Топографическая анатомия ладонной области кисти. Костно-фасциальные пространства и их содержимое. Топография сухожильного аппарата, мышц, сосудов и нервов.

У локтевого конца шиловидного отростка пальпируется гороховидная кость. Латерально от нее – проекция локтевого СНП. Средняя кожная складка – проекция лучезапястного сустава. Ладонная впадина – проекция апоневроза. Проксимальная часть кожной складки тенара – «запретная зона» Канавела (ветви срединного нерва к возвышению большого пальца). Середина пястных костей – проекция вершины поверхностной ладонной дуги. Напротив межпальцевых складок – 3 подушечки – проекция комиссуральных отверстий апоневроза. В бороздах между подушечками – проксимальные концы синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей II-IV пальцев до поперечной складки ладони. Дистальная граница – основание концевых фаланг.
Кожа толстая. ПЖК ячеистого строения. В области фаланг – тяжи фасции к надкостнице и сухожильному влагалищу. Фасция запястья – lig.carpi volare (утолщение фасции предплечья). В нее вплетается сухожилия m.palmares longus. Lig.carpi volare сращена с retinaculum flexorum. У гороховидной кости они образуют canalis carpi ulnaris (артерия и нерв). Retinaculum flexorum и кости запястья образуют canalis carpi (сухожилия сгибателей, срединный нерв, сухожилие m.flexor pollicis longus). От продольных пучков ладонного апоневроза к lig.metacarpea transversae profunda на головках пястных костей – вертикальные сухожильные перегородки (фиброзные межпястные каналы). От краев апоневроза – 2 фасциальные перегородки (septum intermusculare laterale\mediale), которые прикрепляются к III и V пястным костям, образуя 3 фасциальных ложа: латеральное, срединное и медиальное. В латеральном – собственные мышцы I пястной кости (m.abductor pollicis brevis, m.opponens pollicis, m.flexor pollicis breves, m.adductor pollicis). В медиальном – мышцы V пальца (m.abductor digiti minimi, m.opponens digiti minimi, m.flexor breves digiti minimi). В срединном – сухожилия сгибателей (делит ложе на два этажа – в верхнем поверхностная дуга, стволы 4х общих нервов пальцев, в нижнем – arcus palmaris profundus. Синовиальные пространства 1 и 5го пальцев простираются до пространства Пирогова. У головок основных фаланг сухожилия глубокого сгибателя раздваиваются и прикрепляются на передне-боковых поверхностях. У сухожилий имеется брыжейка (из синовиального влагалища).

Топографическая анатомия пальцев кисти. Особенности строения и топография костно-фиброзных влагалищ, значение в патологии и при операциях.

Кожа ладонной поверхности пальцев с хорошо развитым роговым, мальпигиевым и сосочковым слоями. Много потовых желез, нет сальных желез и волос. ПЖК ладонной поверхности – характер шаровидных скоплений, разделены фиброзными перемычками, идущих вертикально к надкостнице. На тыле пальцев кожа тоньше, иногда покрыта волосами. На пальце обильная сеть лимфатических капилляров, сливаясь, образуют 1-2 отводящих ствола, которые в области межпальцевых складок переходят на тыл кисти. Лимфа от IV-V пальцев – в локтевые л\у, от остальных – в подмышечные, от 2-3 до под- и надключичных л\у вдоль v.cephalica. Поверхностные вены лучше выражены на тыле. Пальцевые артерии лежат на боковых поверхностях, тыльные слабо выражены. Тыльные артерии не доходят до конца фаланг, а ладонные артерии образуют rete mirabele. Пучки фасций образуют кольцевидные и крестообразные связки, удерживающие сухожилия в месте сгибания. Сухожилия поверхностных сгибателей раздваиваются и прикрепляются к средней фаланге, сухожилия глубоких – к ногтевой. Синовиальные оболочки имеют париетальный и висцеральный листки; в месте перехода к сухожилиям идут сосуды и нервы, образуя брыжейку сухожилия. Синовиальные влагалища оканчиваются на ногтевых фалангах. Проксимально у 2-4 пальцев начинаются на уровне головок пястных костей, где образуется слепой мешок. У 1 и 5 пальцев – переходят на ладонь и образуют синовиальные мешки. Сухожилия разгибателей на тыле фаланг переходят в сухожильные растяжения (тыльный апоневроз пальцев), разделяющийся на 3 ножки: средняя – к основанию средней фаланги, боковые – к основанию концевой фаланги.
Иннервация пальцев. Правило «УМРУ». I палец – ветви лучевого и срединного, II палец – ветви срединного целиком и лучевого до 2\3, III палец – ветви срединного целиком, лучевого и локтевого до 2\3, IV палец – ветви срединного латерально, локтевой – до 2\3, лучевого медиально, V палец – локтевой целиком.

