МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ 10 страница

В приемном отделении: состояние больного тяжелое, лицо одутловатое, гиперемировано, с герпетической сыпью на крыльях носа. Склеры инъецированы, на конъюнктиве - точечные геморрагии. Кожа и слизистые иктеричные. На руках ссадины. Пульс 140 ударов в мин., ритмичный, АД - 100/50 мм рт. ст. Обнаружена гепато- и спленомегалия. Поколачивание по поясничной области болезненно. Пальпация икроножных мышц болезненна. Диурез снижен до 550 мл в сутки.

Из эпиданамнеза выяснено, что больной часто работает в помещениях, где много крыс.

Общий анализ крови: Эр - 3,0х10¹²/л, Нв - 100 г/л, лейк. - 18,0х10⁹/л, П. - 12, С. - 60, лимф. - 22, СОЭ - 26 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 120,0 мкмоль/л, непрямой - 35 мкмоль/л, прямой - 85,0 мкмоль/л, АЛаТ - 2,26 ммоль/л.ч, АСаТ - 1,2 ммоль/л.ч.

Общий анализ мочи: уд. вес - 1005, белок - 1,3 г/л, лейк. - 20-30 в п/зр., Эр. - 5-10 в п/зр.; гиалиновые и зернистые цилиндры - 1-2 в п/зр.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. План обследования для подтверждения диагноза?

4. Оценить результаты лабораторных анализов.

5. Лечение.

 

ЭТАЛОН № 86.

1. Диагноз: Лептоспироз, желтушный вариант, средней степени тяжести. Осложнение: ОПН, олигоанурическая стадия (ОПН в данном случае является специфическим осложнением)

2. Диф. диагноз: грипп, ГЛПС, вирусный гепатит, брюшной тиф, сыпной тиф, иерсиниоз.

3. ОАМ (снижение удельного веса, протеинурия, гематурия, лейкоциты в моче выше нормы (N 0-3 в п/з) , анализ крови на креатинин (50-115 мкмоль\л); и остаточный азот (N=0.2-0.4 г\л), мочевину (N 4.2-8.3 ммоль\л), билирубин (норма общий 8,5-20,5 мкмоль\л, прямой 0-5,1 мкмоль\л, непрямой до 16.5 мкмоль\л) будет повышен, АСТ и АЛТ будут увеличены незначительно (N 0-40 Ед/л), анализ мочи по Зимницкому, Реакция микроагглютинации РМА) с 5 по 15-ый день, реакция агглютинации и лизиса лептоспир (РАЛ) с 3-ей недели заболевания и позже.

4. Гипербилирубинемия с преобладанием прямого, незначительное увеличение трансаминаз (нарушения пигментного обмена обусловлены не цитолизом, а дегенеративными изменениями в гепатоцитах). В ОАК лейкоцитоз с нейтрофилезом, увеличенная СОЭ, признаки анемии. Снижение диуреза, мочевой синдром: гипостенурия, протеинурия, лейкоцитурия, эритроцитурия, цилиндрурия.

5. Лечение: в стационаре из-за возможных осложнений (ОПН, острая печеночно-почечная недостаточность, кровотечения, отек мозга, и др.); пенициллин 2 000 000 ЕД х 6 р/сут вводим 3-5 дней после нормализации Т; лептоспирозный гамма-глобулин по 10,0 мл/сут 3 дня (гетерологичный, поэтому вводится по Безредке); р-р глюкозы 5% - 400,0 + инсулин 4 Ед; р-р аскорбиновой кислоты 5% - 10,0; гемодез 400,0; р-р хлорида натрия 0,9% - 500,0; р-р эуфиллина 2,4% - 5,0; реополиглюкин 300,0; р-р глюкозы 5% - 200,0 + инсулин 4 Ед; р-р кальция хлорида 10% - 5,0; р-р глюкозы 5% - 100,0 + инсулин 1 Ед; р-р димедрола 1% - 1,0, лазикс max доза 6 мг/кг (по аннотации к нему). Гемодиализ, плазмаферез. Следим за диурезом, ЦВД, чтобы не “перелить”.

