МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ 6 страница

 

5. Прогноз – при хорошем эффекте от базисной терапии – благоприятный. При медленно прогрессирующем течении заболевания ХПН3 развивается через 10 лет, при ускоренно прогрессирующем течении – через 2-5 лет. Д-наблюдение – 4 р/год терапевтом. Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, уролог – 1 р/год, офтальмолог – 2 р/год. Ан.крови клинический – 2 р/год; ан.мочи по Зимницкому – по показаниям. БАК: общий белок, холестерин, мочевина, креатинин – 2 р/год, ЭКГ – 2 р/год. Прогноз. Нефротический синдром у взрослых наиболее часто представлен мембранозным ГН, мезангиокапиллярным ГН, ФСГС и ГНМИ. Морфологический вариант ГН во многом определяет прогноз и тактику иммуносупрессивной терапии. В целом прогноз значительно лучше при ГНМИ (быстрый ответ на терапию КС, высокая частота ремиссий), хуже – при мезангиокапиллярном ГН и ФСГС (резистентность к терапии, быстрое развитие ХПН). Клинические признаки, ухудшающие прогноз при нефротическом синдроме: гематурия, повышение АД, повышение азотемии. 

Диспансерное наблюдение: При лечении ПЗ - 1 раз в мес контроль ОАМ, суточной потери белка с мочой, общего белка крови, креатинина, мочевины, глюкозы крови. Контроль АД. По показаниям – ФГДС, контроль уровня электролитов. При лечении ЦФА – контроль ОАК (уровня лейкоцитов) перед пульсом и через 10-14 дней после пульса; также перед проведением пульса – уровень АСТ, АЛТ, общего белка крови, креатинина, мочевины, глюкозы крови, ОАМ, суточной потери белка с мочой. Контроль АД, по показаниям – ФГДС. МСЭ. При наличии нефротического синдрома больные нетрудоспособны (показана II группа инвалидности). Школьникам показан перевод на надомное обучение в течение 1-2 лет.

 

3. а) проба Реберга (↓ КФ, КР); б) протеинограмма; суточная потеря белка; в) ЦИК, титр комплемента, иммуноглобулины; ионограмма (К⁺, Na⁺, Cl^-), холестерин, β-ЛП; КЩС; д) R-графия грудной клетки; е) ЭХОКС; ж) УЗИ почек.

4. Лечение: а) гипотензивные; б) мочегонные; в) вазодиляторы; г) адсорбирующие кишечные препараты; энтеродез 1 г х 3 р. внутрь; д) активированный уголь 1 г. х 4 р., на 4-й день сорбит; е) при мезангиопролиферативном варианте – цитостатики.

 

ЗАДАЧА № 56.

Больная К., 50 лет, служащая. Жалобы на упорные боли в правой половине головы, приступообразного характера, провоцирующиеся психоэмоциональным стрессом. Боли возникают ежедневно, их продолжительность 2-4 часа, купируются приемом 2-3 таб. анальгина и аскофена (Действующее вещество: Ацетилсалициловая кислота + Кофеин + Парацетамол). Беспокоит слабость. Количество выделяемой мочи - 2,5 л/сут. 

Из анамнеза: головные боли беспокоят с 20 лет. В последние 3 года отмечает усиление слабости, периодически тяжесть в поясничной области, увеличение диуреза до 2,5 л/сут.

Об-но: состояние удовлетворительное, кожные покровы бледно-серые и сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в норме. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 в мин: АД 140/90 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Отеков нет.

Лабораторно: ОАК: эр.- 3,2 х 1012 /л, Нв 100 г/л, Лейк.-5,0 х 1012/л, СОЭ -10 мм/час.

БАК: креатинин -130 ммоль/л, мочевина - 9 ммоль на литр; ОАМ: уд.вес-1002, белок - 0,066 г/л, глюк. - следы, лейк - 10-12 в п-зр.; эр. - 3-4 в п.зр. УЗИ почек: размеры - прав.почка - 80 х 46 мм, левая почка - 79 х 46 мм (в N длина 100-120 мм, ширина 50-60 мм, диффузные изменения паренхимы почек, ЧЛС не расширена, конкрементов не выявилось.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.

2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 

3. Дополнительные методы обследования, ожидаемые результаты.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Назначьте лечение данного больного.

6. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

 

1. а) болевой, мигренеподобный синдром; б) ХПН – анемический, азотемический; в) тубулоинтерстициальный.

2. Хронический интерстициальный нефрит. ХПН I А. Анемия I степени.

Интерстициальный нефрит - нефрит с преимущественным поражением интерстициальной соединительной ткани. В целом клинические признаки, общие для интерстициальных заболеваний, - относительное сохранение функции клубочков вплоть до поздних стадий заболевания, но на ранних сроках отмечают нарушение функций канальцев (например, концентрации мочи, разведения, подкисления и экскреции калия). Лекарственно-обусловленная нефропатия. Анальгетическая нефропатия - прототип лекарственно-обусловленного хронического интерстициального нефрита. Чаще наблюдают у женщин. Пациенты обычно старше 45 лет, имеют низкое социально-экономическое положение, у них бывают частые головные боли или сопутствующие психические заболевания. В патогенезе анальгетической нефропатии существенную роль играет ишемия почек, возникающая в результате вазоконстрикции, которая в свою очередь обусловлена угнетением анальгетиками синтеза простогландинов. Кроме того, анальгетики способны вызывать и некротические изменения в мозговом веществе почек, главным образом в зоне почечных сосочков. Воспалительный процесс начинается именно с этой зоны, а затем уже распространяется на другие отделы медуллярного слоя и корковое вещество. При внутривенной урографии более чем в 90% случаев выявляют отклонения, а папил-лярный некроз наблюдается более чем в 50%. У половины больных отмечается артериальная гипертёнзия, обычна анемия, часто не соответствующая степени клинически явного поражения почек. Несколько ЛС считались опасными (например, парацетамол, фенацетин, аспирин), но строгих доказательств этого ни для одного из них не получено. Риск анальгетической нефропатии, видимо, возрастает у больных, принимающих эти ЛС более 3 г/сут. Лечение прогрессирующей анальгетической нефропатии поддерживающее. Отмена ЛС, явившегося причиной развития заболевания, редко прекращает ухудшение функции почек.

3. Доп. методы:

-анализ по Ничипоренко (↑ форменных элементов)

- ан.мочи по Зимницкому (олигурия, плотности мочи)

- суточная протеинурия;

- проба Реберга;

- коагулограмма

- электролитный состав крови

- УЗИ почек: уменьшение размеров почек, снижение ренокортикального индекса который вычисляют как отношение двух величин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и её ширины и произведения длины почки и её ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37-0,4

-Изотопная ренография и динамическая сцинтиграфия (снижение секреторно-экскреторной функции почек)

- Экг, ЭхоКГ

4. Диета № 7, режим 3. Исключить прием анальгетиков, НПВП!!!!!!!

-Для улучшения кровотока в почках назначаются трентал 0,1 (внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки), компламин 0,15 (внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки или внутримышечно по 2 мл 15%-ного раствора 2 раза в сутки).

- уроантисептиков (бисептол 0,48, канефрон по 2 драже 3 раза в день, фитилизин).

-нормолизация уродинамики : спазмолетики Но-шпа 0,04 по 1 таб 3 раза в день.

- Лечение АГ (целевое АД 130/80) начинается с малых доз препаратов, так как резкое снижение АД может привести к гиповолемии и усугубить ХПН. Одномоментное снижение АД не должно превышать 25% от исходного уровня. В коррекции АГ используются различные группы препаратов и их комбинации для получения оптимального эффекта. Антагонисты кальция (АК). Обладают нефропротективными свойствами, увеличивают почечный кровоток и вызывают натрийурез, некоторые (верапамил и дилтиазем) уменьшают внутриклубочковую гипертензию. Препаратами выбора являются антагонисты кальция продлённого действия. верапамил 120-240мг/сут, верапамил-ретард, дилтиазем-ретард 90-100 мг/сут.Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) назначаются при тяжелой, рефрактерной к лечению АГ у больных ХПН под постоянным контролем скоро­сти клубочковой фильтрации, уровня креатинина и калия в сыворотке крови. Доза препаратов у пожилых лиц и при снижении СКФ до 30 и менее мл/мин должна быть снижена вдвое, и предпочтительнее назначать препараты с двойным, сбалансированным путем выведения: моноприл (Фозиноприл). Гоптен (Трандолаприл) Капотен (Каптоприл) 25-50 мг/сут в 3-4 приёма, Эналаприл (Ренитек) 5-20 мг/сут. Рамиприл (Тритаце) 2,5-10 мг/сут, Периндоприл (Престариум) 2-4 мг/сут, Лизиноприл (Синоприл) 10-40 мг/сут, Цилазаприл (Инхибейс) 2,5-10 мг/сут, Моноприл (Фозиноприл) 10-20 мг/сут, Трандолаприл (гоптен) 2-4 мг/сут Все препараты, кроме каптоприла, принимаются 1-2 раза в сутки. Бета-адреноблокаторы (БАБ) назначаются при ренинзависимой АГ, так как снижают секрецию ренина. Они противопоказаны при бронхообструктивном синдроме, выраженной сердечной недостаточности, нарушениях атриовентрикулярной проводимости. Селективные БАБ: атенолол 50-200 мг/сут, сектраль 200-400 мг/сут. БАБ второго поколения (бисопролол - конкор, бетаксалол - локрен) и БАБ третьего поколения - небилет (небиволол). Блокаторы АТ₁-ангиотензиновых рецепторов отличаются лучшей переносимостью. Принимаются I раз в сутки, равномерно снижают АД на протяжении 24 часов, увеличивают почечный плазмоток, уменьшают экскрецию альбумина, не влияют или увеличивают СКФ, обладают ренопротективным действием, не вызывают кашель, уменьшают активность ренина плазмы. Лозартан (50-100 мг/сут), Валзартан (80-160 мг/сут), Ирбезартан 8-16 мг/сут, Тазозартан (10-30 мг/сут), и Высокоселективные блокаторы: телмизартан (прайтор) 40-160 мг/сут, эпрозартан (тевентен) 400-800 мг/сут. Диуретики воздействуют на объём-натрийзависимое звено в развитии АГ у больных с ХПН, способствуя выведению избытка натрия и жидкости из организма (фуросемид, с осторожностью урегит в индивидуальных дозах). Не рекомендуется использование калийсберегающих диуретиков (верошпирон, триампур, амилорид) из-за опасности гиперкалиемии. В далеко зашедшей стадии ХПН противопоказаны тиазидные препараты (гипотиазид и аналоги).Периферические артериолодилататоры (миноксидил, гидралазин), симпатолитики (допегит, клофелин) в уменьшенных дозах.Комбинации средств: иАПФ + кальциевые антагонисты, иАПФ + салуретик + БАБ; пролонгированные АК нифедипинового ряда + БАБ + симпатолитик.

- Синтетические аналоги эритропоэтина (ипрекс, рекармон, эпокрин). Начальная доза при п/к введении составляет 60-120 ед/кг/нед, в среднем 8000 ед, которые делятся на 2-3 равные дозы. Максимальная доза при п/к введении - 3000 ед/кг/нед. Целевой уровень Нв должен составлять 100-120 г/л, Ht 30-35%. Показания для лечения эритропоэтином: а) наличие симптомов анемии с плохой переносимостью физической нагрузки, снижение эффективности умственной деятельности, отставание в росте и физическом развитии (у детей), б) уровень гематокрита (Ht) менее 28-30% либо уровень гемоглобина (Нв) менее 90-100 г/л,в) зависимость больных от гемотрансфузий. Препараты железа назначают больным в додиализном периоде при наличии абсолютного дефицита железа (сывороточное железо ниже 10 мкмоль/л, ферритин ниже 100 мкмоль/л, коэффициент насыщения трансферрина менее 20%, гипохромных эритроцитов более 10%). Больные в начальной стадии ХПН получают железо не менее 200 мг/сут в пересчёте на элементарное железо перорально (конферон, сорбифер-дурулес, тардиферон, ферроцерон), в случае плохой переносимости или наличия желудочно-кишечных расстройств при ХПН II-III стадии применяют внутривенно (феррум-лек, фербитол, ферковен). Нандролона деканоат 1-3 мг/кг внутримышечно каждые 2-4 недели (для стимуляции эндогенных эритропоэтинов и костномозгового кроветворения). Фолиевая кислота внутрь, витамин В12.

5. Прогноз благоприятный. Диспансеризация. МСЭ – нетрудоспособны только при развитии ХПН более II.

 

 

№ 57. ЗАДАЧА № 57

Больной Б., 40лет. Жалобы: на общую слабость, сонливость днем, кожный, зуд, потерю аппетита, тошноту, рвоту, носовые и десневые кровотечения, снижение диуреза, одышку при физической нагрузке.

Из анамнеза: в течение примерно 25 лет отмечает повышенное АД до 200/120 мм рт.ст.; протеинурию до 0,5 г/сут, отеки лица по утрам. Ухудшение в течение последнего года, когда появились вышеперечисленные жалобы. В течение последних 3-х месяцев стал снижаться диурез до 1800 мл/сут. Находится на больничном листе в течение последних 4 месяцев.

Об-но: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Кожа сухая, со следами расчесов, синяки на руках и ногах. Язык сухой, коричневый. В легких жесткое дыхание, ЧД 18 в '. Границы сердца: левая - 1 см кнаружи - от лев. СКЛ; верхняя - III ребро; правая - 0,5 см кнаружи от ПСЛ. Аускульт.: тоны сердца приглушены, ритмичны. АД 200/120 мм рт.ст.; ЧСС 90 в '; ритм. Живот мягкий, безболезненный. Печень по Курлову: 9x8x7 см; селезенка не увеличена. С-м "поколачивания" поясничной области (-). Диурез 800 мл. Стул в норме.

Лабораторные данные: ОАК: Нв 66 г/л; эр. - 2,0х 1012/л. лейк. - 10,0 х 1012/л, СОЭ 23 мм/час. ОАМ: прозрач., светлая; р - 1002; белок 0,2 г/л, лейк. - 3-4 в п/зр, эр. - 5-7 в п/.зр. БАК: общ. белок 66 г/л; АСТ 24,9; АЛТ 27,0; креатинин 1200 мкмоль/л; мочевина 50 ммоль/л. Проба Зимницкого: уд,вес 1001-1005. Диурез: днем - 200 мл, ночью 600 мл.

Калий - 6,0; Натрий - 135,0 ммоль/л. ЭКГ: ритм синусовый, 90 в мин. Гипертрофия левых отделов. УЗИ: почки расположены правильно, дифференциация, корково-мозгового слоя снижена. Правая - 78 x 45 мм, левая- 76 х 44 мм. ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено. 

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы, определите ведущий.

2. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его. 

3. Дополнительные методы обследования, ожидаемые результаты.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Назначьте лечение данного больного.

6. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

 

1. Синдромы: геморрагический, АГ, сердечной недостаточности (одышка), бронхиальной обструкции, поражения миокарда, анемический, азотемический, уремический (кожный зуд, слабость, тошнота, рвота), дизурический по типу нарушения мочеобразования: (никтурия, олигурия), дизэлектролитемический, отечный.

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, активная фаза. ХПН III А. Симптоматическая АГ III степени. ХСН II А, ФК II. Анемия III степени.

3. Доп. методы: см. задачу № 55 + определение холестерина, липидного профиля., обследование глазного дна.

4. Лечение см. задачу № 55 + уход за кожей : 2 р/д принимать душ, т.к. азоты выходят через кожу, принимать Альмагель по 1-2 чайные ложки по 4 р/д, коррекция КЩС: 4% сода 200- 400 мл. Диализная терапия: показания: уремический синдром, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, гипергидратация, которые не контролируется диуретиками, при повышении уровня Креатинина более 0,7 – 0,9 ммоль/л и снижении КФ ниже 10 мл/мин

5. МСЭ: больному показана II гр.инвалидности.

