МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ 9 страница

 

Вопросы:

1. Выделите основные клинические синдромы и поставьте клинический диагноз?

2. Назначьте план обследования.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Возможные осложнения.

5. Лечение.

 

ЭТАЛОН № 77.

1.Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Олигурический период, средней степени тяжести, неосложненное течение(т.к. нет разрыва капсулы почки, уремической комы, отека легких и мозга,ДВС- sd, кровоизлияния в жизненно важные органы).

2. План обследования: - ОАК, ОАМ;

- кровь на остаточный азот N=0.2-0.4 г\л , мочевину(N 4.2-8.3 ммоль\л), креатинин (50-115 мкмоль\л);

- проба Зимницкого;

- метод флюоресценции антител;

1. РНГА (парные сыворотки), РНИФ, ПЦР, ИФА.

2. УЗИ почек-определить состояние капсулы, коркового слоя.

3. -консультация окулиста-поля зрения, кровоизлияния в сетчатку?

3. Дифференциальный диагноз: лептоспироз, пиелонефрит, гломерулонефрит, ОПН, заболевания с синдромом острого живота

4. Осложнения: уремия, разрыв почки или надрыв коркового вещества и почечной капсулы, желудочно-кишечное кровотечение, кровоизлияния в миокард, в мозг, в надпочечники. ИТШ, отек легких, очаговая пневмония и др.

5. Лечение: - строгий постельный режим на период лихорадки и олигурический период. Контроль диуреза.

- стол № 4 из полужидкой, легкоусвояемой пищи, без ограничения белка и поваренной соли, при тяжелом течении временно ограничить прием белка и поваренной соли;

- этиотропная терапия: виразол или рибамидил 15 мг/кг - 5 дней;

- объем вводимой жидкости: диурез + 500-700 мл;

- в среднем суточный объем – 1050 (при выделении 350 мл мочи);

в/в кап: раствор глюкозы 10% - 500 мл 2 р/сут + инсулин 10 ЕД, раствор аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл; раствор глюконата кальция 10% - 10 мл.

преднизолон 30-60 мг в/в; р-р эуфиллина 2,4% - 10,0; р-р фуросемида 1% - 2-4 мл;

аскорутин 1 таб. х 3 раза в день; папаверин 2% - 2,0;

ингибиторы протеаз: трасилол, контрикал до 50 000 ЕД в сутки с целью уменьшения катаболизма белков;

для профилактики ДВС - гепарин 10 000 ЕД в сутки в 2-3 приема

При повторной рвоте промывание желудка 2 % содой;

Для уменьшения уремической интоксикации - высокие клизмы из 4% р-ра соды.

Анальгетики (промедол 1% - 2,0).

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 2-4 дней и нарастании мочевины более 30 ммоль/л, креатинина более 600 мкмоль/л - экстракорпоральный гемодиализ.

 

ЗАДАЧА № 78

 

Больная З., 27 лет, поступила в больницу на 5-й день болезни, 3-й день желтухи, с жалобами на слабость, раздражительность, поверхностный сон, отсутствие аппетита. Беспокоят тупые боли в правом подреберье, тошнота.

Объективно: состояние тяжелое, кожа и слизистые желтушные, на боковых поверхностях груди мелкоточечная геморрагическая сыпь, язык обложен серым налетом, суховат. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 60 ударов в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Печень выступает по среднеключичной линии ниже реберной дуги на 4 см, эластической консистенции, болезненная. Пальпируется край селезенки. Через 2 дня желтуха значительно усилилась, однако боль­ная стала активной, много говорит, пытается вставать с постели, отказывается от лечения. Печень сократилась на 3 см, исчез уробилин из мочи. При поступлении в крови обнаружен HBsAg. Через 2 дня HBsAg не обнаружен, выявлены анти-НBs "+".

Лабораторные анализы: Эр. - 4,5 х 10¹²/л, лейк. - 8,0х10⁹/л, СОЭ - 3 мм/час; биохимические анализы: билирубин общий - 280 мкмоль/л, непрямой - 100 мкмоль/л, прямой - 180 мкмоль/л, АлАТ - 1,8 ммоль/л.ч., АсАТ - 2,0 ммоль/л.ч., сулемовая проба - 1,8 ЕД, тимоловая проба - 8 ЕД, ПТИ - 40.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Чем обусловлено изменение в состояния больной?

