Передняя артротомия плечевого сустава по Лангенбеку. Топографо-анатомическая основа и техника операции.

Артортомия - вскрытие полости сустава. Проводится как самостоятельная операция по показаниям или как подготовительный этап резекции суставных поверхностей.

Показания: удаление патологического содержимого из полости сустава (кровь, гной, инородное тело), первичная хирургическая обработка сустава, дренирование сустава.

Техника операции:

Положение больного - на здоровом боку.

Разрез кожи начинают от передней поверхности acromion лопатки и продолжают вниз на 6-8 см по переднему краю m.deltoideus. Далее рассекают фасцию и тупым инструментом разделяют m.deltoideus по ходу ее волокон (или проникают в промежуток между m.deltoideus и m.pectoralis major). Растянув крючками края мышцы, обнажают капсулу сустава и влагалище длинной головки tendo m.bicipitis brachii, рассекают по зонду влагалище и сухожилие оттягивают в сторону; медиально от него рассекают капсулу сустава.

Перед рассечением капсулы рекомендуется опорожнить сустав при помощи пункции. Вскрыв полость сустава, удаляют содержимое и проводят необходимые манипуляции. Сустав дренируют резиновыми полосками и затем накладывают редкие швы на сумку, мышцы и кожу.

При затеке гноя в задний отдел сустава делают контрапертуруи дренируют также и этот отдел сустава. Для производства контрапертуры через рану вводят корнцанг и выпячивают им задний отдел сумки сустава с мягкими тканями. В области выпячивания кожи (задний край m.deltoideus) делают разрез и вводят через него дренажную трубку. Рассечение заднего отдела сумки сустава сопряжено с опасностью повреждения n.axillaris, который здесь проходит в поперечном направлении и вступает в задний отдел m.deltoideus. Во избежание повреждения нерва рекомендуется делать разрез по выпяченному концу корнцанга. При таком положении инструмента эластичный нерв соскальзывает с него, и поэтому рассечение тканей становится неопасным.

По окончании операции конечность иммобилизируют гипсовой повязкой с отведением плеча на 70-80° и отклонением его вперед на 30°.

Артротомия коленного сустава при гнойных поражениях. Топографо-анатомическое обоснование разрезов и техника дренирования заворотов.

Для вскрытия articulacio genus предложено большое количество оперативных доступов. Дренирование сустава при эмпиемах достигается обычно двумя разрезами по сторонам patella (парапателлярные разрезы). Однако эти разрезы не обеспечивают дренирования задних отделов сустава. В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендует для этой цели разрезы между сухожилиями m.sartorius и m.adductor magnus, а по латеральному краю fossa poplitea – разрез над сухожилием m.bicipitis femoris.

Техника операции:

Колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам patella два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрезы начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают их книзу до уровня tuberositas tibiae. Patella оттягивают крючком кпереди, полость сустава высушивают марлевым тампоном и вставляют дренажи. При наличии небольших воспалительных явлений в суставе не рекомендуется вводить дренажные трубки.

Для предупреждения преждевременного закрытия и обеспечения оттока из раны подшивают края капсулы сустава к коже. В случаях отграниченной эмпиемы можно вскрыть сустав одним парапателлярным разрезом.

Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуется к парапателлярной артротомии добавить контрапертуру по медиальному краю подколенной ямки.

Для этого через имеющийся разрез по внутреннему краю patella проводят в полость сустава изогнутый корнцанг между condylus medialis бедра и медиальной частью капсулы сустава. Корнцанг продвигают кзади до тех пор, пока его конец не будет выпячивать мягкие ткани в fossa poplitea, непосредственно у сухожилия m.semitendinosus. Над образовавшимся выпячиванием разрезают скальпелем мягкие ткани и таким образом вскрывают задний медиальный заворот сустава. Не рекомендуется производить контрапертуру в области латеральных заворотов сустава, т.к. это сопряжено с опасностью повредить n.fibularis, который проходит по медиальному краю сухожилия m.biceps femoris. После операции на конечность накладывают гипсовую повязку.

Общая хирургическая техника и виды ампутаций на конечностях. Анатомо-физиологическое обоснование оперативных приёмов при выкраивании лоскутов и пересечении мягких тканей, обработке костей, магистральных сосудов и нервов культи конечности.

Ампутация - отсечение периферической части конечности на протяжении кости.

Экзартикуляция - отсечение части конечности с разъединением на уровне суставной щели.

Показания к ампутациям:

· размозжение и деформация тканей с глубоким загрязнением и инфицированием

· при открытом повреждении конечности с размозжением мышц, разрывом крупных кровеносных сосудов и нервов, обширными раздроблениями костей

· осложнение ран анаэробной инфекцией

· омертвение тканей в результате отморожения

· злокачественные опухоли

· обширные некрозы конечности при тромбозах и эмболиях

Виды ампутаций:

· Первичная - производится немедленно после доставки больного в больничное учреждение или в течение 24 часов с момента ранения (до развития воспалительных процессов).

· Вторичная - производится в пределах 7-8 суток в случае осложнения раны конечности(могущее повлечь за собой смерть больного),

· Повторная(реампутация) - выполняется при порочной культе, фантомных болях, каузальгиях и других осложнениях, которые возникли после ампутации.

