МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКИХ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ 3 страница

2. Механическая желтуха. Дифференцированный диагноз с раком головки поджелудочной железы, ЖКБ.

3. а) ФГДС с осмотром БДС (для исключения рака БДС);

б) УЗИ ПЖЖ, печени, ЖВП (плотное гомогенное образование в головке ПЖ, расширение холедоха);

в) КТ с контрастированием (деформация железы, неровные и нечеткие контуры патологического очага). При необходимости лапароскопическая пункционная биопсия.

4. Лечение: хирургическое.

 

ЗАДАЧА № 35

 

Больной В., 45 лет, поступил с жалобами на боли в эпигастральной области с иррадиацией в правое и левое подреберье, возникающие после приема пищи через 2-3 часа, купируются приемом но-шпы, на вздутие, урчание в животе, жажду, учащенное мочеиспускание, жидкий стул до 4-5 раз в день, обильный с неприятным запахом, похудел на 10 кг за последние полгода при сохраненном аппетите.

Болен в течение 15 лет, когда впервые после алкогольного эксцесса появились боли вышеописанного характера. Боли купировал самостоятельно. В последующие годы периодически возникали такие же боли, появился частый жидкий стул, стал худеть. Последние полгода появились сухость во рту, жажда, частое мочеиспускание. Злоупотребляет алкоголем длительное время.

Об-но: Больной пониженного питания. Кожные покровы бледные, сухие, шелу­шащиеся, в углах рта - заеды. Вес - 48 кг, рост - 175см. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, в зоне Шоффара.

Доп. методы исследования:

Общ. ан. крови: Нв - 98 г/л, Эр. - 3,0х10¹²/л, сахар крови - 12,5 ммоль/л.

Копроскопия - капли нейтрального жира, не переваренные мышечные волокна с поперечной исчерченностью, зерна внеклеточного крахмала.

 

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

 

№ 35.

1. Нарушения внешней секреции ПЖ: стеаторея, креаторея, амилорея; гипергликемии; болевой; мальабсорбции; анемический.

2. Хронический панкреатит (алкогольной этиологии), рецидивирующее течение, обострение. Вторичный СД.

3. Протеинограмма; холестерин (снижение, как проявление внешнесекреторной недостаточности; УЗИ ПЖ (размеры, контуры, эхогенность, наличие гипер-, гипоэхогенных образований); амилаза мочи, крови; моча на ацетон; гликемический профиль, фруктозамин; ОАМ, ФГС, ОАК развернутый.

4. Диета № 5. Исключить употребление алкоголя, ограничить жиры и экстрактивные вещества. Ранитидин 0,15 1 таб. х 2 р/д. Анальгин 50 % -2 мл в/м при болях, октриатид 0,05-1 мл, Ципрофлоксацин 0,5 2 р/д. При наличии синдрома гиперферментемии – ЕАКК (эпсилон-аминокапроновая к-та) – 5% - 100 мл в/в кап. Или контрикал 10000-15000 ед в/в медленно. Инсулин - по сахару. При необходимости - перевод на сахароснижающие препараты или пролонгированный инсулин. Препараты Fe при снижении Fe крови. При макроцитарной анемии - В12, фолиевая к-та.

5. Временная нетрудоспособность: 20-26 дней.

 

ЗАДАЧА № 36

 

Больной М., 18 лет, призывник, постудил с жалобами на желтушность склер, ноющие боли в правом подреберье. С детства отмечал иктеричность склер, усиливающуюся, после физических и психоэмоциональных нагрузок. У отца также отмечается желтушность склер.

Об-но: кожные покровы физиологической окраски, склеры иктеричны, со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем отклонений нет. Язык чистый, живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10x3x7 см, край гладкий, эластичный, селезенка не пальпируется.

Лабораторные данные:

Общие анализы мочи и крови без особенностей.

Общ. билирубин 40 мкмолъ/л, прямой 4 мкмоль/л

АСТ - 20 МЕ/л. АлТ - 15 МЕ/л. ЩФ - 200 МЕ/л. ГГТП - 15 МЕ/л.

Маркеры вирусного гепатита В и С не обнаружены.

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

№ 36.

1. Синдром печеночной желтухи.

2. Функциональная гипербилирубинемия. Синдром Жильбера- это пигментный гепатоз, характеризующийся умеренным интермиттирующим повышением содержания несвязанного (непрямого) билирубина в крови вследствие нарушения внутриклеточного транспорта билирубина в гепатоцитах к месту его соединения с глюкуроновой кислотой, уменьшением степени гипербилирубинемии под действием фенобарбитала и аутосомно-доминантным типом наследования

3. Форма и количество эритроцитов – норма; ретикулоциты – норма – 5-12%, резистентность Эр., функциональные пробы, УЗИ – нормальные размер и структура печени; биопсия печени – зернистая дистрофия гепатоцитов, пигментация зерна липофусцина, отсутствие некрозов, лимфоцитарной инфильтрации.

4. Избегать переохлаждений, длительных физических нагрузок. При уровне билирубина больше 60 ммоль/л – 7-10-дневная терапия фенобарбиталом – 0,1 г на ночь.

 

 

ЗАДАЧА № 37

 

Больной В., 30 лет, поступил с жалобами на частый, жидкий стул до 15 раз в сутки с примесью слизи, крови, гноя; на схваткообразные боли в левой подвздошной области, усиливающиеся перед дефекацией, повышение температуры до 37,5-38°С, боли в крупных суставах при ходьбе, похудение на 7 кг, за 3 мес. Болен в течение 6 лет. Периодически лечился стационарно, с положительным эффектом, в период между госпитализациями получает поддерживающую терапию.

Об-но: состояние средней тяжести. Кожные покровы сухие. АД - 105/70, пульс - 95 уд/мин.

Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный

 в околопупочной и в левой подвздошной областях.

Фиброколоноскопия: Осмотрена вся толстая кишка. Слизистая малиново-красного цвета с мелкоточечными, белесоватыми высыпаниями, покрыта фибриновыми пленками, при соприкосновении кровоточит, имеются эрозии. В просвете кишки - слизь и гной.

Лабораторные данные:

Общий ан. крови: Нв - 80 г/л. Эр. - 3,0x10¹²/л, СОЭ - 35 мм/час.

БАК: общ. белок - 56 г/л, альбумины - 40%, глобулины - 60%.

 

 

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭК.

№ 37.

1. Диареи: геморрагический, хроническое рецидивирующее кровотечение из нижних отделов ЖКТ; анемический; воспалительных изменений, мальабсорбция.

2. Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки. Хроническое рецидивирующее течение. Тяжелое течение. Стадия обострения. Постгеморрагическая анемия.

3. Копроскопия – Эр, Лейк. ЩФ, ГГТП – оценить наличие синдрома холестаза; сывороточное железо; биопсия слизистой толстой кишки.

4. Диета № 4. Сульфасалазин 0,05 г 2 таб. х 4 р/д, преднизолон 30 мг/сут, ЕАКК – 5% - 1000 в/в кап., реасек 1 таб. х 3 р/сут., переливание 20% альбумина, аминокислотных смесей, препараты железа в/в ( венофер).

 

 

ЗАДАЧА № 38

 

Больная К., 55 лет, поступила с жалобами на кожный зуд, больше в ночное время, желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье, не зависимую от приема пищи, периодически носовые и десневые кровотечения, боли в костях, нарушение сумеречного зрения. Больна в течение 10 лет, когда появился зуд кожных покровов. Лечилась различными средствами наружного применения без эффекта. 3 года назад появилась истеричность склер, умеренная желтушность кожных покровов, тяжесть в правом подреберье.

Об-но: Кожные покровы желтушные со следами расчесов. Живот вздут, при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову: 13x12x10 см, край плотный, безболезненный. Селезенка: 14x10 см.

Дополнит. методы исследования:

Холестерин - 9,8 ммоль/л.