 

ЗАДАЧА №58.

Больной К., 18 лет, студент. Жалобы на выделение мочи красного цвета. Из анамнеза - заболел остро 4 дня назад, когда появились боли в горле при глотании, насморк, заложенность носа. По этому поводу не обследовался, не лечился. Через 3 дня от начала заболевания стал отмечать появление мочи красного цвета. Изменений диуреза не отмечает. 3 года назад после фарингита также отмечался эпизод появления мочи красного цвета.

Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца не изменены. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 76 в 1 мин., АД 110/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. С-м "поколачивания" - отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Лабораторно: ОАК: эр.- 4,0х1012 /л, Нв -1.40 г/л, лейк.- 5,8 х 109 /л. СОЭ 8мм/ч. БАК: мочевина 5,3 ммоль/л, креатинин 73 мкмоль/л, клубочковая фильтрация 96 мл/мин, канальцевая реабсорбция 98%.ОАМ: моча мутная, реакция кислая, белок 0,066 г/л, эр.- сплошь покрывают поля зрения, лейк. 0-5 в п/зр. УЗИ почек: правая - 103 х 46 мм, левая - 104 х 45 мм. ЧЛС не расширена, конкрементов не выявлено.

вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы исследования.

4. Назначить лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

 

1. Мочевой по типу гломерулопатии.

2. Хронический гломерулонефрит, гематурический вариант, активная фаза. ХПНо.

3. Доп. методы: - Метод Амбурже относится к методам количественного определения форменных элементов в моче. При этом определяется количество форменных элементов, выделенных с мочой за 1 минуту. В норме количество лейкоцитов в минутном объеме мочи составляет 2000, эритроцитов – 1000. Иногда в литературе можно встретить другие цифры нормы: лейкоцитов в минутном объеме мочи – 2500, эритроцитов – 2000.

- ан.мочи по Зимницкому ( для уточнения функции канальцев)

- проба Реберга ( СКФ норма- 90-140 мл/мин, канальцевая реабсорбция в норме – 98-99%)

- УЗИ почек (м.б. незначительное увеличение за счет интерстициального отека, кисты, аномалия, хотя на R- графии все норме, может ничего на УЗИ плохого не увидим)

- обзорная и в/в урография

- биопсия почек, при отсутствии макрогематурии

4. Лечение: режим, диета №7. ГКС (преднизолон 1 мг/ кг), Курантил – 220 мл/сут. Антикоагулянты и антиагреганты: Дипиридамол применяют по 400-600 мг/сут, клопидогрел - по 0,2-0,3 г/сут.

5. Прогноз благоприятный относительно, при изолированной макрогематурии ХПН развивается через 25 лет. Диспансеризация.

 

ЗАДАЧА № 59.

Больной, 36 лет, работает сварщиком. Жалобы на слабость, отеки лица, нижних конечностей, снижение аппетита, учащенный кашицеобразный стул 4-5 р/сут; головокружение при вставании. Диурез около 1 литра.

Из анамнеза: в возрасте 20 лет перенес открытый перелом большеберцовой кости правой голени. В последующие годы перенес несколько операций по поводу постоянных нагноений в месте перелома. С 30-тилетнего возраста в анализах мочи протеинурия 0,1-0,3 г/л. Не обследовался. Последние полгода состояние ухудшилось. Стала нарастать слабость, понизилось АД до 80/60 мм рт.ст., появились отеки на лице, нижних конечностях; учащенный стул 4-5 р/сут. В течение последнего месяца отеки стали постоянными.

Об-но: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной влажности, теплые отеки лица, кистей рук, стоп, нижней трети голеней. Границы легких не изменены. Аускульт: в легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца не изменены, тоны ритмичные, звучные, соотношение тонов не изменено.

АД 80/60 мм рт.ст; ЧСС 80- в 1 мин., ритм. Язык влажный; видны заеды в углах рта. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 10 х 9 х 7 см. Почки не пальпируются. С-м поколачивания отрицательный. Локальный статус: на правой голени послеоперационный рубец. Кожа над ним не изменена

ОАК: лейк.-5,2х 109/л, эр.-4,3х 1012/л, СОЭ 35 мм/ч, Нв 130 .г/л, лимф. -30%,!-м. :- 10%, п/я-1%, с/я- 55%! э^3%-^б - 1%. ОАМ: уд.вес 1022, белок 4,1 г/л, лейк 4-6 в п/зр, эр —, цилиндры гиалиновые 1-2 в п/зр. 

БАК: креатинин 90 мкмоль/л, мочевина 6,7 ммоль/л, холестерин 10,2, билирубин 9,7 ммоль/л, АСТ 18,1, АЛТ 27,1, общ.белок 40 г/л. УЗИ: почки расположены правильно, размеры: прав. 125 х 52 мм; лев. 127 х 53 мм. Диффузные изменения паренхимы. ЧЛС не расширена, конкременты не выявлены

Вопросы

1. Выделите основные синдромы

2. Поставьте предварительный диагноз

3. Дополнительные методы обследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

 

№ 59.

1.Нефротический; хронической надпочечниковой недостаточности; мальабсорбция; гепатомегалия, артериальной гипотензии,

2. Хронический остеомиелит большеберцовой кости правой голени. Вторичный амилоидоз почек протеинурическая стадия, надпочечников, печени, кишечника. Нефротический синдром. ХПНо.

3. Доп.методы: проба Реберга, суточная протеинурия, ионограмма, ЭКГ, биопсия органа, т.к. амилоидоз поражают локально, биопсию делают в 5 раз: стенка прямой кишки, десна, почки, R-грамма костей правой голени, кортизон крови, протромбин, УЗИ ОБП и забрюшинного пространства, ФГДС.

4. Лечение:

- больным АА-милоидозом вторичным) рекомендуется диета №7 с ограничением соли (при наличии нефротического синдрома), и в качестве пищевой добавки – сырая (недоваренная) печень в количестве 100 г/сутки;

- Колхицин, снижающий синтез и секрецию SAA, а также ингибирующий хемотаксис лейкоцитов, является препаратом выбора при периодической болезни. Приём колхицина профилактирует приступы лихорадки, артрита, серозита, характерных для периодической болезни и может предупредить развитие вторичного амилоидоза. При уже возникшем амилоидозе почек проводят пожизненную терапию колхицином в дозе 1,5-2 мг/сутки.

- петлевые диуретики: Фуросемид 0,04

-унитиол 5 мл, в/м – 1 мес; делагил 1 т. на ночь – длительно; (Комплексообразующее средство)

- вопрос операционного лечения. Заместительная терапия ГКС (преднизолон 5-7,5 мг/сут).

5. Диспансеризация: 2-4 раза в год уролог, терапевт 2 раза в год, другие специалисты – по показаниям. Ан. крови клинический и общий анализ мочи 2 раза в год; б/х исследования на сахар, холестерин, печеночные пробы, белковые фракции и др. – 1 раз в год. Др. исследования по показаниям. Учитывая тяжелый труд рекомендуется II гр. инвалидности. 

ЭНДОКРИНОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 60

 

У женщины 28 лет на сроке беременности 32 недели появилась жажда, полиурия до 3-4 л. Прибавила массу тела на 11 кг. Появились головные боли и одышка в покое, дизурия, субфебрилитет. В анамнезе: отец болеет сах. диабетом 2 типа. 2 года назад у женщины 1-я беременность закончилась мертворожденном плода весом 4,8 кг.

При осмотре выявлено: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, суховатые, отеки голеней. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тахикардия - 106 в мин., ритм правильный. АД - 170/100 мм рт.ст. Тяжелое многоводие.

Сахар крови натощак - 9,7 ммоль/л.

Ан. мочи общий: уд. вес - 1028, белок - 0,99%, сахар - 1,5%, лейк. - 30-40 в п.зр., Эр - 2-5 в п.зр.

 

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте обследование, ожидаемые результаты.