3. Оцените данные лабораторных исследований.

4. Назначьте лечение.

5. Диспансеризация.

ЭТАЛОН № 78.

1. Диагноз: О. вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. Острая печеночная недостаточность (прекома I).

2. Изменение в состоянии обусловлено: быстрым нарастанием интоксикации с развитием острой печеночной энцефалопатии вследствие некроза печени.

В б\х норма АСТ 0,1–0,45 ммоль/ч на 1 л , АЛТ 0,1–0,68 ммоль/ч на 1 л

3. Исчезновение HBs Ag и появление анти HBs, снижение АлаТ и АсаТ с превышением уровня АсаТ, снижение ПТИ до 40 – признаки острого некроза печени преимущественно гипериммунного генеза (ранняя сероконверсия).

4. Лечение: - в отделении реанимации.

диета Стол № 5а, 35-40 г белка, 80 г жиров, 200 г углеводов;калораж не м.2000 ккал

-высокая очистительная клизма 1-2 раза в день ежедневно;

- орнитил 6 гр*3 раза в день 14 дней

-лактулоза 50 мг*3 раза в день

-метронидазол 0,5 х 4 р/д.;

- дезинтоксикационная терапия 2,5-3 л/сутки (1 литр через рот);

в/в капельно: глюкоза 5% 400 мл; инсулин 4 ЕД; витамин С 5% - 4,0; ККБ 100 мг; Р-р калия хлорида 4% - 15,0; Реополиглюкин 400 мл; Р-р натрия хлорида 0,9% - 200 мл; Эуфиллин 2,4% - 10,0; Кальция глюконат 10% - 5,0; Контрикал 80 000 Ед на физ.р-ре; Глюкоза 5% - 500,0; Инсулин 4 Ед; Панангин 10% - 10,0; Альбумин 200,0; Плазма 200 мл. Антиоксиданты: вит Е 30% - 1,0 в/м; Психомоторное возбуждение: натрия оксибутират; Преднизолон 5-10 мг/кг. Коррекцияы метаболического ацидоза и КОС. При сниженном диурезе в/в лазикс 40-80 мг. ГБО, плазмаферез.

Лечение самого гепатита реаферон по 5 млн МЕ 3 дня ежедневно, затем через день день в течение 3 месяцев.

5. Диспансеризация. Срок диспансеризации - 12 мес. независимо от профессии. В поликлинике реконвалесценты обследуются через 3, 6, 9, 12 мес. после выписки. Проводятся: 1) клинический осмотр; 2) лабораторное обследование - билирубин общий, прямой и непрямой; активность АлАТ, сулемовая и тимоловая пробы, определение HBsAg; выявление антител к HBsAg. Переболевшие временно нетрудоспособны - в течение 4-5 нед. в зависимости от тяжести перенесенной болезни, подлежат трудоустройству сроком на 6-12 мес., а при наличии показаний и дольше (освобождаются от тяжелой физической работы, командировок, спортивных занятий). Снимаются с учета по истечении срока наблюдения при отсутствии хронического гепатита и 2-кратном отрицательном результате исследований на HBs-антиген, проведенных с интервалом в 10 дней.

 

ЗАДАЧА № 79

 

Больной А., 51 год, заболел остро, вечером появились слабость, тошнота, озноб, поднялась температура до 39^оС. Появились боли в животе разлитого характера, жидкий стул до 10 раз за ночь, обильный, зеленого цвета, зловонный. Рвота многократная. За медицинской помощью не обращался. На 5-й день болезни было обморочное состояние. Вызванная "Скорая помощь" доставила больного в стационар. При поступлении состояние тяжелое, вялый, жалуется на резкую слабость, сухость во рту, жажду, боли по всему животу. Температура - 37,3 С. Кожа бледная, сухая, тургор снижен. На коже живота 2 розеолезоподобных элемента, акроцианоз. Язык густо обложен грязно-серым налетом, сухой, пульс - 120 в минуту, ритмичный, сла­бого наполнения. Тоны сердца приглушены. АД - 70/40 мм рт.ст. Одышка: ЧДД до 28 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пальпируются увеличенная печень до 2-х см, эластичная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Живот вздут, болезненный в околопупочной, правой подвздошной области. Стул частый: 7-10 раз в сутки, зеленый, типа "болотной тины". Диурез - 700 мл в сутки. Анализ крови: Эр. - 5,2х10¹²/л, Нв - 136 г/л, Лейк. - 18х10⁹/л, п/я - 18%; с/я - 52%; л. -25%; м. - 5%. Токсическая зернистость нейтрофилов ++. СОЭ - 28 мм/час;

Анализ мочи: белок - 0,99 г/л; лейкоциты - 10-15 в поле зрения; эритроциты - 2-3 в поле зрения.

Копрограмма: кал жидкий, много слизи, р. Шмидта (+); лейкоциты - 10-20 в поле зрения; эритроциты. - 4-6 в поле зрения; непереваренные мышечные волокна, растительная клетчатка. К⁺ крови - 3,5 ммоль/л; ВЕ - -6: РН - 7,29; Нt - 50.

 

Вопросы:

1. Сформулируйте полный клинический диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.                 

3. Неотложные мероприятия.

4. Этиотропная терапия.

5. Оцените результаты лабораторных исследований. Какие необходимы еще анализы для подтверждения диагноза?

ЭТАЛОН № 79.

1. Диагноз: Сальмонеллез, генерализованная форма, тифоподобный вариант, тяжелой степени тяжести, шок смешанного генеза (ИТШ II степени, дегидратация II степени).

2. Диф.диагноз: о.дизентерия, кишечный иерсиниоз, брюшной тиф, сепсис.

3.Режим постельный, ПИТ или реанимация..Контроль за давлением, диурезом.

Инфузионная терапия: полиионные растворы (ацесоль, квартесоль, трисоль) в/в струйно 3,5–4 л. Реополиглюкин – 500 мл в/в; Преднизолон 5-10 мг/кг/сут в/в; 4% сода = ВЕ/2 х 60 (масса больного) = 180 мл; 1% р-р КСl = 1,44 х (5-3,5) х 60 (масса больного)= 130 мл. 7% КСl - 18 мл, 3,5% КСl - 36 мл. Ингибиторы протеолиза: контрикал 40 000 Ед; Трентал, курантил; Гепарин 10 000 Ед в/м, затем 5 000 каждые 4 часа в/в под контролем коагулограммы;

4. Левомицетина сукцинат 1 г х 4 р/д; или

Гентамицина 80 мг х 3 р/д; или

Ампициллин 1 г х 4 р/д.

5. Анализ крови: сгущение крови, лейкоцитоз со сдвигом влево, метаболический ацидоз, гипокалиемия.

Анализ мочи: инфекционно-токсическая почка.

Б/х анализ крови: гипокалиемия, метаболический ацидоз. Дополнительно: бак. посев кала, крови, мочи.

В копрограмме р.Шмидта-метод обнаружения стеркобилина в кале, основанный на его взаимодействии с сулемой, приводящем к появлению розовой окраски.

 

ЗАДАЧА № 80

 

Больная Д., 47 лет, заболела остро, когда появилась слабость, поднялась температура до 37,5^оС, беспокоили сильные боли внизу живота. Дважды был жидкий стул со слизью. На следующий день боли усилились, слабость усилилась, стул участился до 8 раз, с примесью крови. Обратилась к участковому врачу, была направлена в стационар.

При поступлении предъявляет жалобы на схваткообразные резкие боли в нижних отделах живота, резкую слабость, приступы сердцебиения. Из анамнеза: втечение многих лет страдает хроническим ко­литом, ИБС, мерцательной аритмией.

Эпиданамнез: живет одна в отдельной благоустроенной квартире. Накануне заболевания ела сосиски с вермишелью, куриный суп - свежеприготовленные. За наделю до болезни гостила племянница из Узбекистана, привезла фрукты. Работает поваром в школьной столовой.

