Основные и дополнительные проекции для ЛКА

Проекции для ПКА

Основные проекции

1. Левая косая (30-60° LAO) краниальная (10-20° CRA)

2. Передне-задняя (AP 0°) краниальная (30-40° CRA)

3. Правая косая (35-45° RAO)

4. Правая боковая (90° RAO)

Дополнительные проекции

1. Правая косая (5-30° RAO) краниальная (30-40° CRA)

2. Левая косая (30-60° LAO) каудальная (20-30°CAU)

3. Левая косая (30-60° LAO)

4. Левая боковая (90° LAO)

Основные и дополнительные проекции для ПКА

Алгоритм выполнения проекций для ЛКА

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся алгоритмы выполнения ангиографических проекций, которые позволяют получать наиболее полную и последовательную информацию при минимальных движениях детектора. Движение детектора может осуществляться вокруг пациента по- или против часовой стрелки, начиная с правой косой каудальной проекции. В некоторых клиниках первой выполняется прямая передне-задняя проекция, в качестве обзорной с последующим переходом к стандартным проекциям. Тем не менее последовательность оценки сосудов обычно следующая: ствол ЛКА→ОА→ПМЖА

Правая косая (20-35° RAO ) каудальная (20-40° CAU ) проекция выставляется после катетеризации ствола ЛКА и зачастую не требует контрольных инъекций и выполняется на среднем увеличении. Детектор переводится в максимально каудальное положение и под рентгеноскопией смещается направо, таким образом, чтобы тень сердца полностью располагалась в кадре, а кончик катетера находился на 10 часах (при трансфеморальном доступе правое склонение позволяет убрать суперпозицию тени катетера). Фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. Глубокое каудальное склонение (а также глубокий вдох) позволяет уменьшить перспективное искажение проксимального отдела ОА, однако у тучных пациентов снижает четкость изображения, поэтому степень каудальной ангуляции при необходимости может быть уменьшена. Основная ветвь ОА в этой проекции направлена вниз и располагается более вертикально по левому краю кадра, а проксимальный и средний сегмент ПМЖА располагаются горизонтально, параллельно верхнему краю. Ранние и средние маргинальные артерии имеют диагональное направление. Съемка выполняется чуть дольше, для выявления возможной окклюзии ПКА и подготовке к дальнейшему панорамированию. В данной проекции оцениваются ствол левой коронарной артерии, проксимальный и дистальный сегменты ПМЖА, проксимальный и средний сегмент ОА, отходящие от нее ветви тупого края, а также средняя и дистальная треть промежуточной артерии, при ее наличии.

К недостаткам проекции относятся перспективное искажение и суперпозиция ветвей в среднем сегменте ПМЖА и дистальном сегменте ОА, особенно при левом типе кровоснабжения. Проксимальный сегмент промежуточной артерии также плохо визуализируется.

Правая косая (10-30° RAO ) краниальная (30-40° CRA ) или передне-задняя ( AP 0°) краниальная (30-40° CRA ) проекция обычно выполняется на среднем и в некоторых случаях на малом увеличении (когда требуется оценить коллатеральное заполнение ПКА без панорамирования)

Детектор переводится в максимально краниальное положение без смены правого склонения, так как краниальная ангуляция в данном случае уменьшает ракурсное искажение проксимального и среднего сегментов ПМЖА, «поднимая» при этом ОА в верхнюю часть кадра. Затем с помощью тестовых инъекций подбирается оптимальный угол право-левого склонения, таким образом чтобы разделить септальные и диагональные ветви, а также устранить возможное наложение ветвей ОА на изучаемые участки ПМЖА, особенно при левом типе кровоснабжения. Оптимальная визуализация ПМЖА достигается в довольно широком диапазоне градусов, зачастую в нейтральном (AP CRA) положении детектора. Следует помнить о возможности устранения суперпозиции ОА на конкретный сегмент ПМЖА небольшой регулировкой краниально/каудального склонения. В некоторых ситуациях глубокий вдох также позволяет уменьшить суперпозицию ОА в проксимальном отделе ПЖМА (отводя ОА еще больше вверх) и отвести тень диафрагмы вниз, помогая тем самым лучше вывести артерию практически на всем протяжении. Ход основной ветви ПМЖА при этом имеет косое (диагональное) направление сверху вниз от кончика катетера до верхушки сердца. Септальные ветви ориентированы направо и вертикально вниз по ходу артерии, а диагональные ветви отходят налево под углом примерно 45°. Кончик катетера располагается на 10 часах, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. Съемка выполняется с плавным панорамированием и смещением изображения к дистальным отделам ПМЖА с последующим переходом на постокклюзионное русло ПКА (при его наличии). В данной проекции оцениваются ствол ЛКА средний и дистальный сегмент ПМЖА, ее диагональные и септальные ветви, дистальные отделы ОА левом типе кровоснабжения, а также коллатерали и периферия ПКА. Часто проекция является оптимальной при исследовании бифуркаций ПМЖА со средними и дистальными диагональными артериями.

К недостаткам относится  умеренное искажение проксимального сегмента ПМЖА, проксимального и среднего сегмента ОА, ветвей тупого края, а также суперпозиция ОА на проксимальный отдел ПМЖА. Также плохо визуализируются устья и проксимальные отделы ранних (проксимальных) ДА. При более правых склонениях пациенту необходимо убирать левую руку за голову.

Левая косая (20-50° LAO ) краниальная (20-35° CRA ) проекция

чаще выполняется на среднем увеличении. Детектор переводится в максимально краниальное положение, так как краниальная ангуляция уменьшает ракурсное искажение среднего сегмента ПМЖА. Затем подбирается оптимальный угол левого склонения, при котором максимально визуализируется средний сегмент ПМЖА, а также устья и проксимальные отделы диагональных артерий (при их наложении в прямой краниальной проекции). Лучшая визуализация артерий достигается при расположении кончика катетера и начальных отделов ПМЖА на светлом фоне в области треугольника, образованного тенью позвоночника, диафрагмы и верхней границей кадра. Обычно это достигается более выраженной левой ангуляцией, при которой тень позвоночника смещается влево. Глубокий вдох зачастую позволяет уменьшить ракурсное искажение ПМЖА, придавая сердцу более вертикальное положение. Ход основной ветви ПМЖА при этом также имеет практически вертикальное направление. Кончик катетера располагается на 12 часах, фильтр может быть установлен в верхней части экрана. Съемка может выполняться с панорамированием в т.ч. к постокклюзионному руслу ПКА. В данной проекции оцениваются устье ствола ЛКА, средний и дистальный сегмент ПМЖА, устья и проксимальные отделы диагональных ветвей, дистальные отделы ОА, особенно при левом типе кровоснабжения, постокклюзионное русло ПКА.

К недостаткам проекции относится ракурсное искажение проксимального и апикального сегмента ПМЖА, проксимального и среднего сегмента ОА, ветвей тупого края, а также возможное наложение ветвей на позвоночник.

Левая косая (30-60° LAO ) каудальная (20-35° CAU ) - «паук» - « spider view » выполняется на среднем или большом увеличении и не требует панорамирования. Детектор переводится в максимально каудальное положение при сохраненной левой ангуляции, и затем, с помощью тестовых инъекций, подбирается оптимальный угол левого склонения, при котором проксимальный отдел ПМЖА будет направлен вертикально вверх на 12 часов, не накладываясь на дистальный сегмент, а ОА направлена горизонтально направо, на 3 часа. Септальные артерии всегда располагаются слева от основной ветви ПМЖА, а диагональные ветви справа и направлены в строну ОА, параллельно ветвям тупого края. Кончик катетера при этом располагается примерно в центре кадра, фильтр может быть установлен в правом верхнем углу экрана. В данной проекции оцениваются ствол ЛКА, устье, проксимальный и дистальный сегменты ПМЖА, устья и проксимальные отделы ранних диагональных ветвей, промежуточной артерии, ОА, а также ранних ветвей тупого края.

К недостаткам проекции относится искажение среднего сегмента ПМЖА, средних и дистальных сегментов диагональных артерий, ветвей тупого края, а также дистальных отделов ОА при левом типе кровоснабжения.

Левая боковая (90° LAO ) проекция чаще выполняется на среднем или малом увеличении. Детектор переводится боковое положение, с возможным добавлением краниальной ангуляции. Высотой стола регулируется положение ЛКА, таким образом, чтобы вся артерия располагалась в кадре. Кончик катетера при этом расположен на 2х часах, фильтр может быть установлен в левом верхнем углу экрана. Руки пациента следует убрать за голову. ПМЖА в этой проекции имеет более горизонтальное направление, обходя тень сердца по верхнему контуру и огибая верхушку слева. ОА имеет более вертикальное направление, огибая сердце справа. Съемка также может выполняться с панорамированием дистальных отделов ПМЖА, которое достигается за счет снижения высоты стола. В данной проекции оценивается ПМЖА на всем протяжении, средний и дистальный сегменты диагональных артерий, промежуточной ветви, проксимальный и дистальный сегменты ОА, дистальные отделы ветвей тупого края, коллатеральные пути и постокклюзионное русло ПКА. Также боковая проекция может быть крайне полезна в выявлении и идентификации ПМЖА при ее хронической окклюзии (обычно в средней трети) и/или при нестандартной анатомии, например при наличии крупной равнозначной диагональной артерии или атипичной солитарной септальной ветви. Основная ветвь ПМЖА практически всегда огибает верхушку сердца при магистральном типе строения сосудов.

К недостаткам проекции относится суперпозиция ветвей тупого края на ОА, а также возможное наложение ранних диагональных ветвей на проксимальный отдел ПМЖА.