4. Назначить лечение.

5. Прогноз для матери и ребенка.

ОТВЕТ № 60.

1. Синдромы: - относительной, инсулиновой недостаточности (гипергликемия, анамнез); - нефротический; - воспалительный; - мочевой; - АГ.

2. Диагноз: гестационный СД, декомпенсация. ОПГ-гестоз средней тяжести. Гестационный пиелонефрит. Беременность 32 недели, многоводиие.

3. Ан. крови общий (анемия), гликемический профиль ежедн. суточная глюкозурия в 3-х порциях + ацетон., сут. протеинурия, общ. белок, проба Амбурже (лейкоцитурия), посев мочи (бактериурия), проба Реберга. Контроль массы тела и диуреза ежедн. АД - 3 р. в день. .+ HBA 1c %.

4. Лечение: - компенсация гипергликемии, короткий инсулин (актранид, хумулин-R) по 6-8 ед. х 3 р. п/к по гликемии. При плохом гликемическом контроле + продленный инсулин в рамках ИИТ.

- Санация мочевых путей.

- Лечение ОПГ-гестоза, диуретики, гипотензивная терапия.

- Возможен крупный плод с фетопатией (профилактика гипогликемии новорожденных, РДС). Родоразрешение кесаревым сечением в 38 нед.

- Отмена инсулина после родов, тест толерантности через 6 и 9 недель. У матери группа риска по СД 2 типа.

ЗАДАЧА № 61

 

Женщина 22 лет, домохозяйка, обратилась по поводу 1-й беременности сроком 12 недель. Страдает сахарным диабетом с 8 лет, склонность к лабильному лечению, получает 50 ед/сутки инсулина (базис-баллюсная схема). Последние 2 года беспокоят боли в ногах в покое, парестезии, снижение зрения, больше на левый глаз. В течение 2-х месяцев 1-2 раза в месяц - легкие гипогликемии ночью, часто ацетон в моче, повышение АД до 175/100 мм рт.ст., полиурия. Наследственность - у матери и родной сестры был зоб.

При осмотре: питание нормальное, вес - 58 кг, рост - 166 см. Кожа, язык - сухие, бледные, акроцианоз, витилиго. Тахикардия - 100 в мин., АД - 140/90 мм рт.ст.

На стопах: кожа атрофичная, гиперкератозы, следы плохого заживления, чувстви­тельность снижена. Отеков нет.

Глазное дно: единичные очаги кровоизлияний, аневризмы вен, сужение артерий.

Суточная гликемия: 9,2-12,0-14,3 ммоль/л.

Ан. мочи общий: уд. вес - 1026, белок - 0,33 г/л, сахар - 2,5%.

 

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Сформулируйте диагноз.

3. Назначьте обследование, ожидаемые результаты.

4. Назначить лечение.

5. Прогноз, определите возможность вынашивания беременности.

ОТВЕТ № 61.

1. Синдромы:

- абсолютной инсулиновой недостаточности (гипергли­кемия, кетоацидоз, заболевание с детства);

- диабетический микроангиопатии; артериальной гипертензии.

2. Диагноз: СД 1 типа, тяжелое течение, декомпенсация. Диабетическая микроангиопатия. Диабетическая ретинопотия препролиферативная стадия. Диабетическая нефропатия, протеинурическая стадиия. ЧПН 0. Диабетическая дистальная полинейропатия. Беременность 12 недель, гестоз 1-й половины.

3. Ан.крови общий, суточная гликемия ежедневно, сут.глюкозурия + ацетон ежедн., сут. протеинурия (300-500 мг/сут), проба Реберга (норм.фильтрация и креатинин крови), биллирубин, трансаминазы). Консультация окулиста (в динамике), невропотолога. .+ HBA 1c %.

4. Увеличить дозу короткого инсулина на 6 ед. (по гликемии). Примерная базис-боллюсная схема: + Учет ХЕ

- ингибиторы АПФ - по АД;

- ангиопротекторы (трентал, солкосерил, пр-ты никотиновой кислоты);

- антиоксиданты.