Общ. билирубин - 115мкмоль/л, прямой - 100 мкмоль/л.

АСТ - 150 МЕ/л, АЛТ - 95 МЕ/л. ЩФ - 800 МЕ/л, ГГТП - 620 МЕ/л.

АТ к НVВ и HVC не обнаружены, обнаружены АМА.

 

Вопросы: 

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обоснование.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

№ 38.

1. Внутрипеченочный холестаз; паренхиматозная желтуха; гепатолиенальный (мегалия); цитолиз; мальабсорбции жирорастворимых витаминов (вит. Д – остеопороз, остеомаляция, вит. А – сумеречная слепота, вит. К – кровотечение).

2. Первичный билиарный цирроз, развернутая (II) стадия.

Заболевание, характеризующееся иммунным воспалением междольковых и септальных желчных протоков. На роль триггерного фактора претендуют различные бактериальные агенты, которые могут запускать иммунные реакции благодаря молекулярной мимикрии с Е2-субъединицей пируватдегидрогеназы, являющейся мишенью для антимитохондриальных антител (АМА), и пептидами рецептора HLA II класса. Рассматривается также роль гормональных факторов, учитывая соотношение числа заболевших женщин и мужчин как 9:1.

3. ФГДС – оценить вены пищевода; биопсия печени – лимфоплазмоцитарная инфильтрация портальных трактов, очаги пролиферации билиарного эпителия, имеются воспалительные инфильтраты, которые лишены желчных протоков; УЗИ – оценить диаметр холедоха; ОАК (анемия?).

4. Ограничение жира до 40-50 г/сут. Билигнин 5-10 г на прием 3 р/сут, ретинол 100000 МЕ 1 р/мес., эргокальциферол 3000 МЕ в сут., токоферол 30 мг/сут., викасол 10 мг 1 р/сут. в/м 10 дней, затем 1 р/мес., печеночные ферменты.

 

ЗАДАЧА № 39

 

Больной М., 32 года, поступил с жалобами на тяжесть в правом подреберье, не связанную с приемом пищи, истеричность склер, выраженную слабость, похудание на 4 кг за последние 3 мес.

Болен в течение 3-х лет, когда появилась и стала нарастать слабость, тяжесть в правом подреберье. За мед. помощью не обращался. В последнее 3 месяца появилась иктеричность склер, стал худеть.

Об-но: состояние средней тяжести, склеры иктеричны. Язык чистый. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Размеры печени по Курлову 14х12х9 см, край острый, гладкий, эластичный. Селезенка 10х6 см.

Допол. методы исследования:

Общ. ан. крови: Нв - 115 г/л, Эр. - 4,5х10¹²/л, Тр. - 190х10⁹/л; СОЭ - 35 мм/ч.

БАК: общ. белок - 65 г/л, гамма глобулины - 25%, билирубин общ. - 35 мкмоль/л, АСТ - 420 МЕ/л, АЛТ - 600 МЕ/л, ЩФ – 180 МЕ/л, ГГТП – 250 МЕ/л.

Обнаружены АТ к HVC.

 

Вопросы:

1. Выделить синдромы.

2. Предварительный диагноз и его обследования.

3. Доп. методы исследования и ожидаемые результаты.

4. Лечение данного больного.

5. Прогноз. Диспансеризация. МСЭ.

№ 39.

1. Гепатомегалия, паренхиматозная желтуха, печеночно-клеточная недостаточность, цитолиз.

2. Хронический вирусный гепатит С, III степени активности.

3. Маркеры вирусного гепатита В; РНК-полимераза; ФГДС – оценить вены пищевода; биопсия печени (лимфоцитарная инфильтрация портальных трактов, возможно с проникновением в дольку, зернистая дистрофия гепатоцитов, ступенчатые некрозы). ВИЧ.

4. Режим 2 (п/п). Диета № 5. Аскорбиновая кислота 5% 10 мл на 400 мл физ. р-ра, вит В1, В6; рибоксин 0,2 г. 3 р/д; при снижении активности до I степени и положительной РНК-полимеразе – интерферон.