Объективно: состояние средней тяжести, вялая. Кожа бледная, тургор нормальный, сыпи нет. Язык влажный, обложен белым налетом. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс - 98 в мин., аритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены, АД - 120/70 мм рт. ст. Живот вздут, болезненный в нижних отделах. Синдромы раздражения брюшины сомнительны. Печень, селезенка не увеличены. Стул был однократно, скудный, со слизью и кровью. Диурез адекватен.

Общий анализ крови: Лейк.- 12х10⁹/л, п/я - 8, с/я - 62, Л. - 19, М. - 7, СОЭ - 26 мм/ч.

Анализ мочи без патологии.

Копрограмма - кал кашицеобразный, реакция Шмидта (+), реакция Грегерсена (+), слизь - много, лейкоциты покрывают поле зрения, эритроциты - до 30 в поле зрения.

Ректоскоп введен на 15 см, прохождение свободное. Слизистая бледная, кровоточит. Складчатость сохранена. Сосудистый рисунок усилен. Множественные поверхностные эрозии. Сфинктер не изменен.

 

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Назначьте план обследования больного.

4. Лечение.

5. Критерии выписки из стационара и диспансеризация реконвалесцентов.

ЭТАЛОН № 80.

1. Диагноз: Острая дизентерия, колитическая форма, средней степени тяжести.

2. Диф.диагноз: тромбоз мезентериальных сосудов, обострение хронического колита, сальмонеллез, амебиаз.

3. План обследования: - ОАК:лейкоцитоз, увеличенное СОЭ

- ОАМ м.б. в норме

- бак.посев кала (2-х кратно в первые 3 дня), копрограмма-слизь, эритроциты, лейкоциты.

- при отрицательном бак.посеве на 5-й день серологическое исследование – РНГА с эритроцитарным диагностикумом (парные сыворотки) титр 1:200 с последующим нарастанием.

- В копрограмме р.Шмидта-метод обнаружения стеркобилина в кале, основанный на его взаимодействии с сулемой, приводящем к появлению розовой окраски.

4. Лечение: - стол № 4, обильное питье (регидрон 1,5 л);

- ципрофлоксацин 0,5 х 3 раза в день продолжительность до N стула+2 дня;

- но-шпа 1 таб. х 3 р/д;

- дезинтоксикационная: в/в кап р-р хлорида натрия 0,9% - 400 мл;

р-р глюкозы 5% - 400 мл; инсулин 4 Ед, р-р аскорбиновой кислоты 5% - 5 мл;

реополиглюкин 400 мл; смекта по 1 порошку х 3-4 р/д; метилурацил 1 таб. х 3 р/д;

микроклизмы с отваром ромашки.

5. Больная относится к декретированной группе: выписывается только после отрицательного результата контрольного бак. посева кала. Наблюдается 1 месяц с 2-хкратным обследованием в конце периода наблюдения.

 

 

ЗАДАЧА № 81

 

Больная М., 23 лет, медсестра хирургического отделения, за 3 дня до заболевания, находясь на ночном дежурстве, самостояте­льно вскрыла гнойничок на щеке. Заболела остро, поднялась с оз­нобом температура до 39°С, беспокоили суставные и мышечные боли, выраженная слабость. Находилась дома на больничном листе с ди­агнозом "грипп" в течение 6 дней. За это время состояние больной ухудшилось, температура достигла 39,8-40,0°С, сопровождалась выраженными ознобами, перепадами до температуры до 37,2-37,0^оС, усилилась голов­ная боль, появилась повторная рвота, бессонница, анорексия. Вра­чом "скорой помощи" были выявлены положительные менингеальные симптомы и больная госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом "менингококковый менингит".

При объективном обследовании: температура 40,2°С, состояние тяжелое, больная заторможена, практически не реагирует на вопросы. Кожа сухая, горячая, на груди - необильная петехиальная сыпь, ге­моррагии на правом плече после наложения жгута, на спине - обильная мелкая папуло-пустулезная сыпь. Склеры не инъецированы, субиктеричные. Слизистые ротоглотки без изменений. В легких хрипы не выслушиваются, ЧД - 24 в мин., АД - 90/60 мм рт.ст. Пульс - 128 в мин., ритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца глухие. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется увеличенная печень + 1 см по среднеключичной линии, увеличенная селезенка, мягкой консистенции. Стул был в первые дни болезни разжиженный, последние 2 суток стула не было. Мочится мало, моча темно-желтого насыщенного цвета.

