Селективная шунтография

 

Представляет собой катетеризацию, контрастирование и полипроекционную съемку каждого кондуита, и направлена на оценку состояния области всех сформированных анастомозов, непосредственно тела шунта, а также периферии шунтированных артерий.  

При выполнении селективной шунтографии следует четко понимать структуру, принципы формирования, а также пространственное расположение и локализацию шунтов.

 

Коронарные шунты

 

По типу используемого шунтирующего материала шунты делятся на

· Венозные

· Артериальные

· Комбинированные артериовенозные

Для формирования аутовенозных свободных трансплантатов обычно используются фрагменты большой подкожной вены, реже малой подкожной и вен руки. В качестве артериальных кондуитов наиболее часто используются внутренние грудные и лучевая артерии. Однако для полной артериальной реваскуляризации могут быть задействованы: локтевая артерия, правая желудочно-сальниковая артерия, нижняя эпигастральная артерия, селезёночная артерия, подлопаточная артерия, нижняя брыжеечная артерия, нисходящая ветвь латеральной огибающей артерии бедра.

Артериальные кондуиты в свою очередь можно разделить

· кондуит «in situ» - при этом артерия не отсекается от своего источника и для формирования анастомозов используется только ее дистальный сегмент (внутренние грудные артерии, правая желудочно-сальниковая артерия)

· свободный трасплантат – используется фрагмент артерии (чаще лучевая, ПВГА, реже локтевая артерия)

 

Существует несколько технических вариантов коронарного шунтирования:

· Линейное шунтирование

· Секвенциальное шунтирование

· Шунтирование композитным кондуитом

· Комбинированный вариант

Линейное шунтирование подразумевает использование одного кондуита для конкретной коронарной артерии с формированием одного дистального анастомоза. Это наиболее часто встречающийся вариант шунтирования. К нему относится шунтирование свободным венозным и/или артериальным аутотрансплантатом с формированием проксимального анастомоза с восходящим отделом аорты и дистального анастомоза с пораженной коронарной артерией – классическое аортокоронарное шунтирование, и  маммарокоронарное шунтирование артериальным кондуитом «in situ» с формированием единственного дистального анастомоза.

Под секвенциальным, или последовательным коронарным шунтированием понимается метод прямой реваскуляризации миокарда, при котором с помощью одного кондуита шунтируются две и более коронарные артерии или одна коронарная артерию на двух уровнях. При этом формируются один или несколько промежуточных анастомозов по типу «бок в бок» и один дистальный анастомоз по типу «конец в бок». Оптимальным вариантом является шунтирование двух, максимум трех ветвей с помощью одного трансплантата. Для обозначения секвенциальных шунтов к нескольким коронарным артериям  наиболее часто используются такие термины, как «змеевидные» и «мостовидные» шунты. При однососудистом двухуровневом шунтировании – чаще используется термин «прыгающий» шунт. Для формирования секвенциальных анастомозов чаще используется свободный венозный или артериальный аутотрансплантат.

Композитные шунты в настоящее время используются для обеспечения полной артериальной реваскуляризации, при недостаточной длине кондуитов, а также для того, чтобы уменьшить или исключить манипуляции на восходящей аорте. Для этого в кондуит-донор вшивается дополнительная бранша в виде свободного артериального трансплантата, предварительно анастомозированного с одной или несколькими коронарными артериями. В зависимости от типа анастомозирования дополнительной бранши выделяют различные типы композитных шунтов

· I – образный шунт

· Y или T – образный шунт

· K или X – образный шунт

· Double Y и π – шунт

I-образный шунт обычно используется при недостаточной длине кондуита донора. При этом свободный артериальный трансплантат пришивается «конец в конец» к дистальному концу шунта, тем самым увеличивая его общую длину, что особенно важно при необходимости формировании дополнительных секвенциальных анастомозов. Чаще шунтируется бассейн ПКА, реже ПМЖА при перекрестном бимаммарном шунтировании.