 

РЕВМАТОЛОГИЯ

ЗАДАЧА № 40

 

Больной 62 лет, пенсионер, обратился к врачу с жалобами на сжимающие боли за грудиной при физической нагрузке, периодически возникающие головокружения (дважды за полгода наблюдались обмороки), быструю утомляемость, одышку при больших нагрузках. Ранее ничем не болел.

Об-но: Общее состояние средней степени тяжести. Бледность кожных покровов. Верхушечный толчок усиленный, поднимающийся, в V межреберье на 0,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. При перкуссии определяется незначительное расширение левой границы сердца, совпадающее с верхушечным толчком. Аускультативно: I тон на верхушке ослаблен, II тон во II м/р справа ослаблен, выслушивается IV тон в IV–V м/р слева в области верхушки. Грубый систолический шум в т. Боткина и во II м/р справа от грудины с проведением на сосуды шеи. Пульс ритмичный, 57 ударов в минуту, малый. АД - 110/70. В легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Отеков нет. ОТ – 112 см.

ФКГ: II м/р справа, т. Боткина.

ЭХО-КГ: Полости сердца не расширены, ЗСЛЖ - 1,8 см, кальциноз створок аортального клапана и корня аорты. Градиент давления на аортальном клапане-50 мм рт. ст. ФВ-53%.

Лаб-но: Нв - 121 г/л, Эр. - 5,2х10¹²/л, Лейк. - 6,7х10⁹/л, СОЭ – 7 мм/час, СРБ - отр., АСЛО - 125 МЕ. КФК - 120 ммоль/л, холестерин – 7,3 ммоль/л, β-липопротеиды - 9,6 ммоль/л, триглицериды – 3,1 ммоль/л, АЛТ - 28 МЕ/л, АСТ - 34 МЕ/л, общ. билирубин - 16,2 ммоль/л, креатинин - 85 ммоль/л. ЭКГ: I, avL, V5, V6.

 

1. Синдром малого сердечного выброса, коронарной и церебральной недостаточности, диастолической ХСН, поражения клапанного аппарата сердца.

2. Приобретенный порок сердца, стеноз аортального клапана атеросклеротической этиологии. Симптоматическая стенокардия. Синкопальные состояния в анамнезе. ХСН I. ФК I.

3. Коронароангиография: уточнение причины стенокардии.

УЗДТ (дуплексное сканирование) экстракраниальных и брахиоцефальных артерий: генез церебральной ишемии, выявление атеросклеротического поражения.

ЭКГ – мониторирование: исключение НРС как причин синкопэ и выявление ишемических изменений.

4. ФР развития и прогрессирования ИБС: возраст > 55 лет, ГХС, ГТГ, АО. Значительная категория высокого риска развития фатальных осложнений.

5. Показано оперативное лечение (объем уточнить после дообследования на наличие ИБС).

Медикаментозное лечение: Бета-блокаторы? (титровать дозу) при тахикардии, цитопротекторы (триметазидин), гиполипидемические препараты.

6. Прогноз при оперативном лечении и отсутствии гемодинамически значимых атеросклеротических бляшек в сосудах – относительно благоприятный, т.к. высокий риск фатальных осложнений. «Д» наблюдение как у больного с оперированным сердцем.

 

ЗАДАЧА № 41

 

Больной 33 года. Жалобы на одышку, сердцебиение при умеренной физической нагрузке, периодические боли за грудиной давящего характера, возникающие при быстрой ходьбе более 600 м или физическом труде, слабость, быструю утомляемость, снижение памяти, внимания, периодическое мелькание мушек перед глазами, 2-кратно предобморочное состояние, неприятные ощущения усиленной пульсации в области шеи.