В анализе крови: Лейкоц. - 18x10⁹/л, с нейтрофильным сдвигом, СОЭ - 48 мм/час.

Анализ мочи - уд. вес - 1024, белок - 0,99 г/л, сахар - нет, лейкоциты - 10-20 в поле зрения, эритроциты - 5-10 в поле зрения, гиалиновые цилиндры 4-6.

РН крови - 7,12, ВЕ = -7,2, Рсо₂ = 52 мм рт.ст., концентрация калия - 3,2 ммоль/л, время свертывания крови - 16 мин.

Анализ ликвора: белок - 0,66 г/л, реакция Панди (++), цитоз -1056 кл., нейтрофилы - 80%.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Лабораторное подтверждение диагноза.

3. Дифференциальный диагноз?

4. Необходимая терапия, этиотропная и патогенетическая?

5. Коррекция имеющихся метаболических нарушений.

ЭТАЛОН № 81.

1. Диагноз: Острый чрезкожный сепсис. Септикопиемия. Гнойный менингит, возможно стафилококковой этиологии. ИТШ 0-1.

2. Подтверждение диагноза:

- посев крови на стерильность многократно;

- посев ликвора на флору и чувствительность к АБ;

- посев мочи на флору и чувствительность к АБ.

3. Диф.диагноз: менингококковая инфекция, гнойный менингит другой этиологии.

4. Лечение: гентамицин 0,08 х 4 раза в/м; ампициллин 0,5 х 4 раза в/м; на 2-ой курс — фортум (цефтазидим-цефалоспорин) 2,0г. * 2 раза в день. Р-р глюкозы 5% - 400,0 + инсулин 4 Ед; р-р аскорбиновой к-ты 5% - 10,0 в/в кап х 2 р/сут; лазикс 40 мг; антистафилококковый иммуноглобулин 5-10 доз в/м; антистафилококковая плазма 600-800 мл; Гемодез 400,0 в/в кап; Ацесоль 500,0 в/в кап; Преднизолон 5 мг/кг/сут в 4 приема в/в; Гепарин 10 000, затем по 5 000 каждые 4 часа; Контрикал 40 000 Ед в/в кап; Эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в медленно; Витаминотерапия (В1, В6, С), антиоксиданты (цитохром С), кокарбоксилаза и др.симптоматическаие средства.

5. Количество необходимых калия и соды рассчитывается по формулам:

1% р-ра КCl = 1,44 х (5-3,2) х 60 (масса больного) = 155 мл; 7% - 20 мл, 3,5% - 40 мл. 4% р-ра соды = ВЕ /2 х 60 (масса больного) = 216 мл.

 

ЗАДАЧА № 82

 

Больной А., 50 лет, конюх, обратился к врачу с жалобами на повышение температуры до 39°С по вечерам в течение недели, ознобы, про­ливной пот по ночам, боли в пояснице. В течение дня чувствует се­бя хорошо, продолжает работать. Участковый врач с диагнозом: "Пневмония?" направил больного на госпитализацию.

При поступлении в приемном покое: состояние средней тяжести, температура - 37,8°С. Зев розовый. Имеется увеличение лимфоузлов всех групп до размеров фасоли. Кожа чистая, без сыпи. При пальпации отмечается болезненность в пояснично-крестцовом соединении. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 120 ударов в минуту. В легких везикулярное дыха­ние, хрипов нет. Частота дыхательных движений - 18 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень увеличена на 2 см, селе­зенка - на 1 см. Стул, диурез в норме.

Из анамнеза выяснено, что больной за пределы области не выезжал много лет. Работает в пригородном совхозе, в конюшне. Уби­рает помещение, ухаживает за животными, помогает ветеринару. Дома все здоровы. Из перенесенных в прошлом году заболеваний: ОРЗ, ан­гина, вирусный гепатит А. Страдает язвенной болезнью желудка.

 

Вопросы:

1. Ваш предполагаемый диагноз?