В зависимости от формы рассечения мягких тканей выделяют:

1. Циркулярные или круговые ампутации - характеризуются тем, что линия разреза мягких тканей перпендикулярна оси конечности. Циркулярные ампутации в зависимости от способа рассечения мягких тканей бывают:

· Гильотинная, когда все мягкие ткани и кость рассекаются на одном уровне в один прием. Преимущества этой ампутации: быстрота выполнения, максимальное сохранение длины конечности, возможность борьбы и профилактики анаэробной инфекции (из-за сокращения мягких тканей, кость обнажается и формируется порочная культя, но мягкие ткани хорошо «орошаются» кислородом). Гильотинная ампутация чаще всего выполняется при анаэробной инфекции, когда трудно установить уровень распространения процесса. После выполнения гильотинной ампутации всегда возникает необходимость в проведении реампутации с целью ликвидации порочной культи, которая не пригодна для протезирования.

· Одномоментная, когда все мягкие ткани пересекаются на одном уровне, а кость пересекается по краю сократившихся мышц.

· Двухмоментная, когда сначала рассекается кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция, затем по краю сократившейся кожи пересекаются мышцы, а по краю сократившихся мышц перепиливается кость.

· Трехмоментная – в первый момент рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию. Во второй момент – по краю сократившейся кожи рассекают поверхностные мышцы. В третий момент – по краю сократившихся поверхностных мышц рассекают глубокие мышцы. Кость перепиливают по краю сократившихся глубоких мышц. Эта операция была разработана Н.И.Пироговым при ампутации бедра.

2. Овальные или эллипсовидные ампутации характеризуются тем, что рассечение кожи и мягких тканей производят в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

3. Лоскутные ампутации отличаются тем, что при рассечении мягких тканей формируют один (однолоскутные) или два (двухлоскутные) лоскута.

При однолоскутной ампутации лоскут должен иметь длину равную диаметру конечности, соответственно при двухлоскутной длина двух лоскутов должна быть равной диаметру конечности. Кроме этого, при расчете длины лоскута необходимо делать поправку на сократимость кожи за счет ее эластичности (от 3 до 8 см в зависимости от области). Наряду с определением длины лоскута важным моментом является выбор поверхности, где будет располагаться послеоперационный рубец, а он не должен располагаться на рабочей поверхности. Для верхней конечности такими поверхностями являются передняя и медиальная, для нижней конечности – нижняя и задняя.

Лоскутные ампутации в зависимости от того, какие ткани включаются в состав лоскута, закрывающего опил кости, подразделяются на:

· фасциопластические, в состав лоскута включается кожа, подкожная клетчатка и фасция

· миопластические, в состав лоскута дополнительно включаются мышцы

· тендопластические, опил кости укрывается сухожилием

· костнопластические, опил кости укрывается костной пластинкой.

Операция включает в себя 4 этапа:

· Определение уровня ампутации (работает по принципу максимального сохранения длины культи и по уровню наиболее выгодному для протезирования)

· Выкраивание лоскута, рассечение мягких тканей

· Распил кости и обработка надкостницы(апериостальный – при этом способе кость освобождается от надкостницы на протяжении 3-5 мм; субпериостальный – костный опил укрывается надкостницей (рекомендуется применять у детей); транспериостальный – кость и надкостница пересекаются на одном уровне. При этом способе отмечается рост остеофитов (регенерация надкостницы), которые травмируют мягкие ткани культи. В связи с этим транспериостальный способ применяется только при гильотинной ампутации.

· Обработка сосудов, нервов, мышц, формирование культи.

Перевязку сосудов производят в два этапа. Сначала лигируют сосуды крупного и среднего калибра. На крупные сосуды рекомендуется накладывать две лигатуры (одна с прошиванием) для большей надежности. Сосуды, даже крупные, желательно перевязывать кетгутом. Шелк используется только в тех случаях, когда предстоит транспортировка пострадавшего, исключающая возможность постоянного врачебного контроля. Мелкие сосуды перевязываются после ослабления давление жгута, что приводит к появлению незначительного кровотечения и «маркировке» сосудов. Лигатуры в этих случаях следует накладывать методом обкалывания. Тщательный гемостаз на конце культи является профилактикой гематом, которые могут служить причиной нагноений, очаговых некрозов, грубых соединительно-тканных рубцов.

Каждый из нервов при выполнении туалета культи усекается выше уровня ампутации на 4-5 см. Для того чтобы травма при усечении нерва была минимальной, а следовательно, соединительно-тканные разрастания не привели к формированию невромы больших размеров, усечение нерва производится одним движением лезвия бритвы. Перед пересечением нерва под эпиневрий обязательно вводят 1 % раствор новокаина. Перед этой манипуляцией следует осторожно раздвинуть ткани, окружающие нерв, до уровня намеченного пересечения. Ни в коем случае нельзя вытягивать нерв с помощью пинцета или зажима, это приводит к разрывам его волокон, внутриствольным кровоизлияниям и спайкам с окружающими тканями. Для предотвращения фантомных болей в культе надо также укоротить описанным способом все нервы, включая кожные.