ЗАДАЧА № 87

 

Больной А., 69 лет, пенсионер, заболевание началось с повышения температуры до 37,5°С, головной болью, снижения аппетита. В последующие дни температура по утрам - субфебрильная, вечером - выше 38ºС, сохранялась головная боль, ухудшился сон. На 10-й день болезни вызванный врач заметил на коже сыпь и выяснил, что больной в прошлом болел сыпным тифом. С диагнозом "болезнь Брилля" больного госпитализировали в инфекционную больницу.

В приемном покое: состояние средней тяжести, температура - 38,7⁰С. Больной вялый и адинамичный. Лицо бледное. Язык влажный, густо обложен белым налетом, края и кончик - чистые. Зев спокойный. На коже живота - 4 розеолы. Пульс ритмичный, 84 удара в мин. Тоны сердца приглушены, АД - 115/65 мм рт. ст. В легких единичные сухие хрипы с обеих сторон, при перкуссии притуплений нет. Живот несколько вздут, безболезненный, в илеоцекальной области небольшая чувствительность и урчание при пальпации, симптом Падалки (+). Печень и селезенка незначительно увеличены. На 17-й день болезни больной предъявил жалобы на умеренные боли вживоте, резкую слабость, сердцебиение. Вызван на консультацию хирург. При осмотре - состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура 39,8°С. АД - 90/60. Пульс - 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, здесь же локальный мышечный дефанс. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура 40,0°С, боли в животе усилились, появились отчетливые положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя, выраженная мышечная защита. Переведен в хирургическое отделение.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Дифференциальный диагноз?

2. Противоэпидемические мероприятия в очаге?

3. План обследования больного?

4. Чем объяснить изменения в состоянии больного?

5. Лечение: препараты, длительность их применения?

ЭТАЛОН № 87.

1. Диагноз: брюшной тиф, средней степени тяжести, осложнение перфорация кишечника, перитонит. Дифф. Дз: сыпной тиф, болезнь Брилля, паратифы, грипп, аппендицит.

2. Эпид. мероприятия: дезинфекция (текущая и заключительная) в квартире, выявление контактных проведение профилактики бактериофагом 3-кратно с интервалом в 3 дня, а после сдача анализа на бак. исследование, наблюдение в течение 21дня после контакта, забор кала 1 раз в 10 дней, посев мочи.

3. Для подтверждения диагноза: 1) посев крови, кала, мочи,

2) р-ция Видаля (РА). РНГА более чувствительна - титр > 1:200, ИФА,

3) ОАК: снижение лейк, анэозинофилия, повышение СОЭ

4. Вероятна перфорация кишечника с развитием перитонита.

5. Лечение: Оперативное вмешательство в первые 6 часов после перфорации. Строгий постельный режим до 6-7 дня, можно сидеть с 7-8 дня, ходить - с 10-11 дня. Левомицетин 0,5 х 4 раза, ампициллин 0,5 х 4 раза, ципролет 0,5 х 2 раза - до 10 дня нормальной температуры. Аск. к-та 0,005 х 3 раза в сутки, дезинтоксикационная терапия 5% глюкоза, реополиглюкин. Иммунотропные препараты - тимоген 100 мкг в/м 5 дней. Препараты нормализующие моторную функцию кишечника- мильгамма 2,0 мл через день до 5 инъекций, Антиоксиданты - унитиол, вит. Е. Ингибиторы протеолиза. Правила выписки: не ранее 21 дня нормальной температуры, Зх кратно через день посев кала, мочи и однократно желчи.

Недекретированные лица наблюдаются в течение 3 месяцев, в 1 месяц измерение Т 1 раз в неделю, в течение 2 месяца измеряют Т 1 раз в 2 недели, через 3 месяца однократное бактериалогическое исследование кала, мочи, желчи.

ЗАДАЧА № 88

 

Больной С., 15 лет, учащийся средней школы поступил встационар с диагнозом "эпидемическая паротит". Из анамнеза известно, что в школе в течение месяца отмечается вспышка эпидемического паротита. Болен 5-й день. Беспокоят умеренные боли в горле, температура 38,3ºС, слабость, недомогание, головная боль, со 2-го дня болезни появилась припухлость шеи с обеих сторон, безболезненная, тестоватой консистенции. При объективном осмотре состояние больного средней тяжести, вялый, адинамичный. Кожа бледная, без сыпи. В области шеи симметричный отек подкожной клетчатки до середины шеи, плотноватый, кожа над ним не изменена. Пальпируются увеличенные до 2 см подчелюстные лимфоузлы, умеренно болезненные. Симптом Мурсу отрицательный. В зеве - застойного характера гиперемия, миндалины увеличены до II степени за счет отека, покрыты сплошным белым налетом, с трудом снимающимся шпателем, не выходящим за пределы миндалин, справа отмечается провисание небной занавески. АД - 100/70 мм рт. ст. Пульс - 56 в мин., удовлетворительного наполнения. На ЭКГ - синусовая брадикардия, 56 в мин., снижение сегмента SТ ниже изолинии, отрицательные зубцы Т, удлинение РQ, единичные желудочковые экстрасистолы.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз? Какие осложнения основного заболевания есть у больного?

2. Диф. диагноз.

3. Оцените данные ЭКГ.

4. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5. Терапевтические мероприятия.

 

ЭТАЛОН № 88.

1. Диагноз: дифтерия ротоглотки, токсическая форма 1 ст тяжести. Осложнение: ранний миокардит.

Осложнения вообще какие бывают: Парез мягкого неба, нефроз, ранний миокардит, полирадикулоневрит: бульбарный паралич. ИТШ.

Симптом Мурсу — воспаление слизистой оболочки полости рта в области выводного протока околоушной слюнной железы, “+” при паротите.

2. Диф. диагноз: ангина, инфекционный мононуклеоз, эпидпаротит.

3. Нарушение проводимости, эктопические очаги возбуждения - поражение миокарда.

4.ОАК- нейтрофильный лейкоцитоз, пов. СОЭ.

Бактериологическое исследование мазков из носа и ротоглотки (окраска по Нейссеру тела бактерий окрашиваются в нежно-желтый цвет, зерна валютина в темно-синий- диф.диагноз истинных дифтерийных полочек с ложнождифтерийными, «+» окраска по Грамму). . РНГА, РПГА.

5. Лечение: 1) ПДС вводится по Безредке, 80 тыс. МЕ сыворотки в/м и в/в, строгий постельный режим. АБ-терапия пенициллин в\в или в\м по100 тыс. ЕД/кг в течение 7-10 дней.

2) глюкоза 5 % 400, мл с 4 Ед инсулина + аскорбиновая к-та 5%-5 мл+ кокарбоксилаза - в/в.

3) стрихнин 0,1 % 2мл З раза п/к.

4) преднизолон 2 мг/кг.

5)вит А, Е, В1, В6.

6) дезинтоксикационная терапия: реополиглюкин, 5% глюкоза. Плазмаферез. Конс. ЛОР — врача. Консультация кардиолога -назначение антиаритмиков-кордарон+ ИАПФ до 10 мг (н-р эналаприл ) для предупреждения ремодулирования миокарда.

 

ЗАДАЧА № 89

 

Больная А., 37 лет, инженер, заболела остро: утром прос­нулась от болей в коленных суставах, из-за которых не могла подняться с постели. В течение дня температура повысилась до 39,5°С, на коже разгибательной поверхности голеней и нижней трети бедер, на внутренней поверхности предплечий появились и быстро распространились на туловище элементы узловатой эритемы, болезненные при пальпации. Больная отмечала головную боль, разбитость, потерю аппетита, бессонницу. На следующий день боли в коленных суставах несколько сти­хли, но появились в левом плечевом и правом локтевом суставах и ноющие боли во всех других, за исключением самых мелких. Контуры суставов сглажены, кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Температура в течение дня 37,8-39,2°С. При опросе было выяснено, что больная неоднократно работала в овощехранилище. За 1,5-2 недели до настоящего заболевания перенесла кишечную инфекцию с болями в животе, жидким стулом до 3-4 раз в сутки, тошнотой, температурой до 38°С. В эти же дни было першение в горле, кашель. Лечилась 4 дня левомицетином, после чего состояние улучшилось.