Топографическая анатомия ягодичной области. Состав и топография сосудисто-нервных пучков. Пути распространения гноя при флегмонах ягодичной области. Топографо-анатомические обоснования разрезов при дренировании глубокий флегмоны под большой ягодичной мышцей.

Границы: верхняя – подвздошный гребень; нижняя – ягодичная складка; медиальная – срединная линия крестца и копчика; латеральная – линия от ПВ ости до большого вертела. Кожа толстая с сальными железами. ПЖК пронизана поверхностной фасцией. В ПЖК: nn.clunium superiores, medii, inferiores. Ягодичная фасция образует перегородки в m.gluteus maximus.
1й слой мышц: m.gluteus maximus (БЯМ), m.gluteus medius (СЯМ). Нижняя часть СЯМ прикрыта БЯМ. Под БЯМ – глубокая пластинка фасции, под ней – 2ой слой: 1) СЯМ, 2) грушевидная, 3) внутренняя запирательная, 4) близнечные, 5) квадратная мышца бедра. СЯМ и грушевидная прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная и близнечные – к вертельной ямке, квадратная бедра – к бедренной кости. Между СЯМ и грушевидной – надгрушевидное отверстие. Внутренняя запирательная и половые сосуды и нервы выходят через малое седалищное отверстие. Между нижним краем грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой – подгрушевидное отверстие.
3й слой мышц: 1) МЯМ, 2) наружная запирательная. МЯМ идет к большому вертелу, наружная запирательная – к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава.
A.glutea superior с венами и нервом выходят через foramen suprapiriforme. Артерия сразу распадается на мышечные ветви, анастамозирует с aa.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis. Верхний ягодичный нерв иннервирует СЯМ, МЯМ и m.tensor fascia latae. Через foramen infrapiriforme: vasa glutae inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior, cutaneus femoris poisterior, vasa pudenda interna, n.pudendus. A.glutea inferior распадается на мышечные ветви и к n.ischiadicus. N.ischiadicus проходит у нижнего края БЯМ на границе медиальной и средней трети линии м\у седалищным бугром и большим вертелом, потом переходит под длинную головку 2х-главой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus огибают седалищную ость и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности до седалищно-прямокишечной ямки.
Пути нагноительного процесса: обширное клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей и межмышечная щель под средней ягодичной мышцей, покрытой собственной фасцией. Возможно распространение гноя в смежные области: бедро, седалищно-прямокишечная ямка, полость таза.

Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник). Состав и топография сосудисто-нервного пучка. Хирургическая анатомия запирательного и бедренного каналов. Значение в практике.

Кожа более толстая на латеральной поверхности бедра и нежная на медиальной. Жировые отложения развиты хорошо, состоят из двух слоёв отделены поверхностной фасцией. В поверхностном слое раполагаются поверхносные вены, артерии и конечные разветвления кожных нервов. Глубокий слой сращен с широкой фасцией бедра. В расщеплении поверхностной фасции проходят крупные вены , ветви артерий и кожные нервы. V. saphena magna проецируется на бедре по линии между седиальной и средней третью паховой связки кмедиальному надмыщелку бедра. Вена проходит через подкожную щель и впадает в бедренную вену. Поверхностные артериальные сосуды представлены ветвями бедренной артерии. Передние еожные ветви бедренного нерва в числе 3-5 располагаются на передней и медиальной поверхностях бедра. Кожная ветвь запирательного нерва иннервирует кожу в нижней половине медиальной поверхности бедра. Латеральный кожный нерв бедра иннервирует кожу латеральной поверхности бедра. Бедренная ветвь бедренно полового нерва выходит на бедро через сосудистую лакуну, располагаясь латеральнее бедренной артерии. Иннервирует кожу в верхней части бедренного треугольника. Широкая фасция бедра окружает бедро, латерально уплотняется, образуя подвздошно-большеберцовый тракт. В верхнемедиальной части образует серповидный край и его верхний и нижний рога, ограничивающие подкожную щель. Бедренный треугольник ограничен: снаружи – портняжной мышцей, снутри длинной приводящей мышцей, вершина его образована пересечением этих мышц, а основание паховой связкой. НА дне находится Fossa iliopectinea, стенками которой являются m.iliopsoas et m.pectineus. У внутреннего края портняжной мышцы широкая фасция бедра расщепляется на два листка. Глубокий листок проходит позади бедренных сосудов, прикрывая спереди mm. iliopsoas и pectineus, а затем переходит на приводящие мышцы бедра. Поверхностный листок фасции идет впереди бедренных сосудов. На этом листке находится отверстие — hiatus saphenus. Снаружи оно отграничено фиброзным утолщением фасции — margo falciformis. Верхняя часть серповидной вырезки (cornu superior) вплетается в паховую связку, а нижний отросток (cornu inferior) соединяется с глубоким листком широкой фасции бедра над гребешковой мышцей. Hiatus saphenus закрыто тонкой пластинкой с многочисленными отверстиями — fascia cribrosa, где проходят артериальные, венозные и лимфатические стволы, в том числе и v. saphena magna.

