МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ 1 страница

КАРДИОЛОГИЯ

 

ЗАДАЧА 1.

Дз: ИБС: ИМ без Q на передней стенке, верхушке, боковой стенке ЛЖ от 10.04.2006

СН I по Killip. Дислипидемия.

Класс-я по Killip :

I - нет признаков СН

II - СН (влажные хрипы в нижн полов лег полей, 3 тон, признаки венозной гипертензии в легких)

III - тяжелая СН (отек легких, влажн хрипы распр-ся более, чем на нижнюю половину лег полей)

IV - кардиогенный шок (сист АД 90 мм рт ст с признаками периф вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость)

На ЭКГ д.б. смещение сегмента ST и изменение з. Т (более 1 мм в 2х и более смежных отведениях).

N ЭКГ при наличии клиники не исключает ОКС.

Sd коронарной нед-ти, наруш ритма сердца, ХСН, избыт-й массы тела, пораж миокарда, дислипидемия, ОСН

Лечение аспирин 500мг, морфин1%-1мл, клопидогрель 300мг, Hg 10мг 10мл на 200мл физ р-ра, гепарин 60-80ед/кг (4000ед)-инфузия 12-18ед/кг/час (АЧТВ), β-блокаторы (метопролол)5мг/мин через 5 мин опять 5мг и еще 5мг через 5 мин, per os 50мг 4р/д (2дня), далее 100мг 2р/д, тк ИБС(статины оторвостатин 20мг, периндоприл 5мг)

 

ЗАДАЧА 2.

Дз: ИБС: ОИМ без Q на пер стенке ЛЖ от 10.04.06, осложненный ранней постинфарктной стенокардией. Пароксизм мерцат аритмии, устойчивая форма (устойчивая т.к. длит. более 30 сек и/или с нар гемодинамики; бывает неустойч < 30 сек) от 20.09.07., осложн. сердечной астмой. ОСН II класс по Killip. Дислипидемия.

Лечение: в ПИТ. Кардиоверсия ( тк нестабильная гемодинамика вначале вводим гепарин 4000ед в/в+ верапамил начальный разряд 100 Дж, при неэфф увел до 200, 300, 360 Дж (т.к. ЧСС 142-145 в мин). Кардиоверсия не нужна при ЖТ с частотой менее 150, не вызывающей нарушения гемодинамики). Продолжать лечить ишемию миокарда (аспирин 500мг, морфин1%-1мл, клопидогрель 300мг, Hg 10мг 10мл на 200мл физ р-ра, гепарин 60-80ед/кг (4000ед)-инфузия 12-18ед/кг/час (АЧТВ), β-блокаторы (метопролол)5мг/мин через 5 мин опять 5мг и еще 5мг через 5 мин, per os 50мг 4р/д (2дня), далее 100мг 2р/д, тк ИБС(статины оторвостатин 20мг, периндоприл 5мг)).коронароангиография (тк раняя постинфарктая стенокардия) Хир. реваскуляризация.

 

ЗАДАЧА 3.

Дз: ИБС: ОИМ на переднебоковой стенке ЛЖ с Q от 21.04.06. Острейшая стадия (до 6 часов). Kiilip IV. Кардиогенный шок от 21.04.06. (шок обусловлен снижением функц-ой спос-сти ЛЖ). ПИКС от 2004. Дислипидемия. Отек легких.

Д-ка: мониторинг центральной гемодинамики, катетеризация моч пузыря, газы крови (рН, рО2, рСО2, дефицит оснований).

Лечение: шок: хаес (для увелич цвд до 20мм водн столба) обезболивание, седация - морфин вв боллюсно 3 мг, повторить при необх; О2. Вазодилататоры (нитраты) - нельзя (АД 80/30).

Инотропная поддержка: допамин < 30 мкг/кг/мин = почечный эффект; 3-5 = инотропное действие; > 5 = вазопрессорное д-е. Диуретики - фуросемид вв болюс 40 мг лучше левосимендан не увелич потр миокарда в кислороде 12-24мкг/кг в теч 10мин, далее 0,1мкг/кг/мин, лечение отека лекого- морфин болюсно 1-3мг, кислород 4-8л/мин sat более 90%, если не помогает ИВЛ с положит давлением на выдохе, сидячее положение (сниж приток к сердцу) медленно-органич нитраты, диуретики (фуросемид в/в болюсно 40мг) Hg 10мкг/мин+ тромболизис (стрептокиназа 1,5млн ед за 30-60мин, коронароангиография тк снижена фракция выброса- выбрать метод реваскуляризации)

 

ЗАДАЧА 4.