Из анамнеза известно, что в возрасте 8-10 лет перенес полиартрит крупных суставов, в 11 лет – тонзилэктомия. В армии служил. В возрасте 28 лет появилась одышка и сердцебиение при значительных физических нагрузках. В 30 лет – первый приступ загрудинных болей на фоне физической нагрузки, прогрессирование одышки. В последние годы приступы участились, появились предобморочные состояния.

Об-но: Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. Заметна пульсация сосудов шеи. Верхушечный толчок разлитой в VI м/р на 1,5 см кнаружи от СКЛ. Перкуторно туда же смещена левая граница относительной тупости сердца. При аускультации на верхушке сердца: ослабление I тона, выслушивается III тон. Во II м/р справа – систолический шум с проведением на сосуды шеи, во II м/р слева – акцент II тона, в т. Боткина выслушивается систоло–диастолический шум, усиливающийся на выдохе. Его диастолический компонент проводится вдоль левого края грудины. АД - 130/60 мм рт. ст. Пульс - 85 ударов в минуту, обычных характеристик. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.

Лаб-но: ОАК и ОАМ без патологии. БАК: Общ. ХС – 5,0 ммоль/л; СРП – отр.; АСЛО – 250 МЕ. Посев из зева: выделен бета-гемолитический стрептококк.

 

1. Синдром систолической СН, относительной коронарной и церебральной недостаточности, малого сердечного выброса, поражение клапанного аппарата сердца, суставной анамнез.

2. ХРБС. Сочетанный аортальный порок сердца. Симптоматическая стенокардия ФКII. ХСН IIа. ФК II.

3. ЭКГ, ЭХО КГ, рентген сердца в 3х проекциях.

4. Показано оперативное лечение.

Медикаментозно: малые дозы ИАПФ при отсутствии гипотензии, В-блокаторы титровать, предуктал, нитраты при недостаточном эффекте В-бл. перед предполагаемой нагрузкой.

5. Прогноз при успешной операции благоприятный. «Д» наблюдение как больного с оперированным сердцем.

 

ЗАДАЧА № 42

 

Больной 26 лет, 7/IX поступил в отделение ревматологии с жалобами на слабость, быструю утомляемость, субфебрилитет, боли и припухлость межфаланговых суставов III пальца правой стопы, правого голеностопного и левого коленного суставов, боли при ходьбе в правой пяточной области и по ходу ахиллова сухожилия.

Считает себя больным с августа, когда появились боли, припухлость и покраснение III пальца правой стопы, позже присоединились боли в пятке и правом голеностопном суставе, через неделю припух левый коленный сустав, появился субфебрилитет и слабость. В конце июля были кратковременные явления уретрита, которые быстро прошли. За медицинской помощью не обращался.

Об-но: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Отмечается гиперемия конъюнктивы левого глаза. Третий палец правой стопы красновато-синюшного цвета, «сосискообразная» дефигурация. Определяется припухлость с местной гипертермией правого голеностопного и левого коленного суставов, ахиллодения и талалгия справа. В обеих паховых областях пальпируются умеренно болезненные лимфоузлы - 0,5-0,7 см в диаметре. При осмотре полости рта выявлены 2 болезненные эрозии на небе и внутренней поверхности щеки. Тоны сердца ясные. Пульс - 78 в минуту, ритмичный. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный.

Лабораторно: Нв – 124 г/л; Лейк. – 9,6х10⁹/л; СОЭ – 35 мм/час; СРБ ++; РФ – отриц.

 

1. Конституциональные симптомы, суставной (ассиметричный олигоартрит), энтезопатии, поражение слизистых оболочек (конъюнктивит, уретрит, язвочки полости рта), внесуставные проявления (лихорадка, лимфоаденопатия).

2.Острый Реактивный олигоартрит (межфаланговых суставов и голеностопного сустава правой стопы, левого коленного сустава), урогенной этиологии активность II степени. ФНС II.

Большие критерии: 1. ассиметричный олигоартрит суставов нижних конечностей.

2. предшествующий уретрит в сочетании с лабораторным подтверждением триггерной инфекции = определенный РеА.

