение встречных кожных лоскутов в виде различных фигур (жизнеспособность тканей повышается тем, что для перемещения выкраивают лоскут кожи с ПЖК и фасцией)  см.рис.

 2) Пластика кожным лоскутом на питающей ножке

 -итальянский метод

Одновременная заготовка лоскута на ножке и перемещение его к месту дефекта кожи. Выкраивают лоскут (обычно на плече или на голени) ширина которого не должна превышать ширину питающей ножки в 2 раза, во всю толщу кожи, затем подводят к месту дефекта.

-пластика стебельчатым лоскутом по Филатову

Предварительная подготовка длинного стебельчатого кожного лоскута, имеющего 2 питающие ножки, который после заживления раны и тренировки подшивают одним концом к месту дефекта кожи. Выкраивают кожную ленту, удобнее на передней брюшной стенке. Допустимое отношение между длиной и шириной определяется необходимостью сшить края кожи после выделения лоскута и образовать трансплантат в виде длинной трубки. Через 8-10 дней снимают швы и приступают к тренировкам, то есть перетягиваниям мягкой резиновой трубкой того конца стебля, который намечен для дальнейшего перемещения. Затем пересекают на основании одной из ножек и подшивают на кисть руки в подготовленный разрез. После приживления снова производят тренировку, пересекают ножку и переводят лоскут с кистью в место назначения. После приживления пересекают ножку на кисти.

3) Свободная пересадка лоскутов кожи

-пересадка тонких кожных лоскутов по методу Тирша

Срезают тонкий слой эпидермиса в виде ленты, шириной 2 см и длиной в несколько см, расправляют на плоскости ножа и орошают физ р-ром. Трансплантат переносят на заранее подготовленную поверхность и укладывают полосками.

-пересадка лоскутов кожи средней толщины

Дерматом состоит из полурубанка, по которому двигается плоский нож, прикреплённый к раме, им иссекают необходимый кожный лоскут, толщиной 4-6 мм. Лоскут приклеивается к фибринной пленке и переносят на раневую поверхность.

-свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщину

После взятия лоскута рану необходимо зашить, что ограничивает применение. Чтобы увеличить площадь трансплантата в нем проделывают отверстия, позволяющие его растягивать.

 

В последнее время стали применять гомопластику преимущественно в виде пересадки лоскутов кожи, взятой от неинфицированных трупов. Стремятся применять консервированную кожу, консервация производится методом быстрого замораживания (до 70-79) и высушивания в вакуум-аппарате (лиофилизация).

Виды кожной пластики. Несвободная (местная кожная пластика - индийский метод, пересадка кожи из отдаленных областей - итальянский метод, стебельчатый по Филатову). Свободная (ожоговая пластика): пластика полнослойным кожным лоскутом (по Оллье, Краузу), пластика расщепленным лоскутом (Яценко, Янович-Чайнский), метод марок, сетчатый лоскут и т.д.

 

- 19 век. 1852 - Пирогов - опорная культя. 1865 - Шимановский - «Операции на поверхности человеческого тела», 1870 - Янович-Чайнский - свободная пересадка кожи.

- 20 век. 1917 - Филатов - пересадка кожного стебля на ножке. 1943 - Лимберг- математический анализ кожной пластики. Хирурги 20 века, занимавшиеся пластикой: Джанелидзе, Вайнштейн, Богораз, Петров и т.д.

Топографическая анатомия подмышечной области. Состав и топография