Дз: ИБС: Стабильная стенокардия. ФК II. АГ 3 стадия II степ, риск 4 (метабол синдром) Наруш ритма сердца по типу желуд-вой экстрасистолии IV класс по Lown(тк злокачественн). ХСН IIА ФК II. Дислипидемия. Ожирение Iстеп.

Лечение.

Стенокардия: 1) аспирин 100 мг 1 р. вечером ("Плавикс" 75 мг или "Кардиомагнил" 75 мг)

2) Гиполипидемические средства; целевой уровень ХС ЛПНП при ИБС < 2,5 ммоль/л (при уровне ХС ЛПНП 2,5-3,0 = немедик. лечение).

Статины в небольших дозах 5-10 мг/сут => постепенно повышая, соблюдая интервал в 1 мес. Средняя терап. доза статинов 20-40 мг/сут. оторвостатин 20 мг/сут (поб. д-е: повыш трансаминазы => БХ контроль).

3)иАПФ: периндоприл 5 мг/сут.

Антиангинальная терапия

4) БАБ (д.б. селективными): бисопролол (конкор) 2,5 мг/сут. Карведилол 25-50 мг х 2р/сут. (+обладает вазодилатир св-ми). П/показ: БА!

5) Нитраты: II ФЛ => корот. д-я: НГ 1,5 мг сублингв; Кардикет 20 (20-80 мг/сут) нитроспрей перед физич нагрузк

6) Миокардиальные цитопротекторы: предуктал МВ

АГ: периндоприл 8 мг, индапамид 2,5 мг утром

Омокор 1000мг/день, торасемид 2,5мг, экстренно лидокаин 1мг/кг в/в - универс амиодарон тк сниж фракция выброса, кардиовертор дефибриллятор

 

ЗАДАЧА 5

ИБС. Стенокардия напряжения фк III, АГ IIIстадии, 2 степ, ГТЛЖ, абдомин-е ожирение,риск 4 , НРС: парокс форма МА, приступы средней частоты устойчив пароксизм от 23.07. ХСН IIIБ, ФК III, ОСН по Killip II.

Тк наруш гемодинамики электр кардиоверсия (4000ед гепарина в/в болюсно), β блокатор верапамил

ИБС: АВСD 1) аспирин 100 мг 1 р. вечером ("Плавикс" 75 мг или "Кардиомагнил" 75 мг)

2) Гиполипидемические средства; целевой уровень ХС ЛПНП при ИБС < 2,5 ммоль/л (при уровне ХС ЛПНП 2,5-3,0 = немедик. лечение).

Статины в небольших дозах 5-10 мг/сут => постепенно повышая, соблюдая интервал в 1 мес. Средняя терап. доза статинов 20-40 мг/сут. оторвостатин 20 мг/сут (поб. д-е: повыш трансаминазы => БХ контроль).

3)иАПФ: периндоприл 5 мг/сут.

Антиангинальная терапия

4) БАБ (д.б. селективными): бисопролол (конкор) 2,5 мг/сут. Карведилол 25-50 мг х 2р/сут. (+обладает вазодилатир св-ми). П/показ: БА!

5) Нитраты: II ФЛ => корот. д-я: НГ 1,5 мг сублингв; Кардикет 20 (20-80 мг/сут) нитроспрей перед физич нагрузк

6) Миокардиальные цитопротекторы: предуктал МВ

АГ: периндоприл 8 мг, индапамид 2,5 мг утром

Омокор 1000мг/день, торасемид 2,5мг, экастренно лидокаин 1мг/кг в/в - универс амиодарон тк сниж фракция выброса, кардиовертор дефибриллятор

ХСН IIIБ, ФК III: + торасемид+ нитраты длит-го д-я,+ добутаминовый тест если ФК повыш-ся то коронароангиографию: 1 АКШ, 2 Стентирование

 

ЗАДАЧА 6

ИБС: стенокардия напряжения, ФК II ПИКС (ОИМ) от 2004, НРС: мономорфная желуд-я тахикардия, пароксизм форма (устойчив пароксизм от 12.03.06) желуд экстрасистола 1 градации по лайну, ОСН II по killip дислипидемия

Тк наруш гемодинамики электр кардиоверсия (4000ед гепарина в/в болюсно), β блокатор верапамил

ИБС: АВСD 1) аспирин 100 мг 1 р. вечером ("Плавикс" 75 мг или "Кардиомагнил" 75 мг)

2) Гиполипидемические средства; целевой уровень ХС ЛПНП при ИБС < 2,5 ммоль/л (при уровне ХС ЛПНП 2,5-3,0 = немедик. лечение).