3. БАК (трансаминазы, креатинин, мочевая кислота, белковые фракции). HLA B27. ОАМ. Трехстаканная проба, идентификация «триггерного» агента (РСК с хламидийным антигеном, РИФ, ПЦР, мазки на ЗППП). Осмотр уролога, окулиста, стоматолога.

4. НПВП. Антибактериальные препараты (макролиды, тетрациклины, фторхинолоны) – 28дней. ЛОК, ПА. Дезагреганты, системная энзимотерапия, физиотерапия. Лечение полового партнера.

5. Временная нетрудоспособность на период болезни. Прогноз благоприятный, но при + HLAB27 возможна хронизация процесса.

Симптом винтовой лестницы –тболи в пятке- голеностопе, колене

Параартикулярный отек- сосискообразная дефигурация

 

ЗАДАЧА № 43

 

Больной 18 лет, поступил в отделение ревматологии в связи с жалобами на резкие боли в крупных суставах, общую слабость, озноб, субфебрилитет, колющие боли в области сердца, сердцебиение, одышку при большой физ. нагрузке.

29/XI после переохлаждения появились боль в горле при глотании, озноб в вечернее время. К врачу не обращался.

11/XII возникли резкая боль, припухлость и покраснение кожи в области левого голеностопного сустава, повышение температуры тела до 390С, озноб, резкая слабость. На следующий день отметил боль и припухлость в области правого коленного и лучезапястных суставах. Пациент был не в состоянии передвигаться. Появились боли в области сердца.

13/XII был госпитализирован.

Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, кожа бледная, температура тела 39⁰С, зев гиперемирован, на миндалинах гнойные пробки, увеличенные и болезненные подчелюстные лимфоузлы, в области перечисленных суставов повышена местная температура, сглаженность контуров, болевая контрактура в этих суставах. При перкуссии размеры сердца не изменены, при аускультации тоны сердца умеренно приглушены. На верхушке I тон сохранен, слабый систолический шум на ½ систолы, проводящийся в т. Боткина и левую подмышечную область; небольшой акцент II тона над легочной артерией. Пульс 84-98 в минуту, аритмичный, лабильный. АД - 100/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена.

Лабораторно: СОЭ – 35 мм/час; АСЛО – 500 МЕ; ЦИК – 109 опт. ед.; КФК – 150 МЕ/л; ЛДГ – 449 МЕ/л. Посев из зева – выделен бета-гемолитический стрептококк. СРП ++. Посев крови на стерильность – отрицательный. Осмотр ЛОР-врача – хронический тонзиллит, обострение.

ЭХО КГ (от 18/XII): рыхлое краевое утолщение створок митрального клапана, митральная регургитация II степени, ограничение подвижности утолщенной задней створки и пролапс края передней створки 4 мм, камеры сердца не увеличены, ФВ – 62%.

1. Суставной синдром, интоксикационно - воспалительный, кардиалгический, поражения эндокарда, нарушения ритма сердца.

Большие критерии: кардит, полиартрит.

Малые критерии: лабораторно – повышение СОЭ и СРП; инструментально – признаки ЭХО КГ. Данные подтверждающие предшествующую А – стрептококковую инфекцию.

2. Острая ревматическая лихорадка: кардит (митральный вальвулит), полиартрит, лихорадка, нарушение ритма сердца (например – атриовентрикулярная блокада I степени, миграция водителя ритма). НК – I. ФК – I. Хронический тонзиллит, обострение.

3. ЭКГ, ЭХО-КГ (сравнить с предыдущей- до болезни), ОАМ, рентген легких.

4. Пенициллин 6 млн. ЕД/сут № 14; ретарпен 2,4 млн. ЕД в/м после курса пенициллина, НПВП 4-6 месяцев, при неэффективности преднизолон 20 мг (2 недели), десенсибилизирующая терапия.

5. Круглогодичная профилактика ретарпеном до 25 летнего возраста.

