Принцип катетеризации коронарных артерий

Для того чтобы понять принцип катетеризации коронарных артерий, необходимо разобраться в геометрии корня аорты и пространственной ориентации устьев коронарных артерий. Обычно катетеризация коронарных артерий проводится в проекциях, при которых устья артерий располагаются в плоскости максимально перпендикулярной оси зрения. Несмотря на анатомическую вариабельность, устье ЛКА чаще располагается в левом синусе несколько кзади от срединной фронтальной плоскости корня аорты. Таким образом, при его катетеризации используется прямая передне-задняя проекция, а дополнительное вращение катетера, после расположения в левом синусе, происходит соответственно против часовой стрелки. Устье ПКА чаще располагается в правом синусе на 30-40 градусов правее сагиттальной плоскости, и несколько ниже уровня отхождения ЛКА. Соответственно катетеризация осуществляется в левой косой проекции (LAO 30-60°) с возможным склонением к голове (CRA 10-20°) и требует вращения катетера по часовой стрелке.

Методика катетеризации коронарных артерий

В гемостатический порт интродьюсера вводится кончик диагностического катетера с находящимся внутри стандартным J-образный проводником на всю длину основных изгибов – обычно на 5-8см. Катетер предварительно промывается гепаринизированным физиологическим раствором. Далее под контролем рентгеноскопии в артерию на 15-20см заводится проводник, и затем вся система проводник-катетер левой рукой продвигается в восходящий отдел аорты. При этом правой рукой оператор осуществляет движение столом, держа в центре кадра кончик проводника и отслеживая его траекторию.  Появление умеренного сопротивления и разворот кончика в предполагаемой области корня аорты свидетельствует о достижении проводником аортального клапана. В некоторых случаях проводник может проскочить через клапан аорты в полость ЛЖ, при этом на ЭКГ визуализируются желудочковые нарушения ритма. В такой ситуации следует оттянуть проводник обратно в восходящий отдел. В рутинных ситуациях многие опытные операторы проводят инструмент большую часть пути «вслепую», ориентируясь на длину наружной части проводника и тактильные ощущения, включая рентгеноскопию при возникновении сопротивления – обычно в области брахиоцефального ствола или в корне аорты. Однако, на начальном этапе рекомендуется отслеживать траекторию и характер движения проводника на всем протяжении для формирования тактильной и визуальной взаимосвязи. Т.е. оценивать характер деформации проводника при возникающем сопротивлении. Это особенно важно при прохождении участков с физиологической извитостью – например области подвздошно-бедренного сегмента, брахиоцефального ствола. При достижении аортального клапана, проводник фиксируется правой рукой и катетер заводится в корень аорты, после чего проводник извлекается и подключается система контрастирования. Система контрастирования обычно включает в себя инъекционный шприц 10-12мл с резьбой для фиксации, подключенный к манифолду с линиями контроля инвазивного АД, подачи контраста и физиологического раствора или к трехходовому ротационному крану с линией подачи контраста. Также возможно подключение инъекционного шприца напрямую к катетеру, однако это повышает риск воздушной эмболии при размыкании системы и очередном заборе контраста. После подключения к катетеру, в инъекционном шприце создается отрицательное давление и аспирируется 1-2 мл крови, что позволяет извлечь из системы остаточные пузыри воздуха и оценить обратный ток крови. Он должен быть свободным, без пузырей воздуха. Для лучшей эвакуации пузырей можно постучать ладонью по системе и павильону катетера. Затруднение оттока свидетельствует о «присасывании» кончика катетера к стенке аорты и требует коррекции его положения с помощью небольшой тракции или ротации. Инъекционный шприц при введении контраста должен быть ориентирован вверх, примерно на 45 градусов к поверхности. Поршень шприца при этом не следует вводить до упора, всегда оставляя 1-2мл. Данная техника контрастирования позволяет избежать воздушной эмболии за счет более возвышенного положения системы, при наличии в ней мелких пузырей воздуха. Далее хирург приступает к селективной катетеризации и контрастированию артерий. ЛКА практически всегда катетеризируется первой, как клинически наиболее значимая.

