Классификация стенотических поражений ACC / AHA типа ABC

· Тип А: дискретное, концентрическое, не извитое, без кальциноза или минимально кальцифицированное, неокклюзирующее, не устьевое, не бифуркационное поражение, без признаков тромбоза

· Тип В: тубулярное, эксцентрическое, с двойным изгибом более 75% проксимальнее стеноза, извитое (менее 90°), нерегулярный контур, с кальцинозом, окклюзия (функциональная или существующая более 3 мес), устьевое, бифуркационное (боковая ветвь доступна для проведения проводника), признаки тромбоза

· Тип С: диффузное, с тройным изгибом более 75% в проксимальном отделе, извитое (более 90°), окклюзия в течение 3 мес или неизвестной давности, бифуркационное (боковая ветвь недоступна для проведения проводника), выражено измененный венозный шунт

 

Данная классификация был доработана Американским обществом сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI),  где проходимость сосуда был одним из главных критериев, а окклюзия артерии рассматривалась как основной предиктор неудачи ЧКВ.

Классификация стенотических поражений SCAI типа I-IV

· SCAI Тип I (наибольший ожидаемый успех, наименьший риск) отсутствие критериев типа «C» классификации ACC / AHA. Сосуд проходим

· SCAI Tип II
Диффузное поражение (> 2 см), выраженная извитость проксимального сегмента, извитое (более 90°), невозможность защиты основных боковых ветвей, выражено измененный венозный шунт. Сосуд проходим

· SCAI Type III
Отсутствие критериев типа «C» классификации ACC / AHA. Сосуд окклюзирован.

· SCAI Тип IV
Диффузное поражение (> 2 см), выраженная извитость проксимального сегмента, извитое (более 90°), невозможность защиты основных боковых ветвей, выражено измененный венозный шунт. Сосуд окклюзирован/наличие хронической тотальной окклюзии (окклюзия более 3х месяцев)

 

Ryan TJ, Bauman WB, Kennedy JW, et al. Guidelines for percutaneous coronary angioplasty. A report of the American Heart Association/American College of Cardiology Task Force on Assessment of Diagnostic and Therapeutic Cardiovascular Procedures (Subcommittee on Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty). Circulation.1993;88:2987.)

Krone, RJ.; Shaw, RE.; Klein, LW.; Block, PC.; Anderson, HV.; Weintraub, WS.; Brindis, RG.; McKay, CR. (2003). "Evaluation of the American College of Cardiology/American Heart Association and the Society for Coronary Angiography and Interventions lesion classification system in the current stent era of coronary interventions (from the ACC-National Cardiovascular Data Registry).". Am J Cardiol. 92 (4): 389–94.

Тромбоз

Внутрисосудистый дефект наполнения, не связанный с сосудистой стенкой (с прокрашиванием контрастом или без него).

Классификация Thrombus Burden Score (TBS)

класс	характеристика	ангиографические признаки
TBS 0	Отсутствие тромбоза	Отсутствие каких-либо ангиогрфических признаков тромбоза
TBS 1	Вероятный тромбоз	Наличие таких признаков как размытость или неровность контуров сосуда, пониженная плотность контрастирования (“просветление”) либо выпуклый характер окклюзии, позволяющих предположить наличие тромба, но не являющиеся абсолютными критериями
TBS 2	Незначительный тромбоз	Явный тромб с максимальным размером меньше либо равным половине диаметра сосуда
TBS 3	Умеренный тромбоз	Явный тромб с максимальным размером больше половины диаметра, но меньше двух диаметров сосуда
4	Массивный тромбоз	Явный тромб с максимальным размером больше либо равным двум диаметрам сосуда
5	Тотальный тромбоз	Полная тромботическая окклюзия сосуда

При смазанной клинической картине – следует четко дифференцировать тромботическую и хроническую окклюзии на основании ангиографических признаков.

Острый тромботический характер окклюзии на коронарограмме проявляется в виде резкого обрыва просвета артерии с перпендикулярным стенке или выпуклым в проксимальную сторону краем, формированием культи с замедленной эвакуацией контраста, менее отчетливым ретроградным заполнением  периферии, а также отсутствием мостовидных коллатералей.

Хронический характер окклюзии чаще проявляется постепенным «конусообразным» сужением просвета артерии до ее полной окклюзии, отсутствием задержки контраста в культе за счет сформированной дистальной отводящей ветви, наличием развитых, в т.ч. мостовидных коллатералей, отчетливым заполнением периферии.

Sianos G , Papafaklis MI , Serruys PW . Angiographic thrombus burden classification in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. J Invasive Cardiol. 2010 Oct;22(10 Suppl B):6B-14B.

The TIMI IIIA Investigators. Early effects of tissuetype plasminogen activator added to conventional therapy on the culprit coronary lesion in patients presenting with ischemic cