МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ 2 страница

4. Вероятно, у больной развилась пневмония на фоне ЗСН, либо госпитальная пневмония.

5. Необходимо дифференцировать с др. поражениями легких у больных с ЗСН, например ТЭЛА, кроме того, могут быть др. причины гидроторакса.

6. Лечение: вазодиляторы, мочегонные, ЦФ 2-3 + аминогликозид (на 7-8 дней) + метронидазол.

Синдромы: КН, гидроторакса, усил лег ткани, ДН, НРС, пораж бронхов, интокс-восп

Дз на момент госпит: ИБС. Стенок. напр. ФК? ПИКС (ОИМ от 2008).

Внебольничн атипичн пневмония. Гидроторакс. ДН 2.

Лечение ИБС: ABCD (аспирин, БАБ, статины)

Верошпирон 8-12 таб на 1-2 нед

Диакарб 1 р в 2 нед

Торасемид 10-20 мг

АБ: макролиды: азитромицин 0,5 1 р в день.

 

ЗАДАЧА 22

Больной К., 60 лет. Ранее работал слесарем. Беспокоят головные боли, одышка в покое, кашель со слизисто - гнойной мокротой, отеки на ногах, давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке (подъем на 2-ой этаж).

Считает себя больным более 20 лет, когда заметил появление кашля со слизистой мокротой в зимнее время. Периодически мокрота становилась гнойной, одновременно отмечал появление слабости. Подобные эпизоды проходили либо самостоятельно, либо после лечения у терапевта в поликлинике по месту жительства. Около 10 лет назад появилась одышка при физической нагрузке и усиление кашля и одышки во время обострения заболевания. Два последних года отмечает появление давящих болей за грудиной, характер, условия возникновения и купирования которых за последнее время не изменились. За последний год наблюдает появление отечности ног, больше к вечеру.

В армии служил в танковых войсках. Алкоголем не злоупотреблял. Курит с семнадцатилетнего возраста по 1 пачке сигарет в день. Профессиональных вредностей не было. Лекарственная непереносимость: при применении пенициллина возникала крапивница.

Объективно: состояние больного средней тяжести, гиперстеник, кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, акроцианоз, шейные вены - набухшие. Грудная клетка циллиндрической формы. ЧДД 22/мин. Перкуторный тон ясный легочный. При аускультации - ослабленное, жесткое дыхание, сухие хрипы разного тембра, меняющиеся по локализации и интенсивности после покашливания. Верхушечный толчок в 5 межреберье по левой СКЛ, удовлетворительных характеристик. Определяется эпигастральная пульсация. Тоны сердца: ослабление 1 тона на мечевид­ном отростке грудины, акцент 2 тона во 2 межреберье слева, систолический шум на мечевидном отростке, ЧСС 90 / мин., ритм правильный. Границы относительной сердечной тупости: правая - на 2,5 см кнаружи от правого края грудины, левая - по левой СКЛ в 5 межреберье, верхняя - верхний край 3 ребра. АД 140/90 мм рт.ст. Живот ок­руглой формы, печень + 4 см из-под края реберной дуги, по Курлову 12 - 10 - 8 см. Отеки на ногах до средней трети голени, холодные неподвижные. Общий анализ крови: эр. - 6 млн./мл, Нв - 200 г/л, Ht - 55%, лейк. - 8,0 млн./мл, СОЭ 2 мм/ч.

Sd : Поражения бронхов с бронхиальной обструкцией, ДН, правожелудочковой недостаточности, вторичной полицитемии.

Дз: ХОБЛ по бронхитич типу, фаза обостр, 4 стадия. ДН 3.

Хр легочное сердце.

ИБС. Стенок напр ФК 2.

АГ III ,1,4.

Лечение: О2 Sat > 90%. Ипротропиум бромид. Теофиллин вв 300 мг. Преднизолон 30-40 мг пер ос. (7-10 дн)

АБ: макролидыазитромицин. ЦС 2-3 пок (цефтриаксон, цефотаксим). Амброксол 0,03 1т 3 р в день (7 дн)

Лег сердце: антаг кальц сниж давл в ЛА: нифедипин 40 мг (верашпирон 120), снизить преднагр: нитропруссид натрия 50-100мг вв. иАПФ эналаприл 10 мг 2 р. Диурет: торасемид 5-10 мг

ЗАДАЧА 23

Больная Ч., 23 года, секретарь-референт. Считает себя больной в течение двух месяцев, когда после ОРЗ стал беспокоить сухой, приступообразный кашель, иногда сопровождающийся отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливался при - физической нагрузке, при выходе на улицу в холодную погоду, во время пребывания в парикмахерской. Последний месяц при использовании лака для волос и иногда в накуренном помещении стали беспокоить периоды затруднения дыхания, повторяющиеся 2-3 раза в неделю днем.

Из анамнеза жизни: в детстве болела корью, паротитом. Курит в течение 2 лет по 1 пачке сигарет в день. Месячные с 13 лет, регулярные. Замужем. Беременностей не было.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, физиологической окраски. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Кифосколиоз.

В легких дыхание жесткое, везикулярное, дыхательных шумов нет, ЧДД 20 / мин. Тоны сердца ясные, ЧСС 82 /мин., ритм правильный. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. АД 146/86 мм рт ст. Живот обычной формы, безболезненный при пальпации.

1. Поражение бронхов с их гиперреактивностью, ДН.

2. Дз: БА смеш этиологии, легк перстистир ст тяжести. ДН 1.

3. Динамика пик-флоу, либо индекса Тиффно в течение дня, суточный разброс ПЭП, ОАК, ОА мокроты.

4.Избегать триггеров, обучение в астма-школе. b 2 агонист быстр д-вия: Сальбутамол 1 вдох 4 р в день, низкие дозы иГКС.

 

ЗАДАЧА 24

Больная Ш., 32 года. Предъявляет жалобы на затруднение сделать вдох и выдох, на постоянное ощущение свистов и хрипов в грудной клетке, малопродуктивный кашель возникающий без видимой причины, на чувство стеснения в грудной клетке и периоды сердцебиений, на заложенность носа, отмечает значительное ограничение обычной физической нагрузки и плохой сон, связанный с ухудшением состояния ночью.

Указывает, что заболела около двух недель назад, когда впервые возникли приступы удушья с частотой 5-6 раз за сутки, в том числе 2 из них были ночными. Связывая это с простудой, пациентка самостоятельно начала прием бромгексина и поливитаминов "Ревит", к врачу не обращалась. На фоне приема препаратов состояние ухудшилось: появилось постоянное затруднение дыхания, приступы удушья возникали часто, стали намного тяжелее, провоцировались физической нагрузкой, резкими запахами, табачным дымом, отмечала постоянное сердцебиение. Ранее подобные тяжелые состояния не возникали, но отмечает, что около двух раз были приступы затрудненного дыхания, сопровождавшиеся ощущением хрипов в грудной клетке во время лечения у участкового терапевта по поводу простудных заболеваний (из медикаментов, которые принимала в эти периоды припоминает только бромгексин, аспирин, поливитамины и бисептол).

Из ранее перенесенных заболеваний: редкие ОРЗ, хронический ринит и полипоз носа. Около двух недель назад во время тяжелой работы на садовом участке внезапно появились резкие боли в поясничной области опоясывающего характера с иррадиацией в правую ногу, лечилась самостоятельно - принимала вольтарен в таблетках, боли в пояснице уменьшились, прием вольтарена продолжает и на данный момент.

Указывает, что подобные приступы были у матери, когда она принимала анальгин по поводу частых головных болей. Не курит, алкоголем не злоупотребляет. Месячные с 14 лет, регулярные. Беременностей - 3: 2 родов, 1 медицинский аборт.

При осмотре: состояние средней степени тяжести, сидит с наклоном вперед, разговаривает отдельными фразами, дистантные хрипы. Кожные покровы чистые, цианотичные; повышенного питания. Дыхание через нос затруднено. Грудная клетка эмфизематозна, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторный тон с коробочным оттенком. Аускультативно: дыхание ослаблено, свистящие хрипы, ЧДД = 30/мин. Границы относительной сердечной тупости: левая на 1,5 см кнутри от СКЛ в 5 межреберье, правая - 4 межреберье по правому краю грудины, верхняя - верхний край 3 ребра. Тоны сердца приглушены, акцентуация сохранена, ритм правильный, ЧСС = 110/мин., АД = 95 / 60 мм рт.ст. Живот правильной формы, безболезненный, печень не увеличена.

1. ДН по обструктивному типу, Бронхиальной обструкции с гиперреактивностью, Эмфиземы.

2. Дз: БА, экзогенная, тяжелая, персистир-ая ср степ тяж. Тяжелый приступ. ДН 3.

3. ОАК, ОАМ, ЭКГ, ФВД, пик-флоу в течение суток и его динамика, суточный разброс ПЭП, газы крови, Н t , рН.

4. Лечение приступа: О2 до сатурации более 90%

Сальбутамол через спейсер 1-2 вдоха чз 20-30 мин в теч 1 часа.

Нет эффекта = через небулайзер = преднизолон 30-60 мг пер ос

См. пикфлоуметрию: ПСВ более 50% = предн 30-60 мг. ПСВ ниже 50% = холинолитики (атровент) чз небулайзер = эуфиллин вв 6 мг/кг - нагруз доза, 0,6 мг/кг/ч - поддержив доза = реан = ИВЛ.

 

ЗАДАЧА 25

Больной М., 49 лет, инженер Обратился к участковому врачу с жалобами на одышку при физической нагрузке. Время (месяц) ее появления назвать не может. В последние 2-3 дня после переохлаждения отметил появление слабости, озноба, повышение температуры до 37,1°С, одышка стала появляться при незначительной физической нагрузке. Мокрота стала желто-зеленого цвета, отходит с трудом. При расспросе отметил, что каждое утро в течение нескольких лет во время умывания сплевывает мокроту слизистого характера. Ранее ничем не болел. Алкоголем не злоупотребляет. Курит с 34 лет по пачке сигарет в день. В армии служил связистом. Профессиональных вредностей нет.

Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы физиологической окраски. Грудная клетка обычной формы, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. Перкуторный звук над легкими с коробочным оттенком. При аускультации легких дыхание вези­кулярное, жесткое, сухие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыхании. Границы относительной сердечной тупости: правая по правому краю грудины в 4 межреберье, левая - на 2 см кнутри от левой СКЛ, верхняя по 3 ребру. Тоны сердца ослаблены, акцептация тонов сохранена ЧСС 76/мин., ЧДД 16/

ДН, интоксикационно-воспалительный, бронхиальной обструкции, эмфиземы. 2.

Причина заболевания - курение.

Причина обострения - присоединение инфекции (гемофильная палочка, пневмококк, моракселла).

Дз: ХОБЛ по эмфизематозному типу, фаза обостр, 2 стадия. ДН 1.

Леч: отказ от курения.

АБ: амоксиклас 0,375 1т 3 р в день, амброксол 30 мг 1 т 3 р в день

2 стадия: короткодейств-й бронхолитик Ипротропиум бромид 10 мг 1 вдох 4 р в день, длительнодейств бронхолитик Сальмотерол 10 мл 1 р в день или Беродуал.

 

ЗАДАЧА 26

Больной Н., 37 лет. После проведения плановой флюорографии был вызван к участковому врачу по поводу выявленных изменений. Сам жалоб не предъявляет. При расспросе отметил лишь проявление одышки при физической нагрузке, которая ранее хорошо переносилась. Курит 7 лет по пачке сигарет в день. 10 лет работал каменщиком, последнее время работает фермером.

Объективно: астеник, кожные покровы чистые, диффузный цианоз. При перкуссии грудной клетки - ясный легочный звук, подвижность нижнего легочного края - 2,5 см по задней подмышечной линии. Голосовое дрожание не изменено. Над всей поверхностью легких дыхание ослабленное, везикулярное, крепитация, ЧДД 20 / мин. Тоны сердца ясные, ЧСС 88 / мин., акцент 2 тона во 2 межреберье слева от грудины. Границы относительной сердечной тупости: левая - 2 см кнутри от СКЛ слева, правая - на 2,5 см кнаружи от правого края грудины. Отмечается эпигастральная пульсация.

Рентгенограмма грудной клетки показывает диссеминированные очаги затемнения в легочных полях, ячеистость и сетчатость легочного рисунка.

1. ДН, диссеминированного поражения легочной ткани, поражения миокарда.

2. Хронический? экзогенный аллергический альвеолит (легкое фермера). Хроническое легочное сердце, компенсированное. ДН.

3. Подтвердить или исключить другие ДПЛ известной этиологии: туберкулез и др. инфекции, РДСВ в анамнезе, лучевые воздействия, пневмокониозы, лекарственное поражение легких. Анализ преципитатов сыворотки к предполагаемым антигенам (актиномицеты), ФВД, РФ, антинуклеарные антитела, бронхоальвеолярный лаваж.

4. Профилактика контакта с предполагаемым антигеном, преднизолон 40 мг/кг/сут в течение 4-6 недель.

Причина: заплесневелое сено.

Прогноз: при развившемся фиброзе - серьезный.

 

ЗАДАЧА 27

Пациент Д. , 44 лет, водитель. Обратился к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 38,5о С, потрясающий озноб, появление одышки в покое, на интенсивный кашель с выделением бурой мокроты, на боли в грудной клетке, больше справа, практически постоянные, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле; отмечал также выраженную слабость, боли ноющего характера в мышцах спины, шеи и конечностей.

Заболел остро, 5 дней назад, заболевание связывает с сильным переохлаждением. Сначала появились мышечные боли, слабость, повышение температуры тела до 38,2° С, малопродуктивный кашель с отхождением зеленоватой мокроты. Через сутки появились потрясающие ознобы, ноющие боли в грудной клетке умеренной интенсивности при глубоком дыхании и кашле, одышка при ходьбе, усилилась слабость. Лечился самостоятельно: принимал аспирин, бронхолитин, настой мяты. Через 3 суток от начала заболевания усилились боли в грудной клетке, стали практически постоянными, усиливающимися при глубоком дыхании, появилась одышка в покое, увеличилась интенсивность кашля, мокрота приобрела "ржавый" характер, количество ее увеличилось. Еще через 2 суток, не наблюдая улучшения состояния, вызвал участкового терапевта. Проведена рентгенография грудной клетки: затемнение в нижней доле правого легкого.

Из анамнеза жизни: курил в течение 5 лет по пачке сигарет в сутки, в течение последних 15 лет не курит, алкоголем не злоупотребляет, лекарственной непереносимости нет, аллергологический и наследственный анамнез не отягощены, из перенесенных заболеваний: острый средний отит 4 года назад, распространенный остеохондроз, артериальная гипертензия в течение 9 лет.

При объективном исследовании: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, влажные, горячие, на лице гиперемия, больше справа. Правая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания, ЧДД 26/мин., голосовое дрожание усилено в нижних отделах правого легкого. При перкуссии определяется притупление в нижних отделах правого легкого. Аускультативно: справа в подлопаточной области дыхание значительно ослаблено, там же - крепитирующие хрипы, шум трения плевры, над остальной поверхностью легких - жесткое везикулярное дыхание. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 102 / мин., АД 100 / 60 мм рт.ст. Со стороны других систем и органов без патологии.

1. Интоксикационно-воспалительный, поражения плевры, ДН, уплотнения легочной ткани, затемнения легочной ткани.

2. Дз: Внебольн типичн пневмония с лок-цией в нижней доле прав легкого, средн степени тяж. ДН 2-3. Сух плеврит справа т.к. шум трения плевры! (не остеохондроз!).

3. Пневмококк, другие штаммы стрептококка, стафилококк.

4. ОАК, ОАМ, Н1, ОА мокроты, бактериоскопия мокроты с окраской по Граму, посев мокроты, газы крови, рН.

5. Инфузионная терапия (дезинтоксикация, восполнение потерь жидкости с дыханием), ингаляции 02 при рО2 менее 60 мм рт. ст., антибиотики: ЦФ 2-3 + аминогликозид (не более 8 суток) + макролидный антибиотик (подход в зависимости от степени тяжести).

ЗАДАЧА №28.

Больной Ф., 40 лет, слесарь. Более 20 лет страдает бронхиальной астмой.

Ежедневно в течение двух месяцев использует сальбутамол, теотард. В связи с приступами удушья, до этого, на протяжении 6 месяцев принимал преднизолон в дозе 20 мг/сутки. Неделю назад больной перенес ОРЗ. Утром возник приступ удушья, который он купировал ингаляцией сальбутамола. Приступ возобновлялся каждый час, его удавалось купировать с помощью ингалятора. Сохраняется сухой кашель; мокрота вчера отходила свободно, сегодня не откашливается. Больной обратился к своему участковому терапевту в связи с ухудшением состояния. При осмотре больной возбужден, положение ортопроэ. Из-за одышки предложения произносит отдельными словами. Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Дыхание со свистящими хрипами, слышными на расстоянии. В дыхании участвует вспомогательная мускулатура, ЧДД 30 / мин. Перкуторный тон над легкими с тимпаническим оттенком. В легких дыхание ослабленное везикулярное, сухие свистящие хрипы на вдохе и выдохе. Тоны сердца приглушены. ЧСС 125 / мин., АД 140/80 мм рт.ст. на выдохе и 120/80 мм рт.ст. на вдохе.

В течение последнего часа больной использовал сальбутамол.

Эталон № 28.

1. Бронхиальная астма, эндогенная, персистирующее течение, тяжелой степени тяжести. Астматический статус. Острая ДН.

2. Ингаляции бета-адреномиметиков каждый час или постоянно через небулайзер, нагрузочная доза эуфиллина 6 мг/кг в/в, затем в поддерживающей дозе 0,6 мг/кг/ч, преднизолон в/в 180 мг/сут, О₂ интраназально, инфузионная терапия кристаллоидами (глюкоза 5% + аскорбиновая кислота).

3. Ранее проводимое лечение не соответствовало ступени тяжести БА и было недостаточным. Необходимо назначение преднизолона 60 мг/кг/сут перорально + бета-адреномиметиков на период обострения, т.е. до момента достижения 70% от наилучшего ПЭП. Затем подбор базисной терапии соответственно тяжелой ступени: ингаляционные ГКС 800 - 2000 мкг/сут + бета-адреномиметики по требованию и пролонгированные бета-адреномиметики при потребности.

4. Прогноз сомнительный. Смертность при острой тяжелой астме высока.

5. Диспансерная группа 3.

 

ЗАДАЧА №29.

Пациентка Л., 20 лет, студентка медицинского института, проходит летнюю практику в стационаре. Со слов процедурной медсестры: утром Л. пожаловалась на головную боль, которая беспокоила ее в течение нескольких часов, для купирования боли ей был предложен "Седальгин" в таблетке; через 5 минут после приема препарата у Л. появились свистящие хрипы при дыхании, слышные на расстоянии, внезапно она потеряла сознание.

При осмотре врача: на внешние раздражители реагирует с трудом, кожные покровы бледные, цианотичные, пульс 108 / мин, АД 70/20 мм рт.ст., ЧДД 32 /мин, дыхание стридорозное, при аускультации резко ослаблено.

Эталон № 29.

1. Острой сосудистой недостаточности, обструкции верхних ДП; дыхательной недостаточности.

2. Анафилактический шок, развившийся после приема НПВС. Аллергический отек гортани.

3. А) Коникотомия, Б) Пункция 2-3 крупных вен, В) в/в струйно введение адреналина 1 -5 мл в разведении 1: 1000 с последующим введением 100 мл жидкости через эту же иглу, Г) в/в инфузия кристаллоидов (физ.раствор, 5% глюкоза) + преднизолон 60 мг в/в (для отсроченного эффекта).

4. Прогноз неопределенный: при своевременном оказании помощи - выздоровление, но возможен и летальный исход. В дальнейшем пациентка должна всегда иметь при себе адреналин. Диспансеризация по 3 группе.

ГАСТРОЕНТЕРОЛОГИЯ

 

ЗАДАЧА № 30

Больной М., 58 лет поступил с жалобами на периодически возникающие боли, при­ступообразного характера, преимущественно в левой боковой области по ходу нис­ходящей ободочной кишки, метеоризм, стул раз в 4-5 дней, тугой, иногда с примесью небольшого количества слизи; крови в кале не замечал. Отмечает значительное уменьшение симптомов после акта дефекации. Аппетит сохранен. Вес стабильный. Из анамнеза: в течение длительного времени работает бухгалтером, ведет мало­подвижный образ жизни, работа часто связана со стрессовыми ситуациями.

Об-но: Состояние удовлетворительное, кожа и слизистые физиологической окраски. АД - 130/80 мм рт. ст. Пульс - 78 уд в мин. Живот при пальпации мягкий, умеренно болез­ненный по ходу нисходящего отдела толстой кишки. Периферические л/узлы не увеличены.

Per rectum: наружный геморрой, вне обострения.

Выполнена тотальная колоноскопия, слизистая розовая, не изменена, сосудистый рисунок сохранен.

Лабораторно:

Общий анализ крови: Нв - 120 г/л, Эр. - 3,5х10¹²/л, СОЭ - 3 мм/час, общий белок - 65 г/л, альбумины - 40%, глобулины - 60%.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация.

№ 30.

1. Кишечной диспепсии, обстипационный.

2. Предварительный диагноз: Синдром раздраженного кишечника.

3. ОАК, ОАМ, копрограмма, кал на дисбактериоз кишечника, УЗИ, ирригоскопия.

4. Избегать стрессов, диета с клетчаткой, исключить сладости, шипучие напитки. Иммодиум 2 мг 3 р/д. Препараты белладонны за 30 мин. до еды. Но-шпа. Хвойные ванны. Седативные препараты.

 

ЗАДАЧА № 31

Больной Л., 40 лет поступил с жалобами на боли в эпигастральной области, ноющего характера, возникающие через 2-2,5 часа после приема пищи, иногда ночные боли, купирующиеся приемом пищи; изжогу, отрыжку кислым, склонность к запорам. Дополнительно предъявляет жалобы на утренний кашель, сопровождающийся отхождением небольшого количества светлой мокроты.

Из анамнеза: Болен в течение 5 лет, появление вышеперечисленных жалоб отмечает преимущественно весной и осенью. Кашель отмечает в течение 15 лет, ухудшение состояния возникает после переохлаждений, ОРЗ; кашель усиливается, мокрота приобретает зеленоватый оттенок, возникает одышка при небольшой физической нагрузке. Курит в течение 20 лет по 0,5 пачки сигарет в день, отец страдает язвенной болезнью 12-перстной кишки.

Об-но: состояние удовлетворительное, питание среднее. АД - 105/70 мм рт. ст. Пульс - 60 уд. в мин., в легких жесткое дыхание, хрипов не выслушивается, язык густо обложен белым налетом, болезненный в пилоробульбарной зоне. Печень и селезенка не увеличены.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

№ 31.

1. Синдромы: гастралгии, ацидизма, дискинезии кишечника (как следствие повышенной кислотности).

2. Язвенная болезнь ДПК. Ежегодно-рецидивирующее течение, стадия обострения.

3. ФЭГДС – обнаружение язвенного дефекта в луковице ДПК.

4. Диета № 1. Омепразол 0,02 х 2 р/д 7 дней; метронидазол 250 мг х 4 р/д; амоксициллин 500 мг х 4 р/д; ранитидин; альмагель через 30 мин. после еды.

ЗАДАЧА № 32

 

Больной К., 37 лет, поступил с жалобами на слабость, похудание на 5 кг за последние полгода, желтушность кожных покровов, десневые кровотечения, вздутие живота, больше в вечернее время, постоянные тупые боли в правом подреберье без связи с приемом пищи.

10 лет назад перенес острый вирусный гепатит В. После выписки через 3 месяца появились боли в правом подреберье, небольшая иктеричность склер. После лече­ния наступило улучшение. В последующие годы возникали обострения, постепенно присоединились постоянная желтуха, вздутие живота, кровоточивость десен.

Об-но: Больной пониженного питания. Желтушность кожных покровов и склер, на передней поверхности грудной клетки - телеангиоэктазии, ладони малиновой окра­ски. Живот увеличен в объеме, вздут, перкуторно определяется жидкость в брюшной полости. Размеры печени по Курлову: 14x12x10 см, край острый, плотный, малобо­лезненный. Селезёнка размеров 12x10 см.

Дополнительные методы исследования:

ОАК: Нв - 92 г/л, Эр. - 2,7х10¹²/л, Лейк. - 2,6х10⁹/л, Тр. - 70х10⁹/л.

БАК: Общ. билирубин - 105 ммоль/л, прямой - 75 мкмоль/л.

Общ. белок - 50 г/л. Общ. холестерин - 2,8 ммоль/л. АСТ - 100 МЕ/л, АЛТ - 30 МЕ/л.

НВsAg - отриц., антиНВsAg - положит.

НВеАg - отриц., антиНВеАg - положит.

анти НВсоr Ig G - положит., анти анти НВсоr Ig М - отриц.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

№ 32.

1. Паренхиматозной желтухи; гепатолиенальный; портальной гипертензии; печеночно-клеточной недостаточности; цитолиза; гиперспленизма.

2. Цирроз печени вирусной этиологии, серонегативный, стадия декомпенсации (класс С по Чайлд-Пью). Активность I. Портальная гипертензия II ст.; Печеночно-клеточная недостаточность II ст. Гиперспленизм II ст. Асцит.

3. Эзофагоскопия (варикозно-расширенные вены пищевода с определением степени); ЩФ; ГГТП (для уточнения наличия синдрома холестаза); биопсия печени противопоказана, т.к. имеется асцит и снижено кол-во тромбоцитов.