2. Назначьте план обследования больного.

3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

4. Где он мог заразиться икаким образом?

5. Лечение.

 

 

ЭТАЛОН № 82.

1. Диагноз: Острый бруцеллез, средней степени тяжести (по Рудневу 1955 г)

2. По плану обследования лихорадящего больного (брюшной тиф, сыпной тиф, иерсиниоз, псевдотуберкулез, ВИЧ) + реакция Райта (реакция агглютинации бруцелл (убитых нагреванием) сывороткой крови больного бруцеллезом, выполняется в пробирке ) и Хеддельсона

Это серологические реакции ( используется не менее 2-х): реакция Райта, диагностический титр 1/200 - 1/400 в пробирке . При реакции Хеддельсона ( реакция агглютинации на стекле) кровь берут из пальца за несколько минут выполняют реакцию, при этом эта реакция более чувствительная чем реакция Райта. РСК, РПГА., ИФА, кожно-аллергическая проба Бюрне с бруцеллезным антигеном. Считается положительной при отеке не менее 3х3 см.

3. Диф. диагноз: грипп, пневмония, брюшной тиф, иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз, радикулит,

4. Больной мог заразиться на работе, помогая ветеринару, например, во время родов.

5. Лечение: тетрациклин, левомицетин 0,5 х 4 р/д, доксициклин 0,2 х 1 р/д – 14 дней; гентамицин 40-80 мг 2 раза в день. Антибиотики сочетаются с химиопрепаратами: бисептол. Антигистаминные препараты (тавегил, супрастин), глюконат кальция,

иммунокоррегирующая терапия (декарис). Рецидив – противобруцеллезный гаммаглобулин. Санация хронических очагов инфекции.

 

ЗАДАЧА № 83

 

Больная С., 21 год, учительница, посетила терапевтическое отделение поликлиники, где был выставлен предварительный диагноз "ревматизм?". Жалуется на боли в правом коленном суставе, из-за которых больная не может ходить. Заболела 2 дня назад, когда поднялась температура до 38°С, отмечала слабость, недомогание, на следующий день появилась боли в правом коленном суставе, сустав стал отечен. Больная не может ходить из-за боли. После обращения к врачу направлена на госпита­лизацию.

При объективном обследовании состояние больной незначительно нарушено, кожа физиологической окраски, без сыпи; на мочке правого уха небольшое (диаметр до 1 см) красновато-синюшного цвета безбо­лезненное образование. Со стороны внутренних органов без особен­ностей. Правый коленный сустав увеличен в размере за счет отека, кожа над ним гиперемирована, горячая, движения активные и пассив­ные ограничены из-за боли. Из анамнеза выяснено, что 4 месяца назад, в июне, больная удалила с себя клеща, спустя 2 неделя находилась на больничном листе с диагнозом "ОРЗ": отмечались незначительные катаральные явления, повышалась температура тела до 37,5°С в те­чение недели.

 

Вопросы:

1. Ваш предположительный диагноз?

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести больной для подтверждения диагноза?

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Диспансеризация у каких специалистов необходима?

ЭТАЛОН № 83.

1. Диагноз: Лайм-боррелиоз, стадия диссиминации, период суставных проявлений (моноартрит коленного сустава, лимфоцитома уха).

2. Н-РИФ с боррелиозным диагностикумом диагностический титр 1/40, ИФА обнаружение IgM, биоптат кожи лимфоцитомы для выделения боррелий. НЕ РАСТУТ НА ПИТАТЕЛЬНЫХ СРЕДАХ!!!!!

 Для коленного сустава Rg, УЗИ сустава, пункция и анализ синовиальной жидкости.

3. Диф.диагноз: с острым артритом другой этиологии, ревматизмом, ревматоидным артритом.

4. Лечение: - антибиотикотерапия: пенициллин 20 млн. в/в в течение 10 дней); доксициклин 100 мг х 2 раза в день - 10-30 дней; ампициллин (амоксициллин) 0,5 х 3-4 раза в сутки 10-30 дней. Цефтриаксон 2,0 х 1 раз в сутки в/в - 2 недели.

