Ангиографические проекции

Выбор ангиографических проекций, их количество и последовательность определяется хирургом индивидуально в каждом конкретном клиническом случае. Результатом проведенного исследования должна быть максимально полная информация обо всех участках коронарных артерий, так чтобы каждый изучаемый сегмент был отчетливо визуализирован не менее чем в двух взаимно перпендикулярных плоскостях. Максимальное внимание следует уделять участкам в неравномерным контрастированием просвета, т.к. наличие просветлений характерно для эксцентрических поражений. Важно понимать, что каждая ангиографическая проекция, несмотря на заполнение всего коронарного русла, позволяет лучшим образом визуализировать только конкретные участки артерий, которые представлены в ней  с наименьшим перспективным искажением, поэтому при выборе градусов склонений следует устранять возможную суперпозицию (наложение) ветвей и уменьшать визуальное укорочение наиболее информативных сегментов, пренебрегая наложением второстепенных участков. В связи с этим необходимо широко использовать информативный диапазон ангуляций, а не привязываться к конкретным градусам, механистически выполняя стандартный алгоритм проекций. Выбор наиболее информативного ракурса всегда осуществляется в индивидуальном порядке в зависимости от сосудистой анатомии и корректируется с помощью тестовых инъекций. Оценка же коронарного русла должна носить комплексный характер, т.е. все ветви изучаются и прослеживаются на протяжении в каждой проекции, так как это зачастую позволяет выявить неочевидные эксцентрические поражения.

Практическим путем было определено минимально необходимое количество проекций, при выполнении которых (при отсутствии наложений) можно получить детальную информацию о состоянии коронарного русла – такие проекции обычно называют основными. Для получения более точной информации, учитывая анатомическую вариабельность и морфологию поражения, особенно при изучении эксцентрических стенозов, бифуркационных и устьевых поражений, выполняются дополнительные проекции, а также уточняющие, которые представляют из себя различные вариации основных. Таким образом, для исследования ЛКА обычно выполняются 6 проекций и 3 проекции для ПКА. Количество проекций может меняться, в зависимости от конкретной клинической ситуации, и задачей хирурга является достижение определенного баланса между информативностью и рисками исследования. Например, при наличии тяжелого поражения ствола ЛКА, когда тактика лечения однозначна, а риск ишемических осложнений высок, достаточно 2-3х проекций ЛКА и 1-2х для ПКА. В рутинной же ситуации недостаточное количество проекций существенно затрудняет анализ коронарограммы, что может привести к некорректному выбору метода лечения. При сложной анатомии, одно- или двухсосудистом поражении, особенно при наличии положительных результатов неинвазивных исследований или при уточнении тактики реваскуляризации может потребоваться большее количество проекций: 10-12 для ЛКА и 5-6 для ПКА.  

Последовательность выполняемых проекций должна отражать внутреннюю логику исследования, постепенно добавляя новые данные об изучаемых сегментах. Следует отметить, что алгоритм выполнения проекций не является жестким и может отличаться в зависимости от конкретной ангиографической школы, предпочтений хирурга или клинической ситуации. Также в различных учреждениях могут рутинно использоваться дополнительные проекции в качестве основных. Но, несмотря на определенные вариации, максимальная информативность является основным требованием к проводимому исследованию.

Основные правила и советы для оптимальной визуализации изучаемых сосудистых сегментов:

1. Для изучения параллельно идущих, накладывающихся друг на друга или извитых сегментов необходимо перевести детектор в плоскость перпендикулярную плоскости их наложения или извитости.

2. Направление смещения сосудов и анатомических образований (ориентиров) всегда соотносится с движением детектора. ОА, как и позвоночник всегда смещаются в направлении движения детектора, а ПМЖА и диафрагма в противоположном. Таким образом, в левых проекциях позвоночник будет располагаться слева, в правых – справа. В краниальных проекция определяется тень диафрагмы.

3. Для визуализации ОА и ее ветвей преимущественно используются каудальные проекции.

4. Для визуализации ПМЖА чаще используются краниальные проекции.

5. Глубокий вдох в краниальных проекциях позволяет уменьшить ракурсное искажения при изучении ветвей идущих в межжелудочковой борозде (ПМЖВ, ЗМЖВ).

Проекции для ЛКА

Основные проекции

1. Правая косая (20-35° RAO) каудальная (20-40° CAU)

2. Правая косая (5-30° RAO) краниальная (30-40° CRA) или передне-задняя (AP 0°) краниальная (30-40° CRA)

3. Левая косая (20-50° LAO) краниальная (20-40° CRA)  

4. Левая косая (30-60° LAO) каудальная (20-40°CAU)

5. Левая боковая (90° LAO)

Дополнительные проекции

1. Прямая (AP 0°) или неглубокая правая косая (10-15° RAO)

2. Передне-задняя (AP 0°) каудальная (30-40° CAU)

3. Левая косая (30-45° LAO)

4. Правая косая (25-35° RAO)