4. Лечение: Диета № 5 с ограничением соли и жидкости, постельный режим.

а) анаприллин 20 мг х 4 р/д;

 б) верошпирон 25 мг 2 т. х 4 р/д; при отсутствии положительной динамики – фуросемид 40 мг натощак 2 раза в неделю;

в) аскорбиновая кислота – 5% - 10,0 в/в на 200 мл физ. раствора.

Г) Нитропурсид натрия

Д) Урсофальк по 300 2 раза в день

При тенденции к прогрессированию гиперспленизма – преднизолон в дозе 30 мг/сут.

 

ЗАДАЧА № 33

 

Больная М., 54 года, поступила с жалобами на тупые боли в правом подреберье, возникающие после приема обильной, жирной пищи, иногда принимающие характер приступообразных, горечь во рту, иктеричность склер, жажду, сухость во рту.

Больна в течение 5 лет, заболевание началось с боли в правом подреберье ноющего характера. Три года назад возникли острые боли в правом подреберье после физической нагрузки, сопровождавшиеся пожелтением кожных покровов и посветлением кала. Боли купированы спазмолитиками, желтуха разрешилась в течение недели.

Страдает сахарным диабетом 2 типа 10 лет.

Об-но: Больная повышенного питания, вес - 90 кг, рост - 158 см. Склеры иктеричны.

Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи.

Доп. методы исследования:

Холестерин – 6,8 ммоль/л, β-ЛП – 7,5 ммоль/л, глюкоза – 8,5 ммоль/л, общ. билирубин – 30 мкмоль/л, прямой – 25 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

№ 33.

1. Болевой, билиарной диспепсии, механической желтухи, относительной инсулиновой недостаточности, нарушения жирового обмена.

2. Хронический калькулезный холецистит, стадия обострения. СД 2 типа, субкомпенсированный. Ожирение III степени.

3. а) УЗИ желчевыводящих путей (оценить размеры желчного пузыря, толщину стенки, контуры, эхогенность, наличие гиперэхогенных образований с акустической дорожкой в просвете, диаметр холедоха);

б) при наличии камней зондирование противопоказано; в) АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП (возможно повышение ЩФ, ГГТП (как маркеры холестаза).

4. Лечение: тактика ведения больной зависит от диаметра, состава камней:

а) при диаметре камней более 0,5 см – показано оперативное лечение;

б) при наличии холестериновых камней диаметром более 2 см при функционирующем желчном пузыре возможно проведение хенотерапии. Урсофальк 10 мг/кг/сут. 6-12 мес.

в) при боли- спазмолетики : но-шпа 0,04 3 р/д

 

ЗАДАЧА № 34

 

Больной К., 60 лет, поступил с жалобами на тупые, постоянные боли в эпигаст­ральной области и правом подреберье, не связанные с приемом пищи, желтушность кожных покровов и склер, зуд кожи, потемнение мочи и посветление кала; похудание за последний год на 10 кг.

Болен в течение 2-х лет, когда появились боли в эпигастральной области, иногда с иррадиацией в правое и левое подреберье. Нигде не обследовался. Посте­пенно боли приобрели постоянный характер, которые несколько уменьшались по­сле приема анальгетиков. В течение последних 6 мес. стал замечать пожелтение кожных покровов и склер, позднее присоединился зуд кожных покровов.

Об-но: состояние средней тяжести, подкожно-жировой слой выражен слабо, кожные покровы желтушные со следами расчесов на коже рук, груди. Живот мягкий, болезненный справа и выше от пупка. Печень и селезенка не увеличены.

Допол. методы исследования:

1. Общ. ан. крови: Нв - 100 г/л, Эр. - 3,0х10¹²/л, Лейк. - 9x10⁹/л, СОЭ - 30 мм/час.

2. Общ. билирубин - 150 ммоль/л, прямой - 130 мкмоль/л, амилаза крови - 35 мг/(ч, мл) N = 12-32 мг/(ч. мл) по Каравею, амилаза мочи - 80 ед (N = 64 ед.), ГГТП - 1200 МЕ/л, АсТ - 50 МЕ/л, АлТ - 65 МЕ/л.

4. В моче определяется билирубин.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

№ 34

1. Болевой, механической желтухи (внепеченочного холестаза); астенический; цитолиза; анемический.