- десенсибилизирующие, НПВС (на острой стадии – бруфен, ибупрофен по 1 таб х 3 р/д в течение 7-10 дней), супрастин по 1 таб. х 3 р/д.

5. Диспансеризация в условиях КИЗа в течение года с проведением клинико-лабораторного обследования через 2-3 недели, 3 мес., 6 мес., 1 год. Если сохраняются кожные, неврологические или ревматические проявления, больного направляют к соответствующим специалистам с указанием этиологии заболевания.

ЗАДАЧА № 84

 

Больная Ш., 30 лет, проводник. Поступила в больницу с диагнозом:: Острый гастроэнтерит, аллергическая сыпь. Заболела остро сегодня в обед: повысилась температура до 38^оС, появилась резкая головная боль, многократная рвота, 1 раз был кашицеобразный стул. Со слов боль­ной, последнюю неделю ее беспокоила головная боль, першение в горле, насморк.

В приемном отделении: состояние средней тяжести, температура 38,1^оС, позывы на рвоту. В зеве умеренная гиперемия, зернистость задней стенки глотки. На коже туловища единичные бледные элементы пятнистой сыпи. Тоны сердца приглушены, АД - 110/80 мм рт.ст. В легких - без хрипов. Живот мягкий, безболезненный. Менингеальных симптомов нет. Направлена в отделение кишечных инфекций.

Общий анализ крови в день поступления: лейк. - 16,3x10⁹/л; П. - 18%, С. - 53%; Л. - 22%; Мон. - 6%; СОЗ - 31 мм/ч. В отделении к вечеру состояние больной ухудшилось: головная боль усили­лась, держалась тошнота, была многократная рвота, не связанная с приемом пищи ине приносящая облегчение. Сыпь приобрела геморрагический характер, количество элементов увеличилось, появилась ригидность затылочных мышц. Температура весь день держалась на уровне 38-38,5°С. Стула больше не было.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. План обследования для подтверждения диагноза?

4. Лечение?

5. Критерии выписки из стационара. Диспансеризация.

 

ЭТАЛОН № 84.

1. Диагноз: Менингококковая инфекция, генерализованная форма: менингококцемия, гнойный менингит.

2. Диф. диагноз: токсический грипп, грамотрицательный сепсис, сыпной тиф, токсико-аллергическая сыпь, ОКИ, менингит другой этиологии.

3. План обследования для подтверждения диагноза: спинно-мозговая пункция, посев ликвора, крови и мазка из носоглотки на менингококк, можно РНГА диагностический титр 1/16, 1/32, консультация невролога, окулиста.

4. Лечение: пенициллин 500 000 Ед/кг/сут при 8-кратном приеме; Левомицетин до 6,0 в сутки (лучше пенициллин). Цефтриаксон 2,0 х 1 раз в сутки в/в. Преднизолон 2-3 мг/кг или Гидрокортизон 3-7 мг/кг/сут (лучше гидрартизон-т.к. Преднизолон задерживает воду и натрий->отек мозга) ; в/в кап: реополиглюкин 400,0; р-р глюкозы 5% - 400,0 + инсулин 4 Ед; р-р аскорбиновой кислоты 5% - 5,0 в/в кап; р-р глюконата кальция 10% - 5,0; СЗП – 200,0; Р-р сульфата магния 25% - 10,0; р-р калия хлорида 4% - 30,0; р-р димедрола 1% - 1,0; лазикс – 1,0 мл -2% рас-ра; Гепарин 10 000 Ед через 6 часов; Эуфиллин 2,4% - 10,0. Нейровигетативная блокада- сибазон 0,3 мг/ кг. МНОГО ЖИДКОСТИ НЕ ЛЬЕМ-БОИМСЯ УСИЛЕНИЯ ОТЕКА МОЗГА!!!! Оксигенотерапия.

5. Критерии выписки: выздоровление, не ранее, чем через 10 дней после отмены антибактериальной терапии и отрицательным результатом бакпосева слизи из носоглотки. Диспансерное наблюдение у невролога в течение 2 лет, при необходимости дольше. Сначала осмотры 1 раз в 3 мес., затем 2 раза в год.