Консультирована ревматологом, диагноз "ревматизм" исключен.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. План обследования больной?

3. Дифференциальный диагноз?

4. Лечение.

5. Профилактика.

ЭТАЛОН № 89.

1. Диагноз: псевдотуберкулез, вторично-очаговая артралгическая форма, узловатая эритема.

2. План обследования: посев кала на иерсинии. ОАК леийкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и повышенное СОЭ. РНГА с иерсиниозными диагностикумами диагностический титр 1:100 , РА диагностический титр 1:200

3. Дифдиагноз: ревматизм, ревматоидный артрит, болезнь Лайма, васкулиты.

4. Лечение: препарат выбора - тетрациклин пролонгированного действия: доксициклин (вибрамицин) по 1 капсуле 1 раз в день - 10 дней. Левомицетин (хлорамфеникол) 0,5 х 4 раза 2 недели, при генерализованных формах - пефлоксацин (абактал) по 400 мг 2 раза в сутки - 10 дней, гентамицин 80 мг 2 раза в день). Димедрол 0,5 х 2 раза, индомецатин 0,025 х З раза.Дезинтоксикационная терапия 0,9% NaCl 400,0 мл в\в кап. Антиоксидантная терапия вит С 5%-5 мл 1 раз в день в\в.

5. Профилактика: уничтожение грызунов и предупреждение проникновения их на пищеблоки, в овощехранилища, магазины и др. Необходимо контролировать сохранность овощей и фруктов в овощехранилищах, выявлять больных иерсиниозом животных (свиньи, коровы).

 

ЗАДАЧА № 90

 

Больная Д., 23 лет, первично обратилась в поликлинику в связи с появлением желтизны на склерах и потемнение мочи. Забо­лела 5 дней назад - повысилась температура до 37,8°С, знобило. В последующие 2 дня температура нормализовалась. Однако с этого вре­мени ощущает общую слабость, подташнивание, ухудшился аппетит. Отдаленный анамнез ничем не отягощен.

При уточнении эпиданамнеза выяснилось, что месяц назад "желтухой" заболела младшая сестра, 12 лет, госпитализирована в детскую инфекционную больницу. При объективном исследовании выявлено нерезко выраженное желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Моча цвета крепкого чая. Накануне больная об­ратила внимание на посветление кала. Печень увеличена в размерах, выступает ниже края реберной дуги на 1,5 см, при пальпации чувст­вительна. По данным перкуссии отмечено увеличение селезенки. Уже в 1-й день поступления в стационар больная отметила некоторое улу­чшение самочувствия, появился аппетит.

Общий анализ крови: Эр - 4,5х10¹²/л, НВ - 120 г/л, лейк. - 5,0х10⁹/л, СОЭ - 9 мм/час. В сыворотке крови: общий билирубин - 81 мкмоль/л, прямой билирубин - 59 мкмоль/л, АЛаТ - 4,2 ммоль/л.ч., АСаТ - 2,3 ммоль/л.ч. тимоловая проба - 12 ЕД.

 

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Обоснование диагноза.

4. Лечение.

5. Как подтвердить диагноз?

 

ЭТАЛОН № 90.

1. Диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, легкая степень тяжести.

Тяжесть: легкая — билирубин до 85 мкмоль\л, протромбин б.80%, средняя- билирубин 85-170 мкмоль\л, протромбин 60-80%, тяжелая- билирубин б.170 мкмоль\л, протромбин ниже 60%.

2. Дифф. Дз: в преджелтушном периоде: грипп, в желтушном: вирусный гепатит В, С, Е, желтушный лептоспироз, иерсиниоз.

3. Обоснование: эпиданамнез (сестра больна гепатитом), острое начало по гриппоподобному варианту, повышение тимоло­вой пробы, улучшение состояния с появлением желтухи (появился аппетит).

За гепатит говорит цикличность заболевания, потемнение мочи и посветление кала в конце преджелтушного периода, наличие желтухи, гепатоспленомегалия, повышение ферментов, увеличение билирубина за счет прямого.+улучшение состояния накануне появления желтухи (характерно для вир. гепатита А)

4. Лечение: режим 2, диета 5, обильное питье 2-2,5 л, минеральная вода, клюквенный и брусничный морсы, соки. Рибоксин 0,2 г. 4 раза в день. Аевит 1 капс. 3 раза в день. Сорбенты- карболен,энтерос-гель-

5.Обследование: В ОАК лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз.

  БхАК :гипербиллирубинемия в основном за счет прямого (норма общий 8,5-20,5 мкмоль\л, прямой 0-5,1 мкмоль\л, непрямой до 16.5 мкмоль\л), цитолиз (увел. АЛТ, над АСТ),

Увеличение тимоловой пробы (более 4 Ед, т.к.стимулируется иммунная система и вырабатываются глобулины), снижается уровень протромбина (т.к. белково-синтетическая функция угнетается).

Серология- антиНАV Ig M с конца инкубационного периода.

 

ЗАДАЧА № 91

 

Больная З., 40 лет, больна в течение недели. Жалобы на тем­пературу 37,5°С - 38,2°С, периодические боли в животе, жидкий стул 3-4 раза в сутки. В первые два дня болезни была однократная рвота. Сегодня заметила сыпь на коже. Врача не вызывала, лечилась самостоятельно: пила отвар ягод черемухи и коры дуба, чай с мали­ной. Доставлена в инфекционную больницу с диагнозом: сальмонеллез. Аллергическая сыпь?

Работает уборщицей в магазине. Месяц назад готовила пельмени, пробовала сырой фарш. Дома есть кошка и собака.

Объективно: температура 38^оС. Состояние средней тяжести. В зеве умеренная гиперемия. Кожа бледная, на туловище и конечнос­тях пятнисто-папулезная сыпь, со сгущением вокруг суставов. То­ны сердца ясные, ритмичные, пульс 82 удара в минуту, АД - 120/80 ммрт. ст. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Живот мягкий, болезненный в правом нижнем квадранте. Печень на 1,0 см ниже края реберной дуги, край закруглен. Селезенка не увеличена. Стул с ут­ра 1 раз кашицеобразный.

Копрограмма: кал кашицеобразный, коричневый, слизь - много, реакция Шмидта (+), реакция Грегерсена (-), лейкоциты до 20 в п/з. эритроциты - нет.

Общий анализ крови: эритроциты 4,5x10¹²/л, Нв - 130 г/л, лейк. - 12х10⁹/л, П. - 10, сегм. - 60, лимф. - 20, мон. - 5, СОЭ - 24 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общий билирубин - 30,0 мкмоль/л, прямой - 5,0 мкмоль/л, непрямой - 25,0 мкмоль/л, АЛТ - 2,5 ммоль/л.ч.

На 7-й день болезни после 2 дней нормальной температуры вновь подъем до 38-39°С, состояние ухудшилось, появились боли в пра­вых отделах живота, тошнота.

Объективно: живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, здесь же мышечный дефанс. Синдром Щеткина-Блюмберга (+).

 

Вопросы:

1. Диагноз.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Как оценить изменения в состояния больного? Окончательный диагноз.

4. План обследования. Методы, подтверждающие диагноз.

5. Лечение.

 

ЭТАЛОН № 91.

1. Диагноз: кишечный иерсиниоз, гастроинтестинальная форма. Средней степени тяжести.

У значительной части больных в течение 4-6 дней развивается инфильтрат в правой подвздошной области, представляющий собой группу увеличенных мезентериальных лимфоузлов; может наблюдаться симптоматика перитонита. В тяжелых случаях поражение лимфатических узлов осложняется некрозом кишки, кишечным кровотечением, тромбозом брыжеечных сосудов- поэтому + sp Щеткина-Блюмберга.

2. Дифдиагноз: псевдотуберкулез, сальмонеллез, вирусные гепатиты, острый живот.

3. Ухудшение состояние объясняется развитием абдоминальной формы иерсиниоза (аппендицита, мезаденита, терминального илеита – дифференцировать).

Диагноз: кишечный иерсиниоз, абдоминальная форма, иерсиниозный аппендицит (псевдоаппендикулярная форма).

4. План: кал на посев (наибольшей специфичностью обладает выделение иерсиний из кала, однако вероятность их обнаружения невелика: этому препятствует их медленный рост и колонизация селективных сред нормальной микрофлорой толстой кишки) , РПГА с иерсиниозным диагностикумом 1:160 и выше , ИФА, РА титр 1:80 и выше , ОАК лейкоцитоз со сдвигом влево, ОАМ норма, копрограмма есть, б/х: билирубин, ферменты в динамике.

5. Лечение: диета № 4, режим 1, дезинтоксикация раствор глюкозы 5%-400,0 мл с 4 ЕД инсулина, 0,9% NaCl 250,0 мл в\в, гентамицин 80 мг х 3 раза в/м, левомицетин 0,5 х 4 р/д (14 дней), мезим-форте по 1 таб. х З раза, супрастин 25 мг по 1 таб 3 раза в день, кальция глюконат 10%-10 мл в\в 1 раз в день, консультация хирурга. Консервативное лечение.

ЗАДАЧА № 92

 

Больная В., 27 лет, поступила с жалобами на быструю утомляемость, слабость, недомогание, снижение трудоспособности, нарушение сна, снижение аппетита в течение месяца, периодический кожный зуд.

Из анамнеза известно, что в 20-летнем возрасте беременность закончилась родоразрешением путем кесарева сечения, была значи­тельная кровопотеря, переливали кровь. Через четыре месяца по­сле операции лечилась в стационаре с диагнозом: вирусный гепатит, легкая форма (со слов больной, она не знает, какой был гепатит). Два года назад выставлен диагноз: зоб Хошимото. Находится на диспансерном учете у эндокринолога.

При объективном осмотре: кожные покровы бледные, на коже груди и бедер следы расчесов. Склеры субиктеричны. Язык обложен сероватым налетом, влажный. Зев не гиперемирован. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Пе­чень выступает на 2 см ниже реберной дуги по правой среднеключичной линии, край ровный, плотно-эластичный, чувствительный. Симптом поколачивания слабо положительный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Общий анализ крови: эр. - 4,1х10¹²/л, Нв - 135 г/л, л - 7,8х10⁹/л, СОЭ - 20 мм/час.

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 30 мкмоль/л, билирубин прямой - 18 мкмоль/л, АЛТ - 2,5 ммоль/л.ч, АСТ - 1,5 ммоль/л.ч, общий белок - 62 г/л, альбумины 45%, α₁- - 2%, α₂- - 12%, β- - 16%, гамма-глобулины - 25%, щелочная фосфатаза - 3 ммоль/л (N - 0,5-1,8), тимоловая проба - 6 ед., сулемовая проба - 1,5 мл.

Анти- HAV IgM - отриц., HBsAg - отриц., анти HBcor суммарный отр., анти HBs - отриц., анти HDV - отр., анти НСV суммарный положит, НСV-РНК положит.

Биопсия печени с морфологическим исследованием: инфильтрация лимфоцитами портальных трактов (индекс Knodell - 4 балла), дистрофия гепатоцитов (индекс Knodell - 3 балла), перипортальные некрозы гепатоцитов (индекс Knodell - 3 балла), перипортальний фиброз и расширение портальных трактов (2 балла), микроцеллюлярный стеатоз.

 

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование.

2. Дифференциальный диагноз.

3. Интерпретировать лабораторные данные.

4. Оценка гистологической картины печени.

5. Лечение.

ЭТАЛОН № 92.

1. Диагноз: хронический гепатит С, стадия высокой репликативной активности, умеренная активность, умеренный фиброз.

 Степени активности:

1) минимальная (АЛТ повышена незначительно, ИГА *= 1-3)

2) низкая (АЛТ повышена в 2 раза, ИГА = 4-8)

3) умеренная (АЛТ увеличена в 3-7 раз и более, ИГА = 9-12)

4)высокая (АЛТ увеличена в 8 раз и более, ИГА =13-18)

* ИГА - индекс гистологической активности, "индекс КпогЫГ учитывает в баллах следующие морфологические компоненты: перипортальные некрозы, внутридольковые фокальные некрозы и дистрофию гепатоцитов, воспалитель­ный инфильтрат в портальных трактах.

Высокая репликативная активность- т.к анти НСV суммарный положит, НСV-РНК положит., при низкой активности будет HCV-РНК отриц. и анти-HCV Ig G- отриц.

2. Дифдиагноз: хронический гепатит В, аутоиммунный гепатит, хронический токсический гепатит.

3. Увеличение СОЭ свидетельствует о воспалительном процессе. Биохимия крови: синдром цитолиза (норма АСТ 0,1–0,45 ммоль/ч на 1 л , АЛТ 0,1–0,68 ммоль/ч на 1 л) , холестаза (билирубин норма общий 8,5-20,5 мкмоль\л, прямой 0-5,1 мкмоль\л, непрямой до 16.5 мкмоль\л) , снижение белково-синтетической функции печени (снижение альбуминов-в норме 56,5-66,5%,и нормальное количество глобулинов- норма альфа 1- 2,5-5%, альфа2- 5,1-9,2%, бетта-8,1-12,2%, гамма-12.8-19%) , маркеры репликации вируса гепатита С.

4. Гистологическая картина печени свидетельствует об умеренной активности (12 баллов по Кноделю) и развитии умеренного фиброза.

5. Лечение: режим постельный, диета № 5.Этиотропные препараты: альфа интерферон (роферон, интрон А, реаферон) 3 МЕ х 3 раза в неделю 6-12 мес. или пег ИНФ е млн. ед. 1 раз в неделю + рибавирин по 1,0 г 3 раза в неделю. Патогенетическое: 5% глюкоза – 400 мл в/в №3, 5% альбумин - 200,0 в/в № 2, рибоксин 10 мл в/в или перорально №10, урсофальк 10 мг/кг в 2 приема 14-20 дней, гептрал 80 мг в первой половине дня 14-20 дней, витамин С 5%-5мл в\в 10 дней.

ЗАДАЧА № 93

 

Больной Т., 61 года, доставлен в инфекционную больницу на 2-й день болезни с диагнозом "острый гастроэнтерит". Заболел ос­тро, появилась многократная рвота, один раз был жидкий стул без примесей. Температура не повышалась. При поступлении предъявляет жалобы на резкую слабость, головокружение, сухость во рту, подташнивание. С утра отмечает появление "тумана" перед глазами, двоение.

Объективно: температуря 37,0°С, состояние больной тяжелое. Вялый, адинамичный. Голос гнусавый. Кожа бледная, чистая. Двух­сторонний птоз век, зрачки расширены, Д=S. Слизистая ротоглотки не изменена, небная занавеска провисает, глоточный рефлекс снижен. Одышка 26 в мин., дыхание поверхностное. АД - 140/80 мм рт. ст., пульс - 60 в мин., ритмичный. Тоны сердца яс­ные. Живот вздут, безболезненный во всех отделах. Диурез адекватный. Стула не было.

Из анамнеза удалось выяснить, что за 2 дня до заболевания был в гостях у родственников, ел картошку с мясной тушенкой домашнего приготовления, консервированные огурцы и болгарский перец. В течение многих лет страдает хроническимгастритом, гипертонической болезнью, ранее неоднократно наблюдались гипертонические кризы.

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Лабораторная диагностика.

4. Необходимые терапевтические мероприятия.

5. Возможные осложнения.

ЭТАЛОН № 93.

1. Диагноз: Пищевой ботулизм, средней степени тяжести.

2. Дифдиагноз: Острый гастроэнтерит, гипертонический криз, ОНМК, энцефалит, дифтерийная полинейропатия.

3. Лабораторно: биопроба крови на ботулотоксин, реакция нейтрализации на мышах (Им внутрибрюшинно вводят жидкость, полученную после центрифугирования сыворотки крови больного в смеси с противоботулинической сывороткой типов А, В, Е.

Исследование проходит 4 дня. За это время мыши, не защищённые тем типом антитоксина вызвано заболевание у пациента, погибают. Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больного)

Серологических исследований не проводят, так как заболевание не сопровождается выработкой выраженных титров антител, что связано с незначительной дозой токсина, вызвавшей поражение.

4. Лечение: по Безредке - противоботулиническая сыворотка,содержащая антитоксины типов А, С, Е по 10 тыс. МЕ + 5 тыс. МЕ типа В в/в капельно на физ.р-ре однократно.

Методика: 1) В\кожно в область предплечья

- разведение 1: 100 , 0.1 мл вводим

- через 20 мин оцениваем р-р папулы

- если менее 1 см- хорошо-реакция отрицательная

- если более 1 см -реакция положительная -плохо

2)П\кожно в область плеча:

-0.1 мл не разведенной сыворотки

- ч\з 30 мин оцениваем р-р папулы

- менее 1 см -отрицательная проба- хорошо

- 1 см и более -положительная-плохо

Если все хорошо вводим остатки сыворотки из ампулы в\в капельно, на 200 мл физ. Раствора в течение часа. Предварительно вводим преднизалон 2мг\кг в\в. Противопоказание для введения сыворотки- развитие анафилактического шока. Критерий эффективности введения сыворотки-обратное развитие симптомов. Допускается повторное введение сыворотки в 1.5 дозе, при отрицательной динамике, но не ранее чем через 12 часов.

 Продолжительность лечения не более 4 дней; зонд в желудок - промывание 2% содой, энтеросорбенты карболен 0.5 г на каждые 10 кг веса, антибиотикотерапия-левомецитин 0.5 *4 раза в сут 5 дней для подавления вегетативных форм, в/в 5% глюкоза - 200 мл + аскорбиновая к-та 5% -5 мл, гемодез 400 мл, физ.раствор – 200 мл, реополиглюкин 400 мл, трисоль, квартасоль, хлосоль, левомицетин 0,5 х 4 раза - 7 - 10 дней; ГБО.

5. Возможные осложнения: острая дыхательная недостаточность, аспирация желудочного содержимого, аспирационная пневмония. Необратимые остаточные явления при ботулизме не характерны.

ЗАДАЧА № 94

 

Больная В., 37 лет, поступила в клинику на 6-й день заболевания в тяжелом состоянии с диагнозом: ГБ, криз. Аллергическая сыпь. Беспокоит интенсивная головная боль, мучительные кошмары. Температура - 40^оС, эйфория, возбуждение.

Объективно: лицо одутловатое, склерит, конъюнктивит. Состояние тяжелое, обильная розеолезная сыпь с петехиальными элементами, при надавливании исчезает. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Пульс - 100 уд. в мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен темно-коричневым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень: + 2 см, плотная, безболезненная. На слизистой мягкого неба энантема. Положительные симптомы Кернига, верхний и нижний Брудзинский, ригидность затылочных мышц.

Из анамнеза известно, что злоупотребляет алкоголем, без определенного места жительства. До данного заболевания был педикулез.

Общий анализ крови: эритр. - 4,5х10¹²/л, Нв - 105 г/л, лейкоц. - 12х10⁹/л, п/я - 2%, с/я - 58%, эозиноф. - 2%, моноциты - 12%, лимфоциты - 16%, плазматические клетки Тюрка - 10%, СОЭ - 15 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, прозрачность - мутноватая, плотность - 1025, реакция кислая, эритроциты - 0-1 в поле зрения, белок - 0,2 г/л.

СМЖ: ликвор прозрачный, белок - 0, 6 г/л, цитоз - 200 кл., лимфоциты - 85%, нейтрофилы - 15% .

 

Вопросы:

1. Ваш диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

3. Лабораторная диагностика.

4. Необходимые терапевтические мероприятия.

5. Профилактика.

ЭТАЛОН № 94.

1. Диагноз: сыпной тиф, средней степени тяжести. Менингит.

2. Дифдиагноз: грипп, брюшной тиф, сепсис, лептоспироз, ГЛПС, менингококковая инфекция, иерсиниозы.