Под паховой связкой находится пространство, которое делится arcus iliopectineus на два отверстия. Снаружи располагается lacuna musculorum, через нее на бедро проникают m. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежит кнутри от предыдущей. В ней проходят a. femoralis (снаружи) и v. femoralis (снутри). Медиальнее бедренной вены находится внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная артерия в области бедренного треугольника направляется от середины паховой связки к вершине его. От бедренной артерии, помимо указанных выше ветвей в пределах этого треугольника, на расстоянии 3—5 см ниже паховой связи отходит a. femoris profunda. Она отдает аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и заканчивается тремя аа. perforantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника — глубже артерии.

В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной веной проходят глубокие лимфатические сосуды и у паховой связки вливаются в 5—6 узлов, принимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечности.

N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь на передней поверхности m. iliopsoas. У основания бедренного треугольника нерв находится кнаружи от бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь n. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подколенный канал.

В ерхней половине бедренного треугольника с-ды лежат под поверхностным дистком широкой фасции, а нерв – под глубоким. С-ды (вена кнутри от артерии) лежат в fossa iliopectinea, нерв – в мышечной лакуне. От бедренной отходит глубокая артерия (лежит глубже и кнаружи).

В нижней половине бедренного треугольника – кнутри и кзади от артерии лежит вена, а кнаружи – подкожный нерв (ветвь бедренного).

Бедренный канал располагается между поверхностным и глубоким листками широкой фасции. Бедренный канал имеет два отверстия — глубокое и поверхностное, и три стенки. Глубокое отверстие бедренного канала проецируется на внутреннюю треть паховой связки. Поверхностное отверстие бедренного канала, или подкожная щель, hiatus saphenus, проецируется на 1—2 см книзу от этой части паховой связки. Выходящая из брюшной полости грыжа проникает в канал через глубокое отверстие — бедренное кольцо, anulus femoralis. Оно располагается в самом медиальном отделе сосудистой лакуны и имеет четыре края. Спереди бедренное кольцо ограничивает паховая связка, сзади — гребенчатая связка, lig. pectineale, или связка Купера,располагающаяся на гребне лобковой кости (pecten ossis pubis), медиально — лакунарная связка, lig. lacunare, располагающаяся в углу между паховой связкой и гребнем лобковой кости. С латеральной стороны оно ограничено бедренной веной. Бедренное кольцо обращено в полость таза и на внутренней поверхности брюшной стенки прикрыто поперечной фасцией, имеющей здесь вид тонкой пластинки, septum femorale. В пределах кольца располагается глубокий паховый лимфатический узел Пирогова—Розенмюллера. Поверхностным кольцом бедренного канала (отверстием) является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa. Стенки бедренного канала Стенки бедренного канала представляют собой трехгранную пирамиду. Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius. Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены. Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Медиальной стенка бедренного канала нет, так как поверхностный и глубокий листки фасции у длинной приводящей мышцы срастаются. Длина бедренного канала (расстояние от паховой связки до верхнего рога hiatus saphenus) колеблется от 1 до 3 см.

Запирательный канал представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости, ограниченную снизу прикрепляющимися по ее краям запирательными мембраной и мышцами. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2—1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0—2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Глубокое (тазовое) отверстие запирательного канала обращено в предпузырное клетчаточное пространство малого таза. Наружное отверстие запирательного канала располагается у верхнего края наружной запи-рательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которую приходится рассекать при доступе к запирательному каналу. Длина запирательного канала — 2—3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия анастомозирует с медиальной артерией, огибающей бедренную кость, и с нижней ягодичной артерией. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра.