МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ 5 страница

- Лечение отёков: Необходимы ограничение поваренной соли и постельный режим при выраженном отёчном синдроме. Содержание белка в рационе должно составлять не менее 1 г/кг/сут. Среди мочегонных наиболее часто используют фуросемид. Спиронолактон в настоящее время назначают реже (задерживает калий).

- Антигиперлипидемические средства: ловастатин в дозе 20-60 мг/сут. Их можно использовать при гиперлипидемии на фоне нефротического синдрома.

5. Прогноз – при хорошем эффекте от базисной терапии – благоприятный. При медленно прогрессирующем течении заболевания ХПН3 развивается через 10 лет, при ускоренно прогрессирующем течении – через 2-5 лет. Д-наблюдение – 4 р/год терапевтом. Нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, уролог – 1 р/год, офтальмолог – 2 р/год. Ан.крови клинический – 2 р/год; ан.мочи по Зимницкому – по показаниям. БАК: общий белок, холестерин, мочевина, креатинин – 2 р/год, ЭКГ – 2 р/год. Прогноз. Нефротический синдром у взрослых наиболее часто представлен мембранозным ГН, мезангиокапиллярным ГН, ФСГС и ГНМИ. Морфологический вариант ГН во многом определяет прогноз и тактику иммуносупрессивной терапии. В целом прогноз значительно лучше при ГНМИ (быстрый ответ на терапию КС, высокая частота ремиссий), хуже – при мезангиокапиллярном ГН и ФСГС (резистентность к терапии, быстрое развитие ХПН). Клинические признаки, ухудшающие прогноз при нефротическом синдроме: гематурия, повышение АД, повышение азотемии. 

Диспансерное наблюдение: При лечении ПЗ - 1 раз в мес контроль ОАМ, суточной потери белка с мочой, общего белка крови, креатинина, мочевины, глюкозы крови. Контроль АД. По показаниям – ФГДС, контроль уровня электролитов. При лечении ЦФА – контроль ОАК (уровня лейкоцитов) перед пульсом и через 10-14 дней после пульса; также перед проведением пульса – уровень АСТ, АЛТ, общего белка крови, креатинина, мочевины, глюкозы крови, ОАМ, суточной потери белка с мочой. Контроль АД, по показаниям – ФГДС. МСЭ. При наличии нефротического синдрома больные нетрудоспособны (показана II группа инвалидности). Школьникам показан перевод на надомное обучение в течение 1-2 лет.

 

ЗАДАЧА № 52.

Больная С., 25 лет, рабочая. Жалобы на уменьшение количества мочи до 300 мл в сутки, отеки на лице, головною боль, боли в пояснице, слабость, тошноту, рвоту, не связанную с приемом пищи.

Больной себя считает в течение 2-х недель. Две недели назад переболела фолликулярной ангиной, лечилась амбулаторно. Через 6 дней после начатого лечения стала отмечать боли в пояснице ноющего характера, головную боль, затем появились отеки на лице, ногах, нарастала тошнота, появилась рвота, уменьшение количества выделяемой мочи.

Об-но: общее состояние средней тяжести, больная вялая, заторможенная. Кожные покровы бледные, сухие. Отеки на лице, неподвижные. Границы сердца (относительной тупости) расширены влево. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке систолический шум, акцент 2 тона на аорте, ЧСС 64 в мин. АД 200/120 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Почки не пальпируются.

Лабораторно: ОАК: Эр. - 2,4 х 1012/л, Нв 98 г/л. лейк. 12,0 х 109 /л, СОЭ 50 мм/ч.

ОАМ: удельный вес - 1022, Белок 1,066 г/л, лейк. 2-3 в п.зр. Эр. 10-20 в п.зр. Цилиндры 5-6 в п.зр.

БАК: фибриноген 6,0 г/л, СРБ ++, Общий белок 65 г/л. Мочевина 23 ммоль/л, креатинин 530 мкмоль/л, К 6,5 ммоль/л, Nа 128 ммоль/л, КФ 30 мл/мин.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Поставить предварительный диагноз.

З. Дополнительные методы и ожидаемые результаты.

4. Лечение больной.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

 

1. а) остронефритический – мочевой по типу гломерулопатий, отеки, азотемия, АГ;

б) болевой;

в) анемический;

г) гипертоническая энцефалопатия ( головная боль, слабость, тошнота, рвота)

д) поражения миокарда

2. Острый постстрептококковый гломерулонефрит, развернутая форма. ОПН в стадию олигурии. Остронефритический синдром (Овечкин выделяет отдельно). Симптоматическая артериальная гипертензия III степени. Гипертензионная энцефалопатия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ОГН.

1.Развернутая форма (более 10% случаев) – характеризуется наличием триады симптомов: отеки, артериальная гипертензия, мочевой синдром. Частота этого варианта в последние годы заметно уменьшается.

2.Моносимптомная форма (более 80% случаев) представлена:

а) изолированным мочевым синдромом;

б) мочевым синдромом с транзиторной артериальной гипертензией.

3. – электролиты и газы крови (метаболический ацидоз)

-мазок из зева на стрептококк

-Анализ по Ничипоренко

- Анализ мочи на суточную протеинурию

- Проба Реберга (↓ СКФ и канальцевой реабсорбции)

- ЭКГ (изменения зубцов R и Т( высокий из-за гиперкалиемии зубец Т превышает R в грудных отведениях) в стандартных отведениях, нередко глубокий зубец Q и несколько сниженный вольтаж комплекса ORS)

- исследование глазного дна (отек зрительного нерва)

- Rg- ГК (застойные явления)

4. Запрещаем пить, и есть, т.к. может развиться отек мозга, легких. Коллоиды и кристаллоиды не вводим, т.к. ↑ гиповолемия, вводим 5-10 % глюкозу + инсулин.

Препараты Са: CaCl 10-20 мл, глюконат Са 20-40 мл.

Инфузия соды 4% 200-400 мл.

Для данной больной необходима диализное лечение т.к. ее проводят :

    • при выраженном гиперкатаболизме (прирост уровня мочевины в крови более 15-20 мг/сут с нарастающей гиперкалиемией, метаболическим ацидозом);

    • при тяжелой внутриклеточной гипергидратации (угроза отека легких, мозга);

    • при полной ренальной анурии;

    • при ОПН с необратимым течением (билатеральный кортикальный некроз, гемолитико-уремический синдром, злокачественная гипертония), что характерно для данной больной.

- А/б: пенициллин (2 млн 6 р/д) или макролиды

- антиагрегатны (Курантил 150-200 мг/сут, Трентал 300 мг/сут)

- ощелачивающая терапия, включающая введение маннитола вместе с изотоническим раствором хлорида натрия, бикарбоната натрия и глюкозы (в среднем 400-600 мл/ч) и фуросемидом. Препарат вводят внутривенно в дозе 2–10 мг/кг/сут на фоне инфузии 10 или 20% раствора глюкозы и 10% раствора альбумина (6–7 мг/кг/сут).

- Препараты железа: эритропоэтин при Нв менее 110, Ht менее 28, Сорбифер по 0,2, фолиевая кислота.

5. Прогноз: при своевременном проведении гемодиализа – благоприятный. В 85-90% - выздоровление в течение от 1 мес. до 1 года; в 10-15% - переход в хронический ГН с развитием ХПН. Д-наблюдение: частота наблюдений 4 р/год в течение 2 лет. Терапевт, нефролог, акушер-гинеколог, стоматолог, ЛОР, офтальмолог, уролог – 1 р/год, чаще – по показаниям. Ан.крови, мочи – 4 р/год. Ан.мочи по Зимницкому – по показаниям. БАК (общий белок, ХС, мочевина, креатинин – 2 р/год).

 

 ЗАДАЧА № 53

Больной С., 48 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость и сухость во рту, учащенное безболезненное мочеиспускание, увеличение количества выделения мочи по сравнению с предыдущим годом, мочеиспускания 2-3 раза ночью. В течение. 10 лет беспокоят тупые боли в поясничной области, не связанные с физической нагрузкой. Последний год отмечает постоянные головные боли. К врачам не обращался. В течение последних З-х недель боли в поясничной области усилились, по вечерам подъем температуры до 37,7 С, в связи с чем госпитализирован.

Об-но: кожные покровы бледные; АД 190/110 мм рт ст. С-м ''поколачивания" поясничной области положительный с обеих сторон. При глубокой пальпации в области почек пальпируются бугристые образования с обеих сторон.

Из общ.анализа крови: эр. - 3,8 х 1012/л, Нв - 100 г/л, лейк. - 10,2 х 109/л, СОЭ - 25 мм/час.

Биохимический анализ крови: холестерин - 5,2 ммрль/л, креатинин - 141мкмоль/л; мочевина 9,6 ммоль/л. Общ. анализ мочи: уд.вес - 1007, белок - 0,066 г/л, лейк. 20-30 в п/зр, бактерии - ++.

УЗИ почек: правая почка 135 х 54 мм; левая почка 130 х 56 мм, в обеих почках множественные кисты 25-52 мм. Лоханки плохо дифференцируются. Контуры почек ровные.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Поставите предварительный диагноз.

З. Дополнительные методы исследования.

4. Назначить лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

 

1. а) канальцевой нефропатии; б) интоксикационно-воспалительный; в) АГ; г) азотемический; д) анемический.

2. Поликистоз почек. Вторичный пиелонефрит, активная фаза. Симптоматическая АГ. ХПН 2А.

3. а) ан.мочи по Амбурже; б) посев мочи с определением микробного числа и чувствительности к антибиотикам (более 10⁵ в 1 мл мочи), 3-х стаканная проба; в) анализ мочи по Зимницкому (↓ уд.веса мочи: гипо- и изостенурия); г) проба Реберга (↓ КФ, КР); суточная протеинурия; д) глазное дно; е) К⁺, Na⁺, Cl^-;

4. Диета: В остром периоде назначают стол № 7а, потребление жидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание белков и жиров. В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита ограничивают количество принимаемой жидкости.

-Тепловые процедуры (согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области) •

-обильное кислое питье

- Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) 5-7-10 дней. Пенициллины: бензил-пенициллина натриевая соль по 1-2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м, ампициллин до 6-10 г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сут в/и или в/в и др. Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг в/м 2-3 р/ сут. Цефалоспорины: цефалоридин, цепорин 1,5-2 г в сут в/м или в/в и др. Критерии эффективности лечения: улучшение общего самочувс-

твия, нормализация температуры тела, исчезновение бактериурии,протеинурии, снижение лейкоцитурии. При отсутствии снижения бактериурии к пятым суткам лечения необходимо увеличить дозу препарата или заменить его. Проводится посев мочи на флору в динамике после 4 - 6 недель терапии, при сохранении бактериурии прием антимикробных средств продолжается.

-Для улучшения кровотока в почках назначаются трентал 0,1 (внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки), компламин 0,15 (внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки или внутримышечно по 2 мл 15%-ного раствора 2 раза в сутки).

- уроантисептиков (бисептол 0,48, канефрон по 2 драже 3 раза в день, фитилизин).

-нормолизация уродинамики : спазмолетики Но-шпа 0,04 по 1 таб 3 раза в день.

- Антигипертензивная терапия: В идеале необходимо компенсировать не только системную артериальную, но и внутриклубочковую гипертензию. Необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3-5 г/сут и соблюдать постельный режим при высоком АД. Ингибиторы АПф оказывают антипротеинурическое и ренопротективное действие, замедляя прогрессирование гломерулонефрита. Каптоприл назначают по 50-100 мг/сут, эналаприл - по 10-20 мг/сут. Противопоказания для назначения ингибиторов АПФ: выраженная почечная недостаточность (гиперкалиемия, креатинин сыворотки крови более 500-600 мкмоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий, тяжёлая сердечная недостаточность. Блокаторы кальциевых каналов, помимо антигипертензивного, оказывают антиагрегантное действие. Однако они могут (например, нифедипин) расширять афферентные артериолы, что ведёт к некоторому повышению внутриклубочкового давления.