Статины в небольших дозах 5-10 мг/сут => постепенно повышая, соблюдая интервал в 1 мес. Средняя терап. доза статинов 20-40 мг/сут. оторвостатин 20 мг/сут (поб. д-е: повыш трансаминазы => БХ контроль).

3)иАПФ: периндоприл 5 мг/сут.

Антиангинальная терапия

4) БАБ (д.б. селективными): бисопролол (конкор) 2,5 мг/сут. Карведилол 25-50 мг х 2р/сут. (+обладает вазодилатир св-ми). П/показ: БА!

5) Нитраты: II ФЛ => корот. д-я: НГ 1,5 мг сублингв; Кардикет 20 (20-80 мг/сут) нитроспрей перед физич нагрузк

6) Миокардиальные цитопротекторы: предуктал МВ

АГ: периндоприл 8 мг, индапамид 2,5 мг утром

Омокор 1000мг/день, торасемид 2,5мг, экастренно лидокаин 1мг/кг в/в - универс амиодарон тк сниж фракция выброса, кардиовертор дефибриллятор

ХСН IIIБ, ФК III: + торасемид+ нитраты длит-го д-я,+ добутаминовый тест если ФК повыш-ся то коронароангиографию: 1 АКШ, 2 Стентирование

 

ЗАДАЧА7

ИБС: ОИМ с Q передней-перегородочной верхушечн обл-ти лев жел-ка от 27.02.06, НРС: желуд-я экстрасистола по лауну 2, ОСН killip III

Д-ка: мониторинг центральной гемодинамики, катетеризация моч пузыря, газы крови (рН, рО2, рСО2, дефицит оснований).

Лечение: шок: хаес (для увелич цвд до 20мм водн столба) обезболивание, седация - морфин вв боллюсно 3 мг, повторить при необх; О2. Вазодилататоры (нитраты) - нельзя (АД 80/30).

Инотропная поддержка: допамин < 30 мкг/кг/мин = почечный эффект; 3-5 = инотропное действие; > 5 = вазопрессорное д-е. Диуретики - фуросемид вв болюс 40 мг лучше левосимендан не увелич потр миокарда в кислороде 12-24мкг/кг в теч 10мин, далее 0,1мкг/кг/мин, лечение отека лекого- морфин болюсно 1-3мг, кислород 4-8л/мин sat более 90%, если не помогает ИВЛ с положит давлением на выдохе, сидячее положение (сниж приток к сердцу) медленно-органич нитраты, диуретики (фуросемид в/в болюсно 40мг) Hg 10мкг/мин+ тромболизис (стрептокиназа 1,5млн ед за 30-60мин, коронароангиография тк снижена фракция выброса- выбрать метод реваскуляризации)

Лидокаин1-1.5 мкг/кг в/в болюсно, далее амодарон 200мг/сут

 

ЗАДАЧА 8.

Дз: Дилатационная кардиомиопатия, семейная форма. ХСН II Б ФК III. Желуд. экстрасистолия V группа по Lown.

Дилатац-я кардиомиопатия: а) первичн (идиопатич, семейная); б) вторичн.

Обследование направлено на исклоючение вторичной кард-тии.

- P, Ca, креат., азотист основания (уремия)

- гормонгы ЩЖ

- Fe (гемохроматоз)

- ВИЧ инф., геп В, С.

- Rg ОГК (расширение сердца, кардиоторакальное отношение > 0,5 (кардиомегалия) признаки легочного застоя).

- Эхо КГ

- катетер-я сердца и ангиография

- эндомиокардиальная биопсия (если подозревают воспалит генез)

- ЭКГ (неспециф изменения сегм ST и зубца Т, сниж. вольтажа зубцов, деформация комплекса QRS, нар ритма).

Лечение: немедикаментозно = отказ от алкоголя, курения, N -ция массы, ограничить потребление поваренн соли, адекв физ нагрузки.

иАПФ , диуретики, БАБ – торасемид 10мг, верапамил 100-150мг

Наруш ритма: амиодарон, антиаритмики IА класса

Имплантация кардиовертера/дефибриллятора

При неэфф медик терапии => хир лечение: трансплантация сердца, кардиопилоропластика, прим. искусственного ЛЖ.

Д-наблюдение у кардиолога. Прием у терапевта 1 р/мес. Прогноз: 5 летняя выживаемость < 50%.

 

ЗАДАЧА 9.

Дз: Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма 3степ акт-ти. Устойчив пароксизмы средней частоты. АВ реципрокная тахикардия. ХСН IIА, ФК I.

Обслед: для дифф д-ки: БХАК (липидный профиль, биомаркеры некроза миокарда, электролитный состав крови, глю). ОАК, ОАМ.

Инструм. иссл-я: 1) ЭКГ в 12 отведениях для выявления критериев ГТЛЖ (отриц Тв грудных отведениях в связи с ассиметрической ГТЛЖ; глубокие атипичный зубцы Q во 2, 3 и аVF, нар ритма сердца и проводимости).

2) Rg ОГК (признаки кардиомегалии)

3) ЭхоКГ - "золотой стандарт" (общепринятый критерий ГТ кардиомегалии - толщина МЖП > 15 мм; обструкция выносящего отдела ЛЖ > 30 мм рт ст; митр регург.

4) КАГ (т.к. есть боли; перед хир вмеш-вом)

5) Генет картирование - ДНК анализ мутантных генов - наиб точный метод верификации Дз.

Дифф: Ао стеноз, ГТ миокарда на фоне АГ, амилоидоз, спортивное сердце.

Лечение: цель снизить клин Sp.

Сниж избыт массы тела, отказ от курения и алко, искл интенс физ нагр

БАБ, верапамил, дизопирамид (бисопролол 10 мг/сут, верапамил 120-480 мг/сут)

ХСН- иАПФ периндоприл 4мг

Хир: операция миотомии-миэктомии; чрескожная катетерная абляция МЖП; двухкамерная синхронная электрокардиостимуляция; трансплантация сердца.

Д: наблюдение 1-2 р/год (если есть пок-ния - чаще). + консульт кардиолога, кардиохир.

 

ЗАДАЧА 10

АГ III стадии 3 степ ИБС ПИКС от 2004 риск 4 ГТЛЖ дислипидемия ХСН IIБ фк4

Лечение ИБС: аспирин 75мг, бисопролол 5мг, оторвостатин 10мг, периндоприл 5 мг

ХСН: торасемид 10мг, верошпирон 100-150мг, амокор 1000мг

АГ: амлодипин 5мг

 

ЗАДАЧА 11

Синдром артериальной гипертензии. Тубулоинтерстициальный синдром. Синдром поражения миокарда. Синдром сердечной недостаточности. Синдром нарушения ритма сердца. Нейромышечных расстройств. Гипокалиемии.

Предварительный диагноз: Сидром Кона? (первичный альдостеронизм). Симптоматическая АГ, 3 степень, риск 4 (ГЛЖ, гипокалиемическая кардиомиопатия). Желудочковая экстрасистолия 2 гр. по Lown. ХСН IIА (II ФК). Калийпеническая почка. Полинейропатия.

Методы обследования:

1. Креатинин, суточная протеинурия с форезом белков, дуплекс экстракран. сосудов, тест толерантности к глюкозе.

2. УЗИ иногда затруднена, компьютерная томография надпочечников, МРТ, радиоизотопная визуализация с меченным холестерином, флебография надпочечников.

3. За 14 дней до исследования отмена антигипертенз. препаратов, снижение уровня ренина в плазме <1 нт/мл/час, повышение уровня альдостерона в крови до 100 нг/мл, в моче до 150 мкг/сут.

4. Проба с верошпироном (по 100 мг 4 раза в день в течение 3 дней) - повышение уровня калия более, чем на 1 ммоль/л, снижение АД.

5. Холтеровское мониторирование ЭКГ.

Лечение:

1. Хирургическое

2. Подготовка к операции: верошпирон. При неэффективности монотерапии верошпироном возможна комбинация с каптоприлом, с триамтереном.

МСЭ: группа инвалидности на 1 год для оперативного лечения и восстановления в послеоперационное периоде.

 

 

ЗАДАЧА 12.

Дз: ИБС: Стенокардия напряжения ФК I. ХСН I ФК I. Дислипидемия.

Обслед: 1) пробы с физ нагрузкой (цель: определить индвид-ную толерантность к физ нагр и уточнением ФК) + липидный профиль (ЛПНП, ЛПоНП, ЛПВП).

2) суточное монит-е ЭКГ - имеет значение длит-сть ишемических изменений по Холтеру; если общая прод-сть сниж. ST достигает 60 мин => пок-ние к хир лечению.

3) ЭхоКГ (для дифф)

4) Rg ОГК: см. р-ры сердца, состояние крупных сосудов, наличие кальцинатов, наличие легочной патологии.

5) Фарм-кие тесты: (с использованием добутамина или дипиридамола)???

Лечение: искл курение, обучение пациента, физ акт-сть

1) Антиагреганты: аспирин 75 мг или ТромбоАсс 75-180 мг или кардиомагнил 75 мг

2) Гиполипидемические ср-ва

Статины в небольших дозах 5-10 мг/сут => постепенно повышая, соблюдая интервал в 1 мес. Средняя терап. доза статинов 20-40 мг/сут. Симвостатин 10-40 мг/сут (поб. д-е: повыш трансаминазы => БХ контроль). Аторвастатин 10-40 мг/сут

3) иАПФ: рамиприл 10 мг/сут, периндоприл 10-40 мг/сут

4) БАБ: метопролол ацетат (Эгилок) 50 мг 2 р

5) Нитраты т.к. ФК I - только кор д-я. "Изокет-спрей" 1,25-3,75 мг под язык.

 

ЗАДАЧА 13

Артериальная гипертензия III стадия, 3 степень, абд. ожирение, дислипидемия, гипертрофия ЛЖ, ангиопатия сосудов сетчатки, ДЭ в КВБ. риск 4 Нарушение ритма сердца- частая устойчивая Пароксизмальная АВ - тахикардия. ХСН IIА, II ФК.

Дополнительное обследование:

- ОАК, глюкоза, тест толерантности к углеводам

- БАК: белковые фракции, сахар крови, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, С-пептид.

- Холтеровское мониторирование, ЭФИ.

- УЗИ почек и надпочечников, допплер почечных и экстракраниальных артерий;

- R-графия органов грудной клетки и черепа в профиль (турецкое седло).

- Мониторирование АД.

- Гормональный профиль: катехоламины суточной мочи, ванилинминдальная кислота, 17-КС, 17-ОКС, Т3, Т4, ТТГ, уровень альдостерона, ренина, кортизола.

Лечение:

ИБС: АВСD 1) аспирин 100 мг 1 р. вечером ("Плавикс" 75 мг или "Кардиомагнил" 75 мг)

2) Гиполипидемические средства; целевой уровень ХС ЛПНП при ИБС < 2,5 ммоль/л (при уровне ХС ЛПНП 2,5-3,0 = немедик. лечение).

Статины в небольших дозах 5-10 мг/сут => постепенно повышая, соблюдая интервал в 1 мес. Средняя терап. доза статинов 20-40 мг/сут. оторвостатин 20 мг/сут (поб. д-е: повыш трансаминазы => БХ контроль).

3)иАПФ: периндоприл 5 мг/сут.

Антиангинальная терапия

4) БАБ (д.б. селективными): бисопролол (конкор) 2,5 мг/сут. Карведилол 25-50 мг х 2р/сут. (+обладает вазодилатир св-ми). П/показ: БА!

5) Нитраты: II ФЛ => корот. д-я: НГ 1,5 мг сублингв; Кардикет 20 (20-80 мг/сут) нитроспрей перед физич нагрузк

6) Миокардиальные цитопротекторы: предуктал МВ

АГ: периндоприл 8 мг, индапамид 2,5 мг утром

Омокор 1000мг/день, торасемид 2,5мг, экастренно лидокаин 1мг/кг в/в Если эффекта не наступает, то через 10-15 минут повторно вводят препарат в той же дозе - универс амиодарон тк сниж фракция выброса, кардиовертор дефибриллятор

 

ЗАДАЧА 14

Феохромоцитома правого надпочечника, адреносимпатическая (пароксизмальная) форма, САГ с частыми кризами 1 типа, 3 степени.

Обследование:цель: диф диагноз м/у феохромоцитомой и АГ

Проба на провокацию приступа 1) с гистамином (если АД повышается больше чем 60/40 то феохромоц) 2) с тирамином повыш САД веше чем на 20 то феохромоц 3) с глюкагоном 4) с клофелином после приема сод-е в крови катехоламинов не изменяется

1. ОАК, ОАМ.

2. БХАК: холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, мочевина, креатинин, глюкоза, мочевая кислота, электролиты, тест толерантности к глюкозе.

3. Анализ мочи по Нечипоренко, проба по Зимницкому, проба Реберга.

4. ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КС, R- грудной клетки.

5. Глазное дно.

6. УЗИ почек и надпочечников (КТ или МРТ надпочечников при плохой визуализации), допплер почечных сосудов, сцинтиграфия с аналогом гуанидина (сходен с норадреналином) и брюшная аортография для выявления феохромоцитом других локализаций.

7. R-графия черепа, ЭЭГ, транскраниальный допплер.

8. Во время приступа:

- анализ крови и мочи на глюкозу;

- содержание в крови КХА >2000 пг/мл;

- анализ на ВМК в 3 часовой пори мочи после приступа;

- экскреция адреналина (более 50 мкг) и норадреналина (более 150 мкг) с мочой суточная и в течение 3 часов после приступа;

- фармпроба с альфа-адреноблокаторами во время криза, блокирующими периферическое вазопрессорное действие катехоламинов (фентоламином, тропафеном) – снижение АД на 25-35 мм рт ст ;

- электронная микроскопия тромбоцитов (от 17 до 47% “биполярные”).

9. Клонидиновая проба (КХА не снизятся более чем на 50%).

Лечение:

Постельный режим

 Оперативное лечение после подготовки 1)α а/б фентоламин в/в 2-5мг каждые 5мин пока АД не стабилизируется можно нитропруссит натрия 100мг в 500мл 0,5% глю. Β-а/б (тк тахикардия+для предупреждения аритмии пропранолол 1-2мг в/в каждые 5-10 мин или эсмолол 0,5мг/кг в/в в теч 1 мин инфузия 0,1-0,3мг/кг/мин) восполнение ОЦК физ р-р глю рингер

Прогноз: при успешной операции - благоприятный, ВН - 4 мес., затем зависит от цифр АД.

 

ЗАДАЧА 15

ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. ПИКС (ОИМ с Q передний распространенный от 2004 г). ХСН IIа, ФК II. Дислипидемия.

Обследование: Коронарография, ХМ-ЭКГ, рентген грудной клетки.

Лечение:

 - режим II,

ХСН ФК II- диета (ограничение соли)

- гипохолестеринемическая диета, прекращение курения, адекватная физическая нагрузка,

лечить ишемию миокарда (аспирин 500мг, морфин1%-1мл, клопидогрель 300мг, Hg 10мг 10мл на 200мл физ р-ра, гепарин 60-80ед/кг (4000ед)-инфузия 12-18ед/кг/час (АЧТВ), β-блокаторы (метопролол)5мг/мин через 5 мин опять 5мг и еще 5мг через 5 мин, per os 50мг 4р/д (2дня), далее 100мг 2р/д, тк ИБС(статины оторвостатин 20мг, периндоприл 5мг)). Омокор 1000мг/день, гидрохлортиазид 25мг 1-2р/д макс 200мг, индапамид 1,5мг 1р/д макс 4,5мг- хирургическая реваскуляризация.

 

 

ЗАДАЧА 16

- Артериальная гипертензия III стадии, 3 степень с кризом, риск 4 (абд. ожирение, дислипидемия, ГЛЖ), ХСН IIА, II ФК.

- Обследование:

- 1. ОАК, ОАМ.

- 2. БХАК: холестерин, триглицериды, бета-липопротеиды, мочевина, креатинин, глюкоза, мочевая кислота, электролиты, СРП, ФГ.

- 3. Анализ мочи по Нечипоренко.

- 4. ЭКГ, ХМ-ЭКГ.

- 5. ЭХО-КС.

- 6. УЗДГ экстракраниальных артерий.

- 7. R-грудной клетки.

- 8. УЗИ почек и надпочечников (КТ надпочечников при плохой визуализации), допплер почечных сосудов.

- 9. R-графия черепа, ЭЭГ, транскраниальный допплер.

- Лечение:

- Снижение АД постепенно в течении первого часа на 25% до 160/100, постельный режим ограничение соли и жидкости, возвышенное положение головн конца кровати, корвалол, настойка валерианы или пустырника, диазепам в/в 10мг, иАПФ каптоприл 6,25-50мг внутрь или клонидин (клофелин 0,075-0,15мг) β блокаторы можно если нет резко выраженной сердечной нед-ти и АВ блокады, эсмолол 250-500мкг/кг в/в в течении 1 мин, потом 50-100мкг/кг/мин 4 мин (начало д-я 1-2мин, прод-ть 10-20мин)или метопролол 2-5 мг в/в, потом Enalaprili 5 мг, принимать начиная с 5 мг 2 раза в сут. (или лизиноприл, фозиноприл) под контролем креатинина, ОАК с последующим увеличением дозы по эффекту, Hipothiazidi 25 mg, ежедневно утром или арифон-ретард., амлодипин 5 мг/сут. Омокор 1000мг/день

- МСЭ: временная нетрудоспособность во время криза, диспансеризация по III группе.