При Y или T – образном шунтировании дополнительная бранша вшивается в кондуит-донор по типу «конец в бок». В зависимости от угла формирования анастомоза выделяют Т-образный шунт – бранша отходит под прямым углом, переходя затем на боковую стенку и формируя один или несколько анастомозов с ветвями ОА (обычно артериальные шунты) и Y-образный шунт – бранша отходит под острым углом, чаще к передней стенке. Это наиболее часто используемая техника композитного шунтирования. При этом типе свободный трасплантат может быть вшит как в венозный, так и в артериальный (in situ) кондуит-донор. Наиболее часто применяется при реваскуляризации ПМЖА и ДА.

При К или Х – образном шунтировании бранша вшивается в кондуит-донор по типу «бок в бок». При этом более короткий проксимальный отрезок трансплантата анастомозирует с ДА, а более длинный переходит на боковую и заднюю стенки сердца, формируя анастомозы с ветвями ОА (реже ЗБВ ПКА). Данная методика используется для полной артериальной реваскуляризации бассейна ЛКА.

Двойное Y и π шунтирование это сложное композитное шунтирование при котором формируется дополнительный свободный трансплантат и подшивается «конец в бок» в проксимальный сегмент первой бранши (двойное Y) или к кондуиту-донору проксимальнее первого анастомоза. По сути данная методика является альтернативой формированию секвенциальных анастомозов дополнительной браншей и используется для полной артериальной реваскуляризации сердца.

 

Комбинированный вариант коронарного шунтирования подразумевает формирование секвенциальных анастомозов с помощью дополнительной бранши, затем вшиваемой в шунт донор, или с помощью основной ветви шунта донора (ЛВГА in situ) последующим формированием проксимального анастомоза с боковой браншей.

Пространственное расположение и порядок отхождения проксимальных анастомозов АКШ.

Аортокоронарные шунты к бассейну ПКА обычно отходят от передне-правой поверхности восходящего отдела аорты на 5-7 см выше синотубулярного соединения и имеют практически вертикальное направление.

Левосторонние шунты к бассейну ЛКА отходят от передне-левой поверхности аорты и обычно располагаются на уровне или несколько выше и латеральнее шунтов к ПКА и имеют горизонтальное направление. Порядок расположения обычно следующий: наиболее низко – примерно на 7-8 см выше синотубулярного соединения расположены шунты к ПМЖА или ДА (при использовании ВГА), на более высоком уровне – 9-10 см – расположены шунты к ВТК бассейна ОА.

Катетеризация

Наиболее часто поиск и селективная катетеризация аортокоронарных шунтов выполняется в левой косой проекции (LAO 30-60°) диагностическим катетером JR4. Степень ангуляции может варьировать в зависимости от личных предпочтений хирурга. Выбор катетера JR4 по большей части обусловлен универсальностью его формы и простотой манипуляции,  позволяющей в большинстве случаев выполнить катетеризацию шунтов вне зависимости от их расположения. Однако, при недостаточном качестве визуализации или сложностях с селективной катетеризацией, катетер может быть заменен на специализированный в зависимости от конкретной сосудистой анатомии. Некоторые операторы для селективной катетеризации шунтов рутинно используют билатеральные катетеры типа TIG 2 и т.п.

Для правосторонних шунтов с горизонтальным отхождением могут использоваться катетеры с ориентированным вниз кончиком типа RCB, MP или катетеры типа Amplatz AR2/AL1-3,  в зависимости от ширины и формы аорты. Для левосторонних шунтов с горизонтальным ходом проксимального сегмента используются катетеры с более выраженной кривизной типа LCB, AR2/AL1-3. Предварительное выполнение вспомогательной аортографии  восходящего отдела аорты во многом может облегчить поиск функционирующих шунтов. Положение устьев артерий в таком случае определяется по референсной аортограмме  с помощью рентгенологических ориентиров (рентгенпозитивных скоб, срепок а также теней костей и т.д.). Наиболее часто ориентиром служат проволочные стяжки для фиксации грудины.