«Д» наблюдение: через 3 месяца – ЭКГ, ЭХО КГ, ОАК, ОАМ, осмотр ЛОР-врача, стоматолога, невропатолога, окулиста. Затем в течение года 1 раз в 6 месяцев, позже 1 раз в год.

ЗАДАЧА № 44

 

Больная Н., 26 лет, продавец. Жалобы на слабость, периодические головные боли диффузного характера, повышение т до 38,0°С, отеки век, больше утром, отеки на ногах, периодические парестезии на коже конечностей, выпадение волос, ноющие боли в околопупочной области, не имеющие четкой связи с приемом пищи, понижение аппетита, потерю веса (5-6 кг за последний месяц), артралгии мелких суставов.

Больной себя считает в течение 2,5 лет, когда после отдыха на юге появились слабость, нестойкие артралгии кистей, боли в мышцах голеней, повышение Т до 37,5°С по вечерам. Через 3 месяца обратилась к врачу (в ОАК анемия: Нв - 100 г/л, СОЭ - 35 мм/час), ОАМ - без патологии. Получала амбулаторно НПВС с незначительным эффектом. Два года назад при повторном обследовании выявлена анемия Нв - 89 г/л, СОЭ - 42 мм/час, в ОАМ: белок - 0,99 г/л, Эр. - 40-50 в п/зр. Госпитализирована в ЦРБ, назначен преднизолон в дозе 60 мг/сут. На фоне терапии состояние субъективно улучшилось. В течение последнего года появилось умеренное выпадение волос. Последнее ухудшение в течение 2 мес. вышеуказанные жалобы прогрессировали после психо-эмоционального стресса. В тяжелом состоянии доставлена сан. авиацией в ОКБ.

Общее состояние тяжелое. Кожные покровы сухие и бледные, дискоидная сыпь на лице. На волосистой части головы - алопеция. Увеличены подмышечные, паховые л/у. Питание понижено. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах слева значительно ослаблено. Побочных дыхательных шумов нет. Границы сердца: в норме. ЧСС = PS= 96 в мин. АД - 180/110 мм рт. ст. Живот мягкий, диффузная чувствительность при пальпации. Печень по Курлову 12x10x10 см. Селезенка +2 см. Отеки в области голеностопных суставов и н/трети голеней.

ОАК: Нв - 81 г/л, ЦП - 0,9, Лейк. - 4х10⁹/л, Лимф. - 20%, П - 4%, С - 79%, Э - 1%, СОЭ - 60 мм/час.

БАК: АСТ - 49 МЕ/л, АЛТ - 51 МЕ/л, общ. билирубин - 21 мкмоль/л, креатинин - 0,112 ммоль/л, мочевина - 6,8 ммоль/л.

ОАМ: уд. вес - 1020, белок - 1,65 г/л, Эр. - 40, Лейк. - 7-10 в п/зр. Суточная протеинурия - 2,8 г/сутки.

1. Есть признаки системности заболевания:

- конституциональная триада: температура,слабость, похудание;

- кожный синдром: дискоидная сыпь, выпадение волос;

- суставной, анемический, мочевой, нефропатии, артериальной гипертензии-нефритический;

- лимфаденопатия, спленомегалия, гепатоспленомегалия;

- поражение плевры?

- полинейропатия, миозит.

2. СКВ, подострое течение, акт. III (Волчаночный нефрит, артралгии, лимфаденопатия, дерматит, гепатоспленомегалия, полинейропатия, миозит, плеврит?) ХПН 0. Вторичная АГ 3 степень, риск 4. Аутоиммунный гепатит?

3. Общий белок, Le-клетки, АНФ, Анти-ДНК, КФК, миоглобин, R-гр. гр.клетки, ЭКГ, УЗИ брюшной полости и плевральных, почек, осмотр окулиста, невролога.+ RW М/Б«+»аТ к Sm-аГ

4. Пульс-терапия метипредом 1000 мг 3дня- 1мг/кг- медленно снижаем- к концу года-поддержив-я доза 5-10мг, циклофосфан в виде пульс терапии 1р/месс 1,0г в теч 6мес по достижению ремисс 1р в 2-3мес, гепарин, НПВС, а/агреганты.

5. Неблагоприятный в связи с поражением почек. Стойкая утрата трудоспособности II гр. Наблюдение по III гр. Д-наблюдения.

Аутоиммунный гепатит тк увел соэ и увелич печень

Скорее всего нефритич синдром (АГ, Б, отеки)-диффузно-пролиферативныйГН- ХПН разовьется быстро

 

ЗАДАЧА № 45

 

Больная А., 46 лет. Жалобы на периодическое побеление и посинение кожи пальцев стоп и кистей, снижение массы тела, укорочение нескольких пальцев кистей, необходимость запивать водой сухую еду, сухой кашель, невозможность полного открывания рта, похудание на 14 кг за 3 года, одышку при ходьбе.

Из анамнеза: больна в течение 6 лет. Заболевание началось с беспричинной лихорадки 37,2-37,6°С. Тогда же стала отмечать побеление пальцев стоп и кистей на холоде. Через 2 года начала отмечать уплотнение кожи кистей и лица. В последние 3 года появилась необходимость запивать сухую еду. Полгода назад впервые появились изменения в анализах мочи.

Об-но: Укорочение дистальных фаланг II и IV пальцев кистей. Цианоз кожи кистей, стоп, носа, ушных раковин. Язвочки на коже подушечек пальцев не заживают в течение месяца. Укорочение уздечки языка.

Уплотнение кожи конечностей туловища и лица. Черты лица заострены, кисетообразные складки вокруг рта. Контрактуры проксимальных межфаланговых суставов. В легких в задне-базальных отделах, выслушивается незвучная крепитация. ЧДД - 24 уд. в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. РS - 80, АД - 180/120 мм рт. ст.

Общий ан. крови: Лейк. - 5,7х10⁹/л, СОЭ - 37 мм/час.

БАК: СРБ +, РФ - 1:80, Lе-клетки - нет, АНФ - отр., креатинин крови - 0,284 ммоль/л.

Общ. ан. мочи: уд. вес - 1012, белок - 0,29 г/л, Эр. - 2-3 в п/зр., Лейк. - 3 в п/зр., Цил. - 1-2 в п/зр.

1. а) синдром Рейно; б) дисфагии; в) общевоспалительный, астенический; г) поражение кожи (склеродерма), д) симптоматическая АГ; е) мочевой; ж) ХПН; з) поражения легких; и) акроостеолиз.

2. ССД, хроническое течение, диффузная форма, (синдром Рейно, эзофагит, склеродерма, акроостеолиз, легочный фиброз, истинная склеродермическая почка), стадия II. ДН I, ХПН I. Почечная АГ 3 степени, риск 4; НК I, ФК II.

3. ЭКГ, ЭХОКС; R-графия легких, рентгеноскопия желудка с контрастированием пищевода, ФГС, R-графия кистей, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому, суточная протеинурия; проба Реберга, капилляроскопия, биопсия кожно-мышечного лоскута.

4. Базисная терапия: купренилом противопоказана в связи с поражением почек, преднизолон коротким курсом 20 мг+ электрофорез с лидазой, димексид, иАПФ, нифедипин, сосудистая терапия (силденафил, бозентан, вазопростан), дробное питание, церукал, иАПФ.

5. Неблагоприятный для жизни, I группа инвалидности.

Проксимальная склеродермия (утолщение кожи)критерии 1) большие: прокс склеродермия 2) малые рубцы, фиброз легких, склеродактилия надо 1больш или 2 мал

Купренил нельзя(повыш креат), плаквинил, циклофосфан не помогут

 

 

ЗАДАЧА № 46

 

Больной Д., 29 лет. Жалобы на боли за грудиной коронарного характера, одышку при умеренной физ. нагрузке, повышение АД до 240/160 мм.рт.ст., лихорадку до 39°С, правосторонний парез стопы, быстрое похудание.