- Препараты железа: эритропоэтин при Нв менее 110, Ht менее 28, Сорбифер по 0,2, фолиевая кислота.

5. диспансеризация: осмотр уролога 2 р/год; ЛОР, терапевт, стоматолог, окулист – 1 р/год, ан.мочи на чувствительность к антибиотикам; контроль АД; радиоизотоп, радиография и экскреторная урография 1 раз в год.

 

АДАЧА № 54

Больной М., 44 года, полгода назад стал замечать появление на руках, лице, ногах отеков. В последнее время отеки стали более выраженными и стойкими. Беспокоит кашель по утрам с отхождением большого количества мокроты желто-зеленого цвета, иногда отходящая полным ртом, одышка при умеренной физической нагрузке. Отмечает периодически жидкий стул, слабость, недомогание. В течение последнего года отмечается протеинурия. Из анамнеза жизни: много курит.

Об-но: стопы, голени, бедра отечны, передняя брюшная стенка и поясница пастозны. Отеки бледные, подвижные, теплые, цианоза нет. Со стороны органов дыхания: средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Границы сердца: правая 2,5 см кнаружи от правой парастернальной линии, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ.

Эпигастральная пульсация. АД 90/60 мм.рт.ст. Шейные вены не набухшие. Живот мягкий, безболезненный; край печени заостренный, безболезненный, размеры печени - 15 х 14 х 13,5 см. С-м поколачивания поясничной области отрицательный.

Из общ. анализа крови: эр. - 3,2 х 1012/л, Нв-108г/л, лейк. - 6,0х1012/л, СОЭ-62 мм/час. Из протеинограммы: общ.белок 48 г/л, альбумины 30%, альфа-2 - 17%, гамма - 28%.

Из биохим. анализа крови: холестерин 7,7 ммоль/л, фибриноген 5,8 г/л, креатинин 99 мкмоль/л.

Из общ.анализа мочи: р 1016, белок 6,9 г/л, эр. - нет, лейк.-6-8 в п/зр., цилиндры гиалиновые 2-3 в п/зр,восковидные - 2 в п/зр.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Поставите предварительный диагноз.

З. Дополнительные методы исследования.

4. Назначить лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

Ответ:1. Синдромы:

1. Синдром поражения бронхов: кашель по утрам с отхождением большого количества мокроты желто-зеленого цвета, иногда отходящая полным ртом

2. Бронхиальной обструкции: средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон

3. ДН: одышка при умеренной физической нагрузке

4. Мальабсорбции: периодически жидкий стул

5. ?Артериальной гипотонии: АД 90/60, слабость, недомогание

6. Поражения миокарда: Границы сердца: правая 2,5 см кнаружи от правой парастернальной линии, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ. Эпигастральная пульсация.

7. Нефротический: общ .белок 48 г/л ( N 64-85), белок 6,9 г/л (N 0,033), холестерин 7,7 ммоль/л (N 3.3-6.8), альбумины 30% (N 35-50), отеки.

8. Гепатомегалии: край печени заостренный, безболезненный, размеры печени - 15 х 14 х 13,5 см

9. Диспротеинемии: общ.белок 48 г/л (N64-85), альбумины 30% (N 35-50), альфа-2 - 17% (N 6.9-10%), гамма - 28% (N 12.8-19%).

10. Воспалительный: увеличение СОЭ и фибритогена (N 2-4 г/л)

 

2. Двухсторонняя бронхоэктатическая болезнь, средней степени тяжести, стадия обострения. Вторичный амилоидоз почек, протеинурическая стадия, печени, кишечника, надпочечников. Нефротический синдром. ХПНо. ДН_II. Хр. Легочное сердце? ХСН IIб, ФК3.