Для визуализации культи шунта или для селективной катетеризации без предварительной аортографии поиск устьев может выполняться в различных направлениях в области формирования проксимальных анастомозов. Следует отметить, что скачок кончика катетера и фиксация в воронке анастомоза являются основным признаком попадания в шунт и возникают при наличии давления кончика катетера на стенку в данном участке аорты. Формирование напряжения в дистальной части катетера определяется его формой, конфигурацией  аорты, а также углом входа в восходящий отдел, в зависимости от сосудистого доступа.  При свободном положении катетера в аорте селективная катетеризация может быть затруднена. Об этом следует помнить при подборе необходимой формы катетера.

Чаще первыми катетеризируются шунты к ПКА (обычно сразу после ее контрастирования). При этом поисковые движения проводятся в продольном направлении - параллельно длинной оси аорты. Катетер постепенно подтягивается вверх по левому (на изображении) краю аорты, с минимальным контрастированием по ходу движения,  до выхода («проваливания») кончика катетера за границу дуги аорты. Такой эффект достигается при ортогональном расположении  детектора по отношению к устью шунта. При более центральном расположении анастомоза могут потребоваться дополнительные поисковые проходы катетера снизу-вверх. Для этого катетер следует опустить к синотубулярному соединению и немного развернуть кончик против часовой стрелки (примерно на 20-30 градусов). Затем повторно пройти вверх по передней стенке аорты. При успешном попадании в шунт следует скорректировать положение кончика катетера. Оно должно быть устойчивым и коаксиальным, так как полуселективное и/или некоаксиальное положение кончика катетера может быть причиной пропуска функционирующего шунта при недостаточной силе контрастирования (чаще при высоком расположении шунта и/или избыточной кривизне кончика катетера JR4, ориентированного вверх). Если добиться плотного заполнения шунта не удается, следует подобрать катетер с более подходящей кривизной.

При катетеризации левых шунтов катетер следует немного подтянуть и докрутить против часовой стрелки при выходе из шунта к ПКА или выполнить поиск в средней части аорты аналогичным образом, постепенно подтягивая катетер вверх. В некоторых ситуациях для поиска можно использовать левую боковую проекцию (LAO 90°). При использовании катетеров типа Amplatz поисковые движения лучше осуществлять сверху вниз до появления эффекта «проваливания» кончика в устье. Следует помнить, что данный тип катетеров довольно жестко фиксируется в устье шунта при селективном попадании за счет широкой вторичной кривизны, поэтому чаще используется при недостаточной длине кончика стандартных катетеров.

Катетеризация ЛВГА может выполняться стандартными (JR 3.5-4, LCB, IM)

или специализированными катетерами в прямой или краниальной проекции (AP CRA 20-30°). В случае отхождения от боковой стенки подключичной артерии - в правой (RAO 20-30°) или левой косой проекции (LAO 20-40°). Следует помнить, что ЛВГА может использоваться как линейный шунт к ПМЖА, а также как секвенциальный или композитный шунт к ПМЖА и одной или нескольким дополнительным ветвям, участвующим в васкуляризации боковой стенки ЛЖ. Зачастую артерия имеет обширный регион кровоснабжения, поэтому манипуляции в области ее устья должны быть предельно аккуратными.

Техника катетеризации ЛВГА может отличаться в зависимости от сосудистого доступа.

При левом трансрадиальном доступе катетер следует вывести по проводнику в дугу аорты или проксимальный сегмент левой подключичной артерии и затем подтянуть к устью ЛВГА кончиком вниз - катетеризация ЛВГА всегда выполняется на обратном ходу катетера, вне зависимости от доступа. Затем с помощью вращательных движений корректируется положение кончика и выполняется селективная катетеризация артерии. При необходимости катетер может быть заменен по стандартному проводнику. В случае недостаточной кривизны типовых катетеров, могут применяться катетеры типа IM VB-1, Impress.