ЗАДАЧА № 85

 

Больной 3., 32 лет, инженер, заболел остро 2 июня, когда поднялась температура до 38,5°С, появилась головная боль, сла­бость, подташнивание, ощущение "ползания мурашек" по рукам, бо­ли в мышцах шеи, в плечах.

Эпиданамнез: неделю назад выезжал на дачу, снимал с себя клеща, ползающего по одежде.

Участковый врач при осмотре выявил инъекции склер, гиперемию лица, гиперемию и зернистость слизистых ротоглотки ипоставил диагноз "ОРЗ". Больной принимал анти­пиретики и ампициллин, состояние его не улучшилось. На 4-й день болезни температура поднялась до 39,2°С, усилилась головная бо­ль, дважды была рвота. "Скорой помощью" больной доставлен в ин­фекционный стационар. При осмотре состояние средней тяжести, лицо гиперемировано, склеры инъецированы, кожа чистая, физиоло­гической окраски, в зеве легкая гиперемия. Язык влажный, обло­жен белым налетом. АД - 120/70 мм рт.ст. Пульс - 106 в мин., удовлетворительного наполнения. Тоны сердца приглушены. Аускультативно в легких - дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка на увеличены. Поколачивание по пояснице безболезненно. Диурез сохранен. Опре­деляется ригидность затылочных мышц на 2 поперечных пальца, надавливание на глазные яблоки, перкуссия по скуловой дуге и черепу болезненны. Симптом Кернига сомнительный, симптомы Брудзинского - отрицательные. На следующий день больной предъявлял жалобы на мышечную слабость в руках и шее, не может удержать ложку, свисает голова. При консультации неврологом диагностировано наличие вялых парезов.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Что необходимо уточнить из эпиданамнеза?

4. План обследования? Лабораторные исследования, необходимые для подтверждения диагноза?

5. Лечение.

ЭТАЛОН № 85.

1. Диагноз: клещевой энцефалит, полиомиелитическая форма, тяжелой степени тяжести.

2. Диф. диагноз: грипп, лептоспироз, полиомиелит, менингиты другой этиологии.

3. Эпид. анамнез: был ли укус клеща, посещал ли лес, выезжал ли за город?

4. Обследование: ОАК (нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренное СОЭ), ОАМ (норма), анализ спиномозговой жидкости увеличивается цитоз (число клеток возрастает до 200 - 600 в 1 мкл). В первые дни энцефалита преобладают нейтрофилы, через 6-8 дней появляет­ся лимфоцитарный плеоцитоз. В разгар заболевания уве­личивается количество мононуклеаров. Содержание бел­ка возрастает до 1 - 2 г/л ), ИФА с диагностикумом клещевого энцефалита (определить IgM) или РПГА титр1/160, н-РИФ на боррелиоз.

5. Иммуноглобулин с содержанием антител против вируса клещевого энцефалита 6,0 мл в/м, затем по 3,0 мл в/м 3 дня. Либо иодантипирин в дозе по 300 мг (3 таблетки) 3 раза в сутки - первые 2 дня, затем по 200 мг (2 таблетки) 3 раза в сутки - 2 дня, затем по 100 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки - 5 дней. Витамины В1, В6 до 1 мл п/к через день. Прозерин или галантамин в востановительный период; р-р глюкозы 5% - 400,0 + инсулин 4 Ед; р-р аскорбиновой кислоты 5% - 5,0; кокарбоксилаза в/в струйно 100 мг; эуфиллин 2,4% - 10,0 в/в медленно. Сосудистая и метаболическая терапия.

ЗАДАЧА № 86

 

Больной Б., 38 лет, слесарь-сантехник, заболел остро: в первый же день появились озноб, головная боль, боли в мышцах спины и ног, температура 39,5°С. Участковый врач поставил диаг­ноз "грипп" и назначил соответствующее лечение. Следующие 3 дня температура держалась до 40,0°С, усилилась головная боль, отмечалась повторная рвота, больной был прикован к постели из-за мышечных болей, особенно в поясничной области и икроножных мышцах. На 5-й день болезни больной заметил темную мочу. Врач "скорой помощи" обнаружил желтуху и гепатомегалию, с диагнозом "вирусный гепатит" госпитализировал больного.