Синдромы поражения бронхов: кашель по утрам с отхождением большого количества мокроты желто-зеленого цвета, иногда отходящая полным ртом, бронхиальной обструкции: средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон, ДН: одышка при умеренной физической нагрузке характерно для бронхоэктатической болезни.

Классификация бронхоэктатической болезни

- по форме расширения бронхов (по результатам бронхографии): цилиндрические, мешотчатые, варикозные, смешанные.

- По распространенности: одно-, двухсторонние, с указанием точной локализации изменений по сегментам легкого.

- По степени выраженности клинических проявлений (интоксикации и др.) выделяют легкую, среднетяжелую, тяжелую форму болезни.

- По фазе заболевания в момент обследования: обострение, ремиссия.

Двухсторонняя на основании аускультативной картины.

Средней степени тяжести, т.к. При легкой форме наблюдаются 1-2 обострения в течение года, ремиссии длительные, во время ремиссии больные чувствуют себя практически здоровыми и вполне работоспособными. При средней тяжести заболевания обострения более частые и длительные, за сутки выделяется около 50-100 мл мокроты. В фазе ремиссии кашель продолжается, отделяется постоянно мокрота. Характерны умеренные нарушения дыхательной функции, толерантность к нагрузкам и работоспособность снижаются. Тяжелая форма характеризуется частыми и длительными обострениями, сопровождающимися повышением температуры тела, выделением более 200 мл мокроты, часто со зловонным запахом, больные утрачивают работоспособность. Ремиссии кратковременны, наблюдаются лишь после длительного лечения. Больные остаются нетрудоспособными и во время ремиссий. При осложненной форме бронхоэктатической болезни к признакам, характерным для тяжелой формы, присоединяются различные осложнения: легочное сердце, легочно-сердечная недостаточность, амилоидоз почек, миокардиодистрофия, кровохарканье и др. Я предполагаю, что средне степени тяжести, но надо уточнить анамнез.

Стадия обострения, т.к. Синдром поражения бронхов: кашель по утрам с отхождением большого количества мокроты желто-зеленого цвета, иногда отходящая полным ртом. Бронхиальной обструкции: средне- и крупнопузырчатые хрипы в нижних отделах с обеих сторон. ДН: одышка при умеренной физической нагрузке. Увеличение альфа-2 - 17% (N 6.9-10%), гамма - 28% (N 12.8-19%), СОЭ и фибритогена (N 2-4 г/л)

Вторичный амилоидоз почек протеинурическая стадия, печени, кишечника, надпочечников, т.к. он характерен для осложнений бронхоэктатической болезни и при этом. Выделяют латентную, протеинурическую, нефротическую и азотемическую (уремическую) стадии амилоидоза почек. В латентную стадию у больного с потенциально опасным в отношение развития амилоидоза заболеванием (РА, анкилозирующий спондилоартрит, туберкулёз, бронхоэктатическая болезнь, остеомиелит и др.) выявляется мочевой синдром с транзиторной протеинурией (мочевой осадок нормальный, иногда с асептической лейкоцитурией), повышение СОЭ и гипер-гаммаглобулинемия при нормальном уровне общего белка крови. Далее протеинурия становится постоянной и достаточно выраженной от 0,5 до 10 г/сутки, нарастает СОЭ и диспротеинемия. Наличие массивной протеинурии приводит к снижению общего белка крови и отёкам, т.е., к развитию нефротического синдрома. Очень характерна гиперлипидемия. Резко выражены гипопротеинемия и диспротеинемия (гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия), СОЭ обычно более 50 мм/ч. При повышении азотемии у больных амилоидозом нефротический синдром сохраняется или даже прогрессирует, так что причиной смерти больных является зачастую не уремия, а осложнения нефротического синдрома (инфекции, гиповолемия и др.). Размеры почек при амилоидозе остаются нормальными или слегка увеличенными даже при развитии хронической почечной недостаточности. Поражение амилоидом других органов и систем можно выявить в протеинурической стадии. Печень поражается у 50-60 % больных АА-амилоидозом, что проявляется умеренной гепатомегалией, реже – симптомами умеренного холестаза (повышение щелочной фосфатазы и ГГТП). Спленомегалия выявляется у 30-40 % больных АА-амилоидозом. Желудочно-кишечный тракт поражается более чем у 50 % больных АА-амилоидозом. Отложения амилоида обнаруживаются в подслизистом слое, по ходу нервных сплетений и сосудов. Диарея, как проявление синдрома нарушенного всасывания в тонком кишечнике, встречается у 20 % больных.Надпочечники поражаются примерно у 5 % больных АА-амилоидозом, что проявляется резкой слабостью, гипотонией, адинамией.

Хр. Легочное сердце? Т.к. Границы сердца: правая 2,5 см кнаружи от правой парастернальной линии, левая на 2 см кнутри от левой СКЛ. Эпигастральная пульсация. Но для уточнения надо провести ЭКГ, где будет p- pulmonale , дилатация ПЖ. На ЭхоКГ будет дилатация ПЖ, пародоксальное движение межпредсердной и межжелудочковой перегородки, ФВ↓. На Rg-грамме расширение легочного ствола, талия сердца сглажена.

 

3. - Исследование мокроты включает микроскопию мазков и посев. При бронхоэктазах мокрота содержит большое количество нейтрофилов, обильную и разнообразную микрофлору. Чаще всего обнаруживают Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Pseudomonas aeraginosa, реже — Staphylococcus aureus, анаэробов, атипичные бактерии и другие микроорганизмы. Присутствие Pseudomonas aeruginosa настолько характерно, что иногда именно оно впервые заставляет заподозрить бронхоэктазы.

- Рентгенография легких. Рентгенографию грудной клетки проводят обязательно, но ее результаты неспецифичны. Мешотчатые бронхоэктазы хорошо видны на рентгенограмме в виде полостей, нередко с горизонтальным уровнем жидкости. Однако их нелегко отличить от сотового легкого, формирующегося в исходе интерстициальных заболеваний легких, и буллезной эмфиземы. Расширенные бронхи с утолщенной стенкой выглядят как двойные линейные тени (симптом «трамвайных рельсов»), а те, которые видны в поперечном сечении, — как кольцевидные тени. Если бронхи заполнены слизью или мокротой, они видны как широкие полосовидные или ветвящиеся тени. Из-за пониженной воздушности прилегающей легочной ткани и ателектазов пораженные бронхи часто располагаются параллельно и близко друг к другу.

- Бронхография.

- Компютерная томография.

- При ограниченном поражении проводят бронхоскопию, с помощью которой легко исключить обструкцию бронха. В некоторых случаях имеет значение локализация поражения, например, бронхоэктазы верхней доли характерны для туберкулеза и аллергического бронхолегочного аспергиллеза.

- Исследование функции внешнего дыхания позволяет выявить тип вентиляционных нарушений, которые появляются при распространенном процессе или при сопутствующей обструктивной болезни легких. Нередко у больных с бронхоэктазами выявляют обратимую обструкцию бронхов.

- БХАК: ЩФ, ГГТП (посмотрель на наличие холестаза, если есть, то они ↑), липидный профиль, электролитный состав, трансаминазы.

- биопсия органа, т.к. амилоидоз поражают локально, биопсию делают в 5 раз: стенка прямой кишки, десна, почки.

- Анализ мочи по Зимницкому, Ничипоренко

- Проба Реберга (СКФ, КР)

- Узи ОБП и забрюшинного пространства.

- ФГДС

 

4. Лечение: Госпитализация, отказ от курения.

 -А/Б учитывая чувствительность. Амоксиклав 0,625 по 1 таб 3 раза в день.

- муколитики и мукорегуляторы: ацетилцистеин 0,6 1 р/д, бромгексин по 8 мг 4 р/д, амброксол 0,03 3 р/д.