5. Имеются абсолютные противопоказания к вынашиванию беременности-лабильный тяжелый сахарный диабет с прогрессир. микроангиопатией. Вероятность рождения ребенка по классификации White = 13%. Прерывание беременности по абсолютным медицинским показаниям.

ЗАДАЧА № 62

 

Больной 38 лет обратился с жалобами на жажду и полиурию до 5-6 л/сут., тошноту, анорексию, рвоту 1-2 раз в день - 2 дня, отеки ног и лица, рецидив язвы на теле правой стопы, онемение ног, похудание.

Из анамнеза: болен в течение 20 лет, заболел остро, получал инсулин постоянно. Последние годы получает базис-боллюсную терапию - 48 ед/сут /короткого + продленного хумулина/z. Появление язвы и отеков 3 года назад, улучшение после ежегодного стационарного лечения. Последнее ухудшение в течение 1-го месяца.

Об-но: рост - 172 см, вес - 68 кг.

Состояние средней тяжести, сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие, атрофичные. Язык сухой, тургор кожи снижен.

На коже ног - пигментные пятна, на тыле правой стопы - язвочка 1 см в диаметре, чистая, по краям грануляции, безболезненная.

Кожа ног теплая, пульсация сохранена. Умеренные отеки до средней трети голени.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница сердца на 1,0 см влево от средне-ключичной линии, тоны сохранены, систолический шум на верхушке. ЧСС - 86 в мин., ритм правильный, АД - 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, слегка болезненный в эпигастрии, печень +1 см, край ровный, мягкий. Стул - запоры, мочеиспускание обильное, безболезненное.

Обследование: ан. крови общий: Эр. - 3,0х10¹²/л, Лейк. - 10x10⁹/л, Нв - 98 г/л, СОЭ - 26 мм/ч.

Сахар крови в 8.00 - 18,6 ммоль/л, в 18.00 - 23,0 ммоль/л,                                                                       

Креатинин крови - 136 мкмоль/л.

Ан. мочи общий: уд. вес - 1032, белок - 1,6 г/л, ацетон - 7,5 ммоль/л.

 

Вопросы:

1. Выделите синдромы.

2. Обоснуйте предварительный диагноз.

3. Назначьте дообследование.

4. Назначьте лечение- схема введения инсулина и лечение осложнений.

5. Диспансерное наблюдение, прогноз, МСЭ.

ОТВЕТ № 62

1. Синдром абсолютной инсулиновой недостаточности:

с. хр. гипергликемии; с. кетоацедоза; с. диаб. микроангиопатии, полинейропатии (диаб. стопа), нефропатия.

2. Диагноз: СД 1 типа тяжелое течение, стадия декомпенсации, кетоацидоз II. Диаб. нефропатия 3 стадии. ХПН IА. Диаб. макроангиопатия, С. диабетической стопы, нейропатическая форма: трофическая язва правой стопы.

3. Дообследование: суточная гликемия, глюкозурия и ацетон в моче - в динамике, сут. протеинурия, проба Реберга, мочевина или креатинин, липиды крови, протеинограмма, печеночные пробы, калий, натрий. Посев из язвы. ЭКГ, консультация окулиста - глазное дно, ангиохирурга. +HвA 1c %.

4. Лечение: перевод на короткий инсулин: Актрапид 46-50 ед./сут (5 инъекций). Возможно снижение дозы по гликемии при улучшении: далее перевод на ИИТ (интенсифицированная инсулинотерапия):

- антибактериальная терапия по посеву,

- ангиопротекторы в/в: трентал, пр-ты никот. к-ты, антиаггреганты, гепарин,

- актовегин, анаболики, препараты альфа-липоевой к-ты (тиогамма),

- антиоксиданты, витамины В1, В6, В12 (мильгамма),

- дезинтоксикация, регидратация, пр-ты калия,

- физиотерапия, ГБО.

5. Прогноз неблагоприятный. Прогрессирование нефропатии, развитие ХПН. Стойкая утрата трудоспособности, направление на МСЭК, определение группы инвалидности.

 

ЗАДАЧА № 63