 

ЗАДАЧА 17.

Синдром WPW: пароксизмальная АВ ортодромная (вариант наджелудочковой) тахикардия, устойчивые (тк больше 30/мин) приступы средней частоты. НК 0.

 Обследование:

 ЭКГ в 12 стандартных отведениях (импульс проводится антеградно ч/з АВ узел в желудочки после чего возвращается ретроградно ч/з доп путь к предсердиям след-но Р сразу после QRS чаще при ортодромной тахикардии доп путь расположен слева поэтому сначала возбужд лев предсердие затем правое значит Р отрицат в 1 отведении+ QRS узкие); ЭФИ; длительное мониторирование ЭКГ; ЭХО-КГ; R-графия шейного и грудного отделов позвоночника; исследование вегетативного статуса;

- - БХ анализ крови - белок, глюкоза, креатинин, трансаминазы, К, Са, Мg, Сl, Nа, ХС, ТГ, α-ХС; - определение уровня ТТГ и гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4).

-  Лечение:

- в/в новокаинамид или пропафенон или кордарон. Противопоказаны АК, бета-бл., СГ дигоксин, АТФ и вагусные пробы. Тк они увелич рефрактерный период АВ соед-я улучш проведение импульсов ч/з доп проводящие пути При нестабильном состоянии – ЭИТ.

- Показания к хир лечению: наличие частых приступов фибрилляции предсердий, приступы тахиаритмий с гемодинамич наруш-ми (коллапс), сохр приступов при терапии, ситуации когда длит-я лек терапия нежелательна (мол возраст планируемая бер-ть)

- Внутрисердечная радиочастотная абляция

- При приступе: верапамил 5-10мг в/в струйно (0,25%-2,0 1амп-5мг)или иАТФ (1%-1мл)по 1-2мл в/в струйно повторно можно ч/з 30мин

 

ЗАДАЧА 18.

Артериальная гипертензия II стадии, 2 степень, риск 3 (абд. ожирение, дислипидемия (метаболический синдром?), ГЛЖ, МАУ, ДЭ – I в КВБ).СД?

- Дообследование:

- 1. Электролиты, тест толерантности к глюкозе.

- 2. Ан. мочи по Нечипоренко, проба Зимницкого, проба Реберга.

- 3. ЭКГ, ХМ-ЭКГ, ЭХО-КГ, ВЭМ

- 4. Глазное дно.

- 5. R-грудной клетки.

- 6. Доплер экстракраниальных и почечных сосудов.

- 7. R-графия черепа, ЭЭГ, транскраниальный допплер.

- 8. Консультация невропатолога.

- Лечение:

- 1. Режим II, стол 10, гипохолестериновая диета.

- 2. Статины, физическая активность, снижение веса.

- 3. Плановое лечение: иАПФ (диротон) или АРА (кандесартан), АСа (амлодипин), индапамид.

- МСЭ - нетрудоспособность на период декомпенсации, Д. наблюдение - III гр.

 

 

-       ЗАДАЧА 19.

- Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степень, риск 4 (абд. ожирение, дислипидемия, ГЛЖ, Персистирующая (?) форма МА, тахисистолия). ХСН IIа, II ФК.

- Обследование:

- - ОАК, ОАМ, суточная протеинурия.

- - тест толерантности к глюкозе.

- - БАК: электролиты, мочевая кислота, СРП.

- - рентген органов грудной клетки, УЗИ почек и надпочечников.

- - моча по Земницкому, проба Реберга.

- - ЧПЭС (для исключения ИБС, учитывая наличие кардиалгий и атеросклероза ОСА).

- Лечение:

- - гипохолестериновая диета, ограничение соли, снижение массы тела, адекватная физическая активность, статины.

- 1. Подготовка к физиологической кардиоверсии:

- - перед ней урежение ЧСС с учетом клиники ХСН III ФК сердечными гликозидами (дигоксин 0,25 мг) или кордароном: 800 мг - 600мг - 400мг по неделям,

- - варфарин 2,5 мг по МНО (3 недели до и 3 недели после),

- - за 3-4 дня отменить сердечные гликозиды,

- - терапия ХСН в течение 3-х недель (бета-блокаторы, мочегонные, гипотиазид, верошпирон, иАПФ).

