Операции при подкожных панарициях. Обезболивание. Виды и обоснования разрезов и оперативных приёмов.

Обезболивание.

По Лукашевичу-Оберсту. На основании пальца делают 2 укола по бокам с тыльной поверхности пальца и нагнетают 1% р-р новокаина (10-15мл), проводят иглу по направлению к ладонной поверхности, затем на основание пальца накладывают жгут. Анестезия наступает через 5-10 мин.

По Брауну-Усольцевой. На тыльной поверхности кисти на уровне границы средней и проксимальной трети пястных костей соответственно межкостным промежуткам тонкой иглой делают внутрикожную инъекцию 0,5% р-ра новокаина. Затем берут более толстую и длинную иглу и медленно продвигают её через межкостный промежуток до подкожной клетчатки ладони, предпосылая р-р новокаина продвижению иглы. В каждый межкостный промежуток вводят 8-10 мл р-ра новокаина.

Операции.

При операциях по поводу панариция необходимо соблюдение следующего правила: разрез нельзя производить на уровне межфаланговых складок и по ладонной поверхности пальца. Правильно выполненные разрезы располагаются на медиальной и латеральной сторонах. Вскрытие панариция не должно быть сопряжено с ущербом для функциональной способности кисти в последующем.

Паронихий — воспаление околоногтевого валика и окружающих тканей. В большинстве случаев при паронихии гнойный экссудат скапливается в толще кожи валика, приподнимает и значительно истончает эпонихию. В зависимости от локализации гнойного очага при паронихии применяются клиновидные, П-образные и парные боковые разрезы на тыльной поверхности ногтевой фаланги. Если гной распространился под ногтевую пластинку не на всём протяжении, а только в боковом или дистальном отделе, одновременно со вскрытием паронихия необходимо резецировать лишь отслоённый гноем край ногтя вплоть до зоны его прочной фиксации к ложу. При этом не следует выскабливать ногтевое ложе из-за опасности повреждения ростковой зоны ногтя, что приводит к восстановлению деформированной ногтевой пластинки. Удаление ногтевой пластинки оставляет незащищённым ногтевое ложе.

Кожный панариций может локализоваться на тыльной или ладонной поверхности мягких тканей всех трёх фаланг пальцев. Воспалительный очаг иногда имеет тенденцию к активному распространению. При кожных панарициях экссудат располагается под эпидермисом и отшивает его в виде пузыря. Хирургическое лечение кожного панариция сводится к рассечению отслоённого экссудатом эпидермального пузыря. При этом необходимо рассечь на всём протяжении отслоённый эпидермис, не оставляя карманов, так как это может служить источником распространения воспалительного процесса. После иссечения пузыря следует провести тщательную ревизию раневой поверхности.

При подкожном панариции ногтевой фаланги показана операция по способу Клаппа. Линейно-боковые разрезы, при нагноительных процессах в области средней и основной фаланг наиболее физиологичны, хотя и не исключают опасность повреждения сосудисто-нервного пучка пальца. Раны, образующиеся при боковых разрезах, достаточно хорошо дренируются и, как правило, заживают с образованием тонкого линейного рубца, не ограничивающего движения пальца. Через парные линейно-боковые разрезы пальцев можно проводить сквозные дренажи над фиброзным влагалищем, что обеспечивает хороший дренирующий эффект и позволяет промывать рану.

Сухожильные панариции вскрывают чаще всего линейными разрезами, проводимыми по боковым поверхностям фаланг. Существуют некоторые разновидности этих разрезов.

· Р. Клапп применял парные боковые разрезы всех трёх фаланг пальцев и два парных разреза в дистальных отделах ладони.

· Л. Г. Фишман считал целесообразным для вскрытия сухожильного влагалища ограничиться двумя линейно-боковыми разрезами основной фаланги и линейным разрезом в дистальной части ладони.

· А. Канавелл предлагает при гнойном тендовагините вскрывать сухожильное влагалище разрезами по лучевому краю ладонной поверхности средней и основной фаланг. Для ревизии и дренирования слепо заканчивающихся сухожильных влагалищ II-IV пальцев автор рекомендует продолжить разрез на ладонь.

При любом методе вскрытия сухожильного влагалища после рассечения кожи и клетчатки остроконечными крючками расширяют рану и обнажают фиброзное влагалище, которое рассекают по длине кожного разреза.

При локализации костного панариция в области ногтевой фаланги чаще всего применяют дугообразные разрезы. При вовлечении в процесс средней и основной фаланг используют линейно-боковые разрезы. После рассечения кожи с клетчаткой и опорожнения гнойно-некротической полости проводят тщательную ревизию фаланги. В зависимости от характера поражения, наличия секвестрации (краевая, центральная или тотальная) выполняют или экономную резекция кости в пределах здоровой ткани, или, в запущенном случае, — полное удаление поражённой фаланги.

При суставных панарициях на тыльной поверхности пальца проводят два боковых параллельных разреза, которыми вскрывают сумку сустава с двух сторон и дренируют её. В зависимости от степени вовлечения в процесс хрящевой и костной тканей их экономно резецируют. В послеоперационном периоде обязательна иммобилизация пальца гипсовой лонгетой до полной ликвидации острых воспалительных явлений.

Вопрос 34. Анатомо-топографическое обоснование и техника операций при тендовагинитах 1 и 5 пальцев кисти. Обезболивание.
Тендовагинит — острое гнойное воспаление синовиального влагалища сухожилия. Это заболевание опасно тем, что из-за сдавления питающих сосудов может произойти некроз сухожилия. Оперативное лечение заключается во вскрытии синовиального влагалища и эвакуации гнойного содержимого. При тендовагинитах 1 и 5 пальцев кисти ест опасность распространения гнойного процесса в пространство Пирогова (располагается между мышцами третьего и четвертого слоя - глубокая часть переднего фасциального ложа предплечья)

При тендовагинитах 5 (I) пальца вскрывают сухожильное влагалище 2мя боковыми разрезами на основных фалангах и локтевую синовиальную сумку по наружному краю гипотенара (тенара). Сухожилие влагалища вскрывают, затем тампонируют. Далее двумя разрезами вскрывают пространство Пирогова. При U-образной перекрестной флегмоне I и 5 пальцев : 2 разреза на основных фалангах, по наружному краю гипотенара и 2 разреза на предплечье д\вскрытия сухожильных влагалищ пальцев локтевой синовиальной сумки пространства Пирогова. На тенаре разрез на 1-2 см кнаружи от его складки ( не заходя в «запретную зону» -область, где сразу по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца; место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как «запретная зона» вследствие того, что разрезы, проходящие в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца и нарушением функции последних). На предплечье разрезы по Канавелу: разрез на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости длиной 8-10 см. Сухожилие m.brachioradialis отводят крючком наружу, лучевую артерию – кнутри; поникают под брюшко длинного сгибателя большого пальца. Его также оотягивают кнутри (становится видна задняя стенка пространства образованная квадратным пронатором и попадаем в пространство Пирогова. Далее для лучшего дренирования проводят 2й разрез по ходу локтевой кости. Проводят корнцанг и разрез на локтевом крае – затем сквозной дренаж.
Вопрос 35. Анатомо-топографическое обоснование и техника операций при тендовагинитах 2-4 пальцев кисти. Обезболивание.

Разрез по переднебоковой поверхности основной фаланги на всю длину. Рану расширяют, открывают сухожильное влагалище и вскрывают его скальпелем. В полость вводят анатомический пинцет и с другого бока над ним делают 2й разрез. Дренируют резиновой полоской. Затем продольный разрез в дистальном отделе ладони (вскрытие слепого мешка влагалища). Дополнительные боковые разрезы на средних фалангах показаны лишь при наличии там инфицированного очага. При некрозе сухожилий можно воспользоваться непрерывным боковым разрезом Канавела: на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости длиной 8-10 см.