Анатомо-физиологическое обоснование и техника трёхмоментной конусно-круговой ампутации бедра по способу Н.И.Пирогова. Инструментарий.

Техника операции:

1. Циркулярный или элиптический разрез кожи, ПЖК на 1/3 длины окружности бедра ниже уровня предполагаемого сечения кости с учетом сократимости кожи (3 см на задне-наружной стороне и 5 см на передне-внутренней).

2. По краю сократившейся кожи сразу до кости рассекают мышцы. Чтобы избежать двукратной перерезки седалищного нерва рекомендуют первое иссечение мышц сзади не доводить до кости.

3. Оттягивают кожу и мышцы и производим вторичное иссечение глубоких мышц до кости.

4. Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают ее проксимально. Перепиливают кость, удерживая конечность горизонтально, чтобы избежать перелома. Свободными лоскутами надкостницы прикрывают участок перепиленной кости.

5. Перевязывают бедренную артерию и вену и другие видимые сосуды. Пересекают нервы на 4-5см выше уровня ампутации.

6. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу, вводят дренажи.

Инструменты:

· Кровоостанавливающий жгут

· Набор ампутационных ножей.

· Распатор для сдвигания надкостницы

· Дуговая или листовая пила и проволочная пила Джигли (+проводник Паленова)

· Костные кусачки Листона или Люэра

· Рашпиль для сглаживания опила костей

· Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для усечения нервных стволов

· Щипцы костные фиксационные Олье или Фарабефа

· Ретрактор ампутационный для защиты мягких тканей при перепиливании костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием

· Костная ложечка Фолькмана

Ампутация голени лоскутным способом. Анатомо-физиологическое обоснование и техника выкраивания лоскутов, особенности пересечения мышц, перевязки крупных сосудов, обработки нервов и костей (см.вопрос 25) . Инструментарий (см.вопрос 26).

Двумя полуовальными разрезами кожи образуют два кожно-фасциальных лоскута (передний лоскут длиннее заднего). После выкраивания переднего лоскута последний отделяют от надкостницы и частично от мышц и откидывают кверху. Затем выкраивают лоскут из апоневроза m.gastrocnemius, равный диаметру конечности на уровне ампутации. Мышцы пересекают на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. Tibia перепиливают на уровне основания кожного лоскута, fibula на 1,5-2 см выше. Перевязывают кровеносные сосуды.

Передний гребень tibia срезают пилой и обрабатывают рашпилем. N.tibialis, n.peroneus communis и n.peroneus superficialis укорачивают скальпелем или лезвием бритвы на 4-6 см. После этого задний апоневротический лоскут подшивают к основанию переднего кожно-фасциального лоскута, а затем прикрывают его передним лоскутом и накладывают швы на кожу. В рану вводят резиновый дренаж, накладывают заднюю гипсовую лонгету с захватом коленного сустава.

Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову. Техника и анатомическая основа операции. Инструментарий (см вопрос 26). Роль отечественных учёных в разработке костно-пластических ампутаций (Пирогов, Шимановский, Сабонеев).

Операция была предложена Н. И. Пироговым в 1852 г. Она явилась первой в мире костнопластической операцией, положившей начало пластическом хирургии костей. Одно из преимуществ операции Пирогова заключается в том, что при ней происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. Второе ее преимущество - создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.

Показания: раздробление всей стопы при целости тканей пяточной области.

Техника операции состоит из следующих моментов. На передней (тыльной) поверхности стопы проводят разрез от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой. Второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до calcaneus. Из переднего разреза вскрывают art.talocruralis, пресекают боковые его связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой отливают calcaneus сверху вниз но линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок calcaneus с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени . В переднем лоскуте перевязывают a. et v.tibialis anterior, в нижнем — a. et v.tibialis posterior или их ветви; n.tibialis или его ветви усекают обычным способом.

Дистальные концы гостей голени обнажают от всех мягких тканей и спиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек.

Наружный край fibula сбивают долотом или спиливают и округляют рашпилем. Опил calcaneus прикладывают к культе большеберцовой и фиксируют тремя кетгутовыми швами проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также тремя кетгутовыми швами соединяют мягкие ткани (сухожилия, фасции, связки), накладывают швы на кожу. На культю накладывают передне-заднюю гипсовую лонгетную повязку, захватывающую art.genus.

Приросший к опилу голени опил пяточной кости удлиняет культю почти до нормальной длины конечности и создает прочную, хорошую естественную опору.

При операции Пирогова наблюдаются некоторые осложнения, например омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.