- 2. Проведение физиологической кардиоверсии: пропафенон 450-600 мг/сут, кордарон по схеме.

- 3. Удержание синусового ритма (бета-блокаторы – метопролол + кордарон).

- 4. Терапия АГ и ХСН (бета-блокаторы, иАПФ, сердечные гликозиды, гипотиазид, верошпирон).

 

ПУЛЬМОНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА 20

Больной М., 15 лет, учащийся средней школы. Обратился к участковому терапевту с жалобами на сухой надсадный кашель, усиливающийся по ночам, головные боли, боли в мышцах, одышку при незначительной физической нагрузке, осиплость голоса, озноб.

Болен в течение 7 дней, когда после переохлаждения повысилась температура тела до 37,8о С, появились боли в горле. Через 2 дня состояние ухудшилось: усилилась слабость, появился сухой кашель и одышка при физической нагрузке, температура тела повысилась до 38,5°С.

При объективном обследовании: кожные покровы влажные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД - 22 / мин.

При сравнительной перкуссии легких - тон ясный легочный. Голосовое дрожание не изменено. При аускультации легких над всей поверхностью выслушивается жесткое везикулярное дыхание. Справа в подлопаточной области выслушиваются звучные мелкопузырчатые хрипы, уменьшающиеся после покашливания.

Тоны сердца ясные, ЧСС 98/ мин., ритм правильный. АД 90/60мм рт. ст.

Со стороны других органов и систем без патологии.

1. Sd : Интокс-воспалительный, пораж бронхов, уплотнения лег ткани, ДН.

2. Внебольничн. атипичная пневмония с локализацией в нижней доле прав легкого, средней ст тяжести. ДН 1.

3. Rg гр кл, ОАК (пов лейк, СОЭ), ОАМ, ОА мокроты, газы крови, БХАК, ЭКГ

4. Дезинтокс, АБ (макролиды) или тетрациклин в теч 14 дн., аскорб к-та.

Codeini Phosphatis 0,01 2 р в день

Азитромицин 2 капс 1 р в день + респират. фторхинолоны (левофлоксацин)

Атипич возб-ли: микоплазма, легионелла

 

ЗАДАЧА 21

Больная Т., 60 лет. Длительное время беспокоят загрудинные боли давящего характера при физической нагрузке. Три года назад были сильные боли за грудиной, которые возникли утром в покое и длились в течение 2 часов до момента их купирования бригадой "скорой помощи". Лечилась в стационаре в течение 1,5 мес. Последние 2 мес. больная отмечает появление одышки, вначале при физической нагрузке, а затем в покое. Одышка в настоящий момент усиливается в положении лежа, больше на левом боку. По поводу этих жалоб больная госпитализирована в стационар неделю назад.

Объективно: диффузный акроцианоз, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Отмечается притупление перкуторного звука справа с косовосходящей границей, наиболее высокой по задней подмышечной линии (до 5-го ребра). В этой же проекции определяется ослабление везикулярного дыхания, а в нижних отделах его отсутствие. Слева в нижних отделах при аускультации дыхание ослабленное вези­кулярное, крепитация. ЧДД 26 /мин. Тоны сердца ослаблены, ритм галопа, систолический шум на верхушке, ЧСС 106 /мин., 1-2 экстросистолы в минуту, АД 100/120 мм рт.ст.

Живот при пальпации мягкий; печень по краю реберной дуги, безболезненна.

Вчера у больной появился сухой кашель, озноб, повысилась температура тела до 38,5°С, усилились одышка и общая слабость.

Лечащий врач отметил усиление цианоза, ЧДД возросла до 26/мин., ЧСС 120/мин., АД 96/60 мм рт.ст.

1. Хронической коронарной недостаточности, острой коронарной недостаточности (в анамнезе), дыхательной недостаточности, сердечной недостаточности, гидроторакс, уплотнения легочной ткани, интоксикационно-воспалительный.

2. ИБС. Стенокардия напряжения. Постинфарктный кардиосклероз. НК 2б. Вторичная пневмония? Гидроторакс.

3. ЭКГ, рентгенография гр. клетки в прямой и боковой проекции, в латеропозиции, плевральная пункция с диагностической и лечебной целью при количестве жидкости более 1 см в латеропозиции, газовый состав крови, Эхо-КС.