- больным АА-милоидозом 9вторичным) рекомендуется диета №7 с ограничением соли (при наличии нефротического синдрома), и в качестве пищевой добавки – сырая (недоваренная) печень в количестве 100 г/сутки;

- Колхицин, снижающий синтез и секрецию SAA, а также ингибирующий хемотаксис лейкоцитов, является препаратом выбора при периодической болезни. Приём колхицина профилактирует приступы лихорадки, артрита, серозита, характерных для периодической болезни и может предупредить развитие вторичного амилоидоза. При уже возникшем амилоидозе почек проводят пожизненную терапию колхицином в дозе 1,5-2 мг/сутки.

- снижаем давление в легочных артериях: Нитропурсид натрия в/в по 50-100 мл /сут.

- петлевые диуретики: Фуросемид 0,04

5. Диспансеризация: 2-4 раза в год уролог, терапевт 2 раза в год, другие специалисты – по показаниям. Ан. крови клинический и общий анализ мочи 2 раза в год; б/х исследования на сахар, холестерин, печеночные пробы, белковые фракции и др. – 1 раз в год. Др. исследования по показаниям.

 

 3АДАЧА № 55

Больной Б., 38 лет, рабочий, поступил в стационар с жалобами на головную боль, тупые боли в пояснице, отеки, одышку, не связанную с физической нагрузкой. Отеки чаще всего по утрам, смещаемые и бледные, больше отекает лицо. Также беспокоит слабость, снижение аппетита и трудоспособности, тошнота, не связанная с приемом пищи. Больным себя считает в течение 8 лет, когда впервые на профосмотре было выявлено повышенное АД - 170/120 мм. рт. ст., изменения в анализе мочи. Последние 3 года появились отеки лица по утрам, слабость, снижение трудоспособности. Неоднократно проходил стационарное лечение, после которого отмечает улучшение состояния. Последний месяц появилась одышка, не связанная с физической нагрузкой, тошнота, усилилась слабость, появилась отечность  стоп, головные боли. В связи с ухудшением состояния госпитализирован в стационар. При поступлении состояние средней степени тяжести, больной вялый, кожные покровы бледные. Дыхание жесткое, в нижних отделах с обеих сторон крепитация. Границы сердца: левая на 2 см кнаружи от СКЛ, правая на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца правильного ритма, акцент II тона над аортой. АД - 200/160 мм рт.ст. Неоднократное исследование АД в течение дня дает одни и те же цифры. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются.

Из общ. анализа крови: эр.- 3,2 х 1012 /л, Нв - 70 г/л, ЦП - 0,9, лейк - 6,3 х 109 /л, п/я-4, с/я-73, Лимф. - 1, М-9, СОЭ 36 мм/час. Биохимич. анализ крови: креатинин - 383 мкмоль/л, мочевина 20 ммоль/л, общ. белок 65 г/л. Проба мочи по Зимницкому: диурез 1600 мл, уд.вес 1004-1008. Исслед. гл. дна: ангиопатия сетчатки. ан. мочи: уд.вес 1005, белок 2,91 г/л, эр- 8-12 в п/зр; лейк-1-3 в п.зр., гиалиновые и зернистые цилиндры 3-4в п/зр.

Вопросы:

1. Выделите основные синдромы.

2. Поставите предварительный диагноз.

З. Дополнительные методы исследования.

4. Назначить лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

 

1. а) артериальной гипертензии; в) ХПН – астено-вегетативный, анемический, азотемический; г) левожелудочковая недостаточность; д) гломерулопатии; е) с-м бронхиальной обструкции; ж) поражения миокарда; з) нефротический: отечный, мочевой по типу гломерулопатий

2. Хронический гломерулонефрит, гипертонический вариант, активная фаза. ХПН IIА. Симптоматическая АГ III степени. Уремическая миокардиодистрофия. ХСН II Б, ФК III. Анемия II степени тяжести.

Гипертоническая форма ХГН. Основной синдром – АГ (связанная с повышением периферического сопротивления). Её особенности: хорошая переносимость (отсутствие головных болей). Мочевой синдром выявляется одновременно с повышением АД, характерна незначительная протеинурия, гематурия не всегда присутствует. До развития ХПН проходит 20-30 лет.