При трансфеморальном доступе первым обычно используется катетер JR 4, задействованный при исследовании ПКА и/или аортокоронарных шунтов. Сначала катетеризируется ЛПКА на обратном движении катетера из восходящего отдела аорты. Кончик катетера при этом направлен вверх. Развернуть катетер также можно непосредственно напротив устья ЛПКА. Целесообразно выполнить предварительное контрастирование подключичной артерии для исключения значимого атеросклеротического поражения и определения положения устья ЛВГА. Затем в подмышечную или плечевую артерию следует завести стандартный или гидрофильный проводник и по нему завести катетер, дистальнее устья ЛВГА. Последующая селективная катетеризация также осуществляется на обратном ходу с минимальным контрастированием по ходу движения. При недостаточной кривизне кончика, правый катетер может быть заменен на IM по длинному обменному 0.035” проводнику, заведенному в плечевую артерию.

Катетеризация ЛВГА правым трансрадиальным доступом может осуществляться специализированными катетерами типа 3D LIMA 90 Curve и Yumiko, имеющими дополнительную обратную кривизну или катетерами с типа IM, IM MOD или Impress.

В первом случае техника катетеризации схожа с техникой использования катетеров типа Simmons (SIM 2-3).

При использовании катетеров с выраженной первичной кривизной (IM, IM MOD, Impress), катетеризация ЛВГА осуществляется с применением техники якорения проводника. Вначале кончик катетера ориентируется в устье ЛПКА, и затем гидрофильный проводник заводится в одну из артерии предплечья. Для формирования якоря следует попросить пациента согнуть левую руку в локте или раздуть на плече манжету тонометра, тем самым зажимая проводник в просвете артерии. По зафиксированному проводнику катетер заводится дистальнее устья ЛВГА. Селективная катетеризация также осуществляется на обратном движении. Важно помнить об инерционности движения катетера, которая при избыточном напряжении может привести к «выпадению» катетера в проксимальный сегмент ЛПКА. Поэтому тракцию следует осуществлять медленно, с паузами, периодически устраняя напряжение катетера движением вперед.

При сложностях с селективной катетеризацией ЛВГА можно выполнить полуселективное контрастирование катетерами типа JL 4, SIM 2. Для лучшего наполнения ЛВГА следует ограничить кровоток верхней конечности во время введения контраста, предварительно раздув на плече манжету тонометра.

Катетеризация ПВГА может выполняться через правый трансрадиальный доступ катетерами (JR 3.5-4, LCB, IM, IM VB-1, Impress) или через трансфеморальный доступ с использованием катетеров (JR 4, LCB, IM, IM MOD).

Контрастирование

Непосредственно шунтография выполняется в двух-трех проекциях и направлена на визуализацию устья, тела шунта, дистального анастомоза а также периферии шунтированной артерии. Съемка выполняется на среднем увеличении с панорамированием изображения от проксимальных отделов шунта до периферии артерии. При необходимости кадр может быть перемещен в область постокклюзионного русла артерий, коллатерально кровоснабжаемых через данный шунт. Для прицельной визуализации дистального анастомоза  и периферии артерии съемку можно выполнять на большом увеличении без панорамирования. Для визуализации устья и тела правосторонних шунтов чаще используется левая косая проекция (LAO 30-60°), для шунтов к ВТК ОА правая косая каудальная проекция RAO 20-30° CAU 15-30°, для шунтов к ПМЖА/ДА левая косая или боковая проекции (LAO 30-60°, LAO 90°). Оценка области композитных анастомозов также выполняется в левой косой проекции. Для визуализации дистального анастомоза и оценки состояния русла шунтированных ветвей обычно используются типовые ангиографические проекции для данных артерий. При наличии секвенциальных анастомозов степень ангуляции определяется индивидуально. Оценка устья и тела ЛВГА выполняется в прямой или краниальной проекциях (AP 0°/АР CRA 15-30°), при отхождении от боковой стенки ЛПКА в правой или реже левой косой проекциях (RAO 15-30°/LAO 20-40°). Дистальный анастомоз наиболее часто оценивается в левой боковой проекции (LAO 90°).

 

Шунтированная артерия