Дополнительные проекции

1. Левая косая (30-60° LAO) каудальная (20-30°CAU)

2. Левая косая (30-60° LAO)

3. Левая боковая (90° LAO)

4. Правая косая (5-30° RAO) краниальная (30-40° CRA)

Левая косая (30-60° LAO ) каудальная (20-30° CAU ) проекция позволяет визуализировать устье и проксимальный сегмент ПКА, а также область перехода в вертикальный сегмент.

Левая косая (30-60° LAO ) проекция позволяет оценить устье и основную ветвь ПКА на протяжении за счет меньшего ракурсного искажения среднего сегмента.

Левая боковая (90° LAO ) проекция представляет из себя зеркальное отображение ПКА в правой боковой проекции. При сохранении угла 90 градусов краниальные ангуляции данной проекции соответствуют каудальным склонениям правой проекции и наоборот. Чаще используется для визуализации среднего и дистальных сегментов ПКА, а также при оценке периферии окклюзированной ПМЖА.

Правая косая (5-30° RAO ) краниальная (30-40° CRA ) позволяет частично оценить дистальный сегмент ПКА, проксимальный отдел РВВ, ЗМЖВ на протяжении, а также расположение и траекторию септальных ветвей при ретроградном заполнении ПМЖА.

Оптимальные проекции для визуализации различных сегментов ЛКА

Оптимальные проекции для визуализации различных сегментов ПКА

Коронарошунтография

Представляет из себя комплексное ангиографическое исследование у пациентов, перенесших операцию коронарного шунтирования, включающее ангиографию нативного коронарного русла, аортографию восходящего отдела аорты (опционально) и селективную шунтографию. 

Несмотря на появление на рынке большого количества различных катетеров, выбор сосудистого доступа при выполнении коронарошунтографии до сих пор имеет принципиальное значение, так как во многом позволяет существенно облегчить выполнение процедуры.  Наличие медицинской документации с протоколом операции и данные предыдущих ангиографических исследований зачастую помогают выбрать наиболее оптимальный вариант. При задействовании ЛВГА в т.ч. при наличии аортокоронарных шунтов оптимальным является левый трансрадиальный доступ (трансфеморальный). При бимаммарном шунтировании, изъятии левой лучевой артерии или при отсутствии информации о типе и количестве шунтов лучше использовать трансфеморальный доступ. Правый трансрадиальный доступ можно эффективно использовать при наличии аортокоронарных шунтов и/или при задействовании ПВГА. В некоторых случаях возможно использование данного доступа при бимаммарном шунтировании, однако выполнение селективной шунтографии ЛВГА может быть сопряжено с определенными техническими сложностями и может потребовать применения специализированных диагностических катетеров (3D LIMA 90 Curve, Yumiko, Impress, IM MOD).

Первичное исследование нативного коронарного русла выполняется по стандартному протоколу и позволяет оценить состояние нешунтированных артерий и получить предварительную информацию о функции шунтов. Существуют определенные признаки дисфункции шунтов, которые делятся на прямые и косвенные.

К прямым признакам относятся

· наличие слепой культи в зоне проксимального анастомоза АКШ при выполнении селективной катетеризации или аортографии

· отсутствие антеградного кровотока по шунту при селективной катетеризации ВГА (в некоторых случаях кровоток в проксимальном и среднем сегменте ВГА может быть сохранен за счет функционирования боковых ветвей).

К косвенным признакам относятся:

· Отсутствие смыва контраста в зоне анастомоза при частичном сохранении просвета шунтированной артерии

· Полное антеградное или ретроградное заполнение шунтированных ветвей

Следует отметить, что выявление косвенных признаков функционирования шунтов зачастую позволяет определить наличие и визуализировать нетипично расположенные и/или скомпрометированные шунты при сложностях с селективной катетеризацией или недостаточной информативности аортографии при отсутствии соответствующей медицинской документации.

После контрастирования нативного коронарного русла целесообразно выполнить аортографию восходящего отдела (обычно в левой косой проекции LAO 30-60°  или умеренной правой проекции RAO 15-20°), что позволит определить место расположения проксимальных анастомозов и проследить траекторию шунтов на протяжении в т.ч. ВГА при тугом заполнении и пролонгированной съемке. Выполнение предварительной аортографии позволяет существенно сэкономить время поиска функционирующих шунтов, особенно при отсутствии точных данных об их количестве и расположении. Определенным недостатком является необходимость смены катетеров. Также существует возможность пропустить частично функционирующий шунт при недостаточно плотном контрастировании (при наличии в нем критического поражения типа субокклюзии/фунциональной окклюзии). Поиск и селективная катетеризация таких шунтов имеет принципиальное значение, так как в некоторых ситуациях такие поражения обуславливают клиническую картину и определяют тактику лечения. Таким образом, аортография является вспомогательным методом и не исключает необходимость выполнения селективной шунтографии.