Дополнительные проекции

Прямая ( AP 0°) или неглубокая правая косая (10-15° RAO ) проекция позволяет оценить ствол ЛКА на протяжении и проксимальные отделы ПМЖА и ОА при отсутствии их суперпозиции. Чаще выполняется как скрининговая в начале процедуры, а также при наличии стеноза ствола ЛКА на тестовых инъекциях при селективной катетеризации.

Глубокая правая косая (30-80° RAO ) краниальная (25-30° CRA ) позволяет визуализировать проксимальный и средний сегмент ПМЖА, а также проксимальные сегменты ранних и средних ДА при недостаточной информативностикраниальных или латеральных проекций или при выраженном перспективном искажении проксимального отдела ПМЖА в каудальных проекциях. Также крайне полезна при оценке септальных коллатералей при хронический окклюзии ПКА. При более выраженных ангуляциях позволяет визуализировать устье ПМЖА и проксимальный отдел ОА (часто при коротком стволе ЛКА или практически раздельном отхождении ветвей). Требует перемещения левой руки пациента за голову.

Передне-задняя ( AP 0°) каудальная (30-40° CAU ) проекция может быть крайне полезна при оценке состояния устья и проксимальных отделов ПМЖА, а также устья, проксимальных и средних отделов ОА, в т.ч. при искажении проксимального отдела ОА в правой каудальной проекции. В некоторых ситуациях улучшает визуализацию бифуркаций со средними ветвями тупого края. Чаще используется при трасрадиальном доступе из-за отсутствия тени катетера в нисходящем отделе аорты.

Левая косая (30-45° LAO ) проекция используется при сложностях с оптимальным выведением среднего сегмента ОА и бифуркаций со средними маргинальными ветвями при их суперпозиции в стандартных каудальных проекциях.

Правая косая (30-45° RAO ) проекция позволяет оценить дистальные ветви ОА при ее развитом бассейне, а также проксимальный и дистальный отдел ПМЖА при наличии эксцентрических поражений.

Возможные алгоритмы последовательности проекций

В определенных ситуациях, когда выполняется расширенное исследование, например множественном поражении коронарного русла, алгоритм движения детектора против часовой стрелки является более оптимальным, так как позволяет органично добавлять к исследованию дополнительные проекции и тем самым получить исчерпывающую информацию о состоянии ствола ЛКА и ОА в начале, и ПМЖА в конце. Т.е. ОА постепенно оценивается на всем протяжении от правой косой каудальной проекции (RAO CAU) до левой косой краниальной (LAO CRA) с последовательным добавлением таких проекций как каудальная (AP CAU) и левая косая (LAO), а исследование ПМЖА может быть расширено использованием глубокой правой краниальной проекции (RAO CRA) перед смещением детектора в боковую проекцию (LAO 90) в конце.

При подозрении на поражение ствола ЛКА (преимущественно устьевое), первым этапом может выполняться полуселективная съемка в прямой проекции. О наличии стволового поражения могут свидетельствовать данные неинвазивных исследований, предыдущих ангиографий, а также признаки кальциноза, видимые при рентгеноскопии.

При наличии критического поражения ствола ЛКА исследование должно быть минимизировано без потери информативности. Т.е. для ЛКА следует выполнить 2-3 проекции, которые позволят определить тактику эндоваскулярного лечения в случае резкого ухудшения состояния пациента (для этого выполняется левая каудальная проекция – “паук”) и выявят дополнительные ветви, требующие шунтирования. Помимо оценки состояния основных ветвей ПМЖА и ОА, которые практически однозначно будут шунтированы при критическом поражении ствола, задача коронарографии будет сводиться к поиску значимых самостоятельных сужений в крупных второстепенных ветвях. Возможный алгоритм RAO CAU→LAO CAU→AP CRA. В случае недостаточной информативности и при необходимости более детальной оценки коронарного русла, возможно использование катетеров с боковыми отверстиями, обеспечивающими постоянную перфузию коронарного русла, что позволит выполнить исследование в более спокойном режиме. При отсутствии штатных боковых отверстий (особенно в диагностических катетерах) возможно их искусственное формирование с помощью стандартной иглы для внутримышечной инъекции (павильон зеленого цвета) с аккуратным удалением выступающего лишнего материала лезвием скальпеля. Проходимость просвета проверяется жесткой частью проводника, заведенного в перфорированный сегмент с последующей промывкой. Перфорацию катетера лучше выполнять на жесткой поверхности стола.

При коротком стволе ЛКА или раздельном отхождении его ветвей, целесообразно оставить катетер в первой задействованной артерии и выполнить необходимые проекции для данной ветви (обычно меньшим объемом контраста), а затем перейти к селективному контрастированию второй ветви.  

Проекции для ПКА

Левая косая (30-60° LAO ) краниальная (10-20° CRA ) проекция выполняется на среднем увеличении сразу после успешной катетеризации ПКА. Ход основной ветви ПКА при этом напоминает букву «С» и прослеживается на всем протяжении. Увеличением краниального склонения можно устранить наложение проксимальных отделов РВВ и ЗМЖВ. Кончик катетера располагается на 11 часах, фильтр может быть установлен верхней части экрана. В большинстве случаев ПКА полностью попадает в начальный кадр  и панорамирование может потребоваться при наличии ретроградно заполняющегося русла ОА или ПМЖА. В данной проекции оценивается ПКА на протяжении (больше проксимальный и дистальный сегменты), проксимальные отделы ЗМЖВ и РВВ, дистальные отделы окклюзированной ОА.

К недостаткам проекции относится умеренное искажение среднего  вертикального сегмента ПКА при более выраженной краниальной ангуляции, а также искажение средних и дистальных сегментов РВВ и ЗМЖВ.

Передне-задняя ( AP 0°) краниальная (30-40° CRA ) проекция выполняется на среднем или малом увеличении, при необходимости оценки русла ПМЖА без панорамирования. Краниальная ангуляция, а также глубокий вдох уменьшают ракурсное искажение дистальных ветвей ПКА (преимущественно ЗМЖВ). С помощью тестовых инъекций определяется более оптимальное краниальное склонение, при котором отсутствует суперпозиция проксимального и дистального отделов ПКА, а также наложение РВВ и ЗМЖВ. Кончик катетера располагается на 11-12 часах, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. Съемка выполняется с панорамированием изображения к дистальным отделам ПКА и последующим перемещением кадра к руслу окклюзированной ПМЖА (при ее наличии).

В данной проекции оцениваются преимущественно горизонтальные сегменты  сегмент ПКА, область «креста», ЗМЖВ и РВВ на протяжении, постокклюзионное русло ПМЖА.

К недостаткам проекции относится выраженное искажение среднего сегмента ПКА.

Правая косая (35-45° RAO ) проекция выполняется на среднем увеличении без дополнительных краниально/каудальных ангуляций и панорамирования. Ход ПКА и ее дистальных ветвей в этой проекции напоминает букву «L». Кончик катетера располагается на 11 часах, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана.

В данной проекции оценивается средний вертикальный сегмент ПКА, отходящие от нее правожелудочковые ветви и ветви острого края, ЗМЖВ и РВВ на протяжении, а также септальные ветви к окклюзированной ПМЖА.  К недостаткам проекции относится искажение проксимального и дистального сегментов ПКА, суперпозиция устьевых участков ЗМЖВ и РВВ.

Правая боковая (90° RAO ) проекция выполняется на среднем или малом (при наличии периферии ПМЖА) увеличении без панорамирования. С помощью регулировки положения и высоты стола, ориентируясь на кончик катетера, артерия полностью помещается в кадр и затем с помощью тестовых инъекций подбирается оптимальный угол каудальной ангуляции, при котором максимально визуализируется дистальный отдел и бифуркация ПКА. Возможно увеличение правого склонения в пределах 110-120 градусов. В определенных ситуациях для лучшего выведения бифуркации может потребоваться краниальная ангуляция, которая также используется при необходимости визуализации устья ПКА. Кончик катетера располагается на 1-2 часах, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. Съемка может быть выполнена на вдохе для устранения тени диафрагмы.

В данной проекции оценивается средний и дистальный сегменты ПКА, бифуркация и проксимальные отделы ЗМЖВ и РВВ.

К недостаткам проекции относится искажение проксимального сегмента ПКА, средних и дистальных сегментов ЗМЖВ и РВВ.