Анемия: I ст -120-90, II ст -90-70, III ст- менее 70

3. – мазок из зева

-анализ по Ничипоренко (↑ форменных элементов)

- ан.мочи по Зимницкому (олигурия, плотности мочи)

- суточная протеинурия;

- коагулограмма

- электролитный состав крови( гипо- и гиперкалиемия, гипо- или гипернатриемия (норма 135-153 ммоль/л), гипокальциемия (норма 2,2-2,6 ммоль/л), гиперфосфатемия (норма неорганического фосфора 0,7-1,8 ммоль/л), гипермагниемия в терминальной стадии (норма 0,7-1,1 ммоль/л)

- Биопсия почек для определения морфологического варианта хр. Гломерулонефрита

- УЗИ почек: уменьшение размеров почек, снижение ренокортикального индекса который вычисляют как отношение двух величин: произведения длины чашечно-лоханочной системы и её ширины и произведения длины почки и её ширины. В норме ренокортикальный индекс равен 0,37-0,4

-Изотопная ренография и динамическая сцинтиграфия (снижение секреторно-экскреторной функции почек)

- Экг, ЭхоКГ

4. -Режим: Постельный

- Диета: Рекомендуют малобелковую диету (положительно влияет на внутриклубочковую гипертензию). Исключение составляют случаи нефротического синдрома с гипоальбуминемией ниже 30 г/л, в этом случае ограничение белка неэффективно. Строгая малобелковая диета (0,3 г/кг/сут) возможна на фоне одновременного приёма препаратов незаменимых аминокислот и их кетоаналогов (например, кетостерила по 10-12 таблеток в сутки). При нефротическом синдроме рациональны гипохолестериновая диета и пища, содержащая полиненасыщенные жирные кислоты (морская рыба, подсолнечное масло).

- Иммуносупрессивная терапия противопоказана при ХПН II А и больше.. - Антикоагулянты и антиагреганты: Дипиридамол применяют по 400-600 мг/сут, клопидогрел - по 0,2-0,3 г/сут. Гепарин 

- Антигипертензивная терапия: В идеале необходимо компенсировать не только системную артериальную, но и внутриклубочковую гипертензию. Необходимо ограничить потребление поваренной соли до 3-5 г/сут и соблюдать постельный режим при высоком АД. Ингибиторы АПф оказывают антипротеинурическое и ренопротективное действие, замедляя прогрессирование гломерулонефрита. Каптоприл назначают по 50-100 мг/сут, эналаприл - по 10-20 мг/сут. Противопоказания для назначения ингибиторов АПФ: выраженная почечная недостаточность (гиперкалиемия, креатинин сыворотки крови более 500-600 мкмоль/л), двусторонний стеноз почечных артерий, тяжёлая сердечная недостаточность. Блокаторы кальциевых каналов, помимо антигипертензивного, оказывают антиагрегантное действие. Однако они могут (например, нифедипин) расширять афферентные артериолы, что ведёт к некоторому повышению внутриклубочкового давления.

- Лечение отёков: Необходимы ограничение поваренной соли и постельный режим при выраженном отёчном синдроме. Содержание белка в рационе должно составлять не менее 1 г/кг/сут. Среди мочегонных наиболее часто используют фуросемид. Спиронолактон в настоящее время назначают реже (задерживает калий).

- Антигиперлипидемические средства: ловастатин в дозе 20-60 мг/сут. Их можно использовать при гиперлипидемии на фоне нефротического синдрома.

- Энтеросорбенты. Препаратами выбора являются энтеросорбенты на основе активированного угля (СКН, СКТ-6А-ВЧ, Симплекс-Ф, ФА-С, СКНП-1, СКНП-2 по 15 -30-60 г/сут), полифепан, карболен (по 5 г в 100 мл воды 3 раза/день), энтеродез по 5 г на 100 мл 1-2 раза/сут. Желудочный и/или кишечный лаваж. Фитопрепараты (хофитод, леспенефрил).