Катетеризация ЛКА

Катетеризация ЛКА трансфеморальным доступом обычно осуществляется с помощью катетеров JL, так как требует минимального количества дополнительных манипуляций. Следует отметить, что катетеры, за счет своих конструктивных особенностей, сразу ориентируются в сторону левого синуса Вальсальвы. При этом катетер JL зачастую самостоятельно интубирует устье ЛКА после вытягивания проводника. Об этом важно помнить при подготовке системы к контрастированию, чтобы максимально сократить время до контрольной инъекции, особенно при подозрении на стеноз ствола ЛКА. В обычной ситуации требуется небольшая коррекция катетера, достигаемая ротацией в сторону устья – чаще против часовой стрелки. Тестовые инъекции позволяют скорректировать положение катетера по длине минимальными возвратно-поступательными движениями. При попадании в устье, катетер совершает характерное резкое движение вверх. Далее проводится контрольная инъекция, и кончик катетера позиционируется коаксиально стволу ЛКА – так, чтобы струя контраста не была направлена в сторону артериальной стенки. Катетер обычно нужно аккуратно подтянуть, так чтобы при этом не выйти из устья. Технике катетеризации ЛКА следует уделить максимальное внимание, т.к. более двух третей летальных исходов во время диагностических процедур обусловлены повреждением измененной стенки ствола ЛКА катетером или струей контраста. (Devlin G, Lazzam L, Schwartz L. Mortality related to diagnostic cardiac catheterization. The importance of left main coronary disease and catheter induced trauma. Int J Card Imaging 1997;13:379–384; discussion 85–86.). Затруднение при катетеризации зачастую может быть следствием неправильного выбора размера катетера. Неселективная съемка из левого синуса в левой каудальной проекции («паук») в большинстве случаев позволяет определить необходимый размер. Из устья катетер безопасно выводится простым оттягиванием.

Катетеры типа Amplatz left (AL) чаще используются при нетипичном отхождении ствола ЛКА или при раздельном отхождении ПМЖА и ОА и необходимости селективного попадания в ОА, если катетеризация стандартной или увеличенной дугой JL не удается. Вначале кончик катетера ориентируется в сторону левого синуса и затем при поступательном движении (левой рукой катетер заводится глубже в интродьюсер) поднимается наверх в сторону устья ЛКА. Для селективного попадания может потребоваться дополнительная ротация, чаше против часовой стрелки. Следует помнить что катетеры данного типа более травмоопасны, особенно при извлечении, так как могут совершить резкий «клевок» в сторону нижней стенки артерии. Таким образом, катетеры AL необходимо аккуратно выкручивать из устья против часовой стрелки, создавая избыточное вращательное напряжение, с небольшим поступательным движением.

При правом трансрадиальном доступе катетеры (в т.ч. JL и билатеральные) чаше ориентируется в сторону правого синуса. Поэтому, при заведении в корень аорты, катетер необходимо развернуть в сторону левого синуса на частично вытянутом проводнике и только потом полностью извлечь проводник. Затем катетеры заводятся глубже, для формирования дополнительного упора о противоположную стенку аорты вторичным изгибом. При этом кончик катетера поднимается вверх и ориентируется в сторону устья ЛКА. Для последующей селективной катетеризации могут потребоваться минимальные вращательные и возвратно-поступательные движения.

Катетеризация ПКА

Выполняется в левой косой проекции (LAO 30-60°) с возможным дополнительным склонением к голове (CRA 10-15°). При данном ракурсе основной ствол артерии будет располагаться во фронатальной плоскости, перпендикулярной оси зрения, напоминая букву «С». При заведении катетера в корень аорты трансфеморальным доступом, его кончик будет направлен в сторону левого синуса или в область комиссуры на границе с правым синусом. Соответственно, при вращении по часовой стрелке, кончик катетера должен преодолеть путь вдоль передней стенки аорты до устья ПКА. Перед началом катетеризации, необходимо выставить детектор в нужные градусы и позиционировать центр кадра в область предполагаемого нахождения артерии, ориентируясь на тень сердца или возможные тени кальция по ходу сосуда. Затем можно выполнить тестовую инъекцию, для того чтобы удостовериться в адекватном положении катетера ориентируясь на серповидную тень правого синуса. Основное вращение осуществляется правой рукой за открылки коннектора с дополнительными маятникообразными движениями левой рукой, облегчающими передачу крутящего момента. Вращение катетера должно быть свободным и широкоамплитудным. Если катетер поворачивается на одном месте с умеренной деформацией кончика, это значит что он уперся в створку клапана. В таком случае катетер следует немного оттянуть и вернуть обратно в область правого синуса. При попадании в устье ПКА, кончик катетера часто совершает характерное проваливающееся движение, заметно отличающееся от плавной траектории во время ротации. При наличии излишнего напряжения, его следует убрать небольшим обратным вращением, так чтобы не выйти из устья артерии. Далее выполняется небольшая тестовая инъекция и корректируется положение катетера. Затем выполняется ангиографическая съемка.

Все манипуляции во время катетеризации ПКА выполняются под внимательным контролем ЭКГ, так как любые воздействия на область ветви синусного узла в т.ч. неконтролируемое механическое раздражение катетером могут спровоцировать жизнеугрожающие нарушения ритма. Фибрилляция желудочков как одно из серьезных осложнений КАГ чаще всего возникает именно при катетеризации и контрастировании ПКА – при суперселективной катетеризации ветви синусового узла или при длительном и плотном контрастировании ПКА небольшого диаметра.

Если вращение катетера продолжается, но попадания в устье не происходит, вероятно кончик катетера находится в другой плоскости, и требуется его коррекция по высоте. При этом катетер необходимо развернуть в исходное положение поворотом против часовой стрелки и повторно выполнить ротацию на более высоком или низком уровне, с минимальным контрастированием по ходу движения. Для более точного определения положения устья ПКА и выбора формы катетера следует выполнить неселективную съемку из правого синуса  - что зачастую позволяет существенно уменьшить время катетеризации, количество введенного контраста, а также профилактировать спазм лучевой артерии при трансрадиальном доступе. Если при контрастировании из синуса устье ПКА не визуализируется, то вероятно имеется ее аномальное отхождение, что требует выполнения аортографии для более плотного заполнения корня аорты. Часто причиной существенной потери времени при катетеризации, является ложное представлении о положении устья на основании теней кальция, например при аномально высоком расположении артерии. В таком случае следует сразу выполнить аортографию или съемку через диагностический катетер после нескольких неудачных попыток.

Если при катетеризации катетер настойчиво попадает в устье конусной ветви или ветви синусного узла при нижнем направлении ПКА, в некоторых ситуациях можно попытаться завести катетер глубже в артерию или заменить его на AR1 или RCB с направленным вниз кончиком.

При необходимости использовании катетеров типа Amplatz left для ПКА, помимо вращения по часовой стрелке, может потребоваться маневр аналогичный катетеризации ствола ЛКА. Т.е. селективная катетеризация происходит при поступательном движении катетера, когда его кончик поднимается к устью артерии вверх по стенке правого синуса.

При трансрадиальном доступе использование катетеров типа JR наиболее атравматично и требует минимальных манипуляций т.к. катетер сразу ориентируется в сторону правого синуса, а его кончик обычно располагается коаксиально артерии. Зачастую катетер самопроизвольно интубирует устье ПКА при заведении в корень аорты. Во многом благодаря этому операторы предпочитают двухкатетерную технику катетеризации классическими дугами Judkins. При использовании билатеральных катетеров катетеризацию ПКА можно выполнить несколькими способами. Простым поворотом катетера по часовой стрелке, после окончания контрастирования ЛКА, так, чтобы его кончик развернулся в сторону правого синуса. Для этого сначала требуется немного оттянуть катетер и придать ему более вертикальное положение. Или с помощью жесткого конца проводника, которым распрямляется вторичный изгиб, и катетер принимает форму катетера JR. Дальнейшая ротация выполнятся на проводнике, который извлекается после селективного попадания в артерию. Данный маневр с жестким концом проводника может быть полезен при выполнении катетеризации ПКА катетером JL или при настойчивом суперселективном попадании кончика билатерального катетера в устье конусной ветви, когда необходимо выпрямить вторичный изгиб. Однако рутинное использование катетера JL для катетеризации ПКА нецелесообразно т.к. повышает риск диссекции проксимального отдела при отсутствии коаксиального положения кончика и его более жестком воздействии на стенку артерии при горизонтальном или направленном вниз отхождении. Аналогичная проблема может возникнуть при использовании билатеральных катетеров, когда катетер совершает резкое движение в сторону устья ПКА при развороте. В этом случае его следует немного оттянуть, убрав излишнее напряжении и затем убедиться в четком коаксиальном положении с помощью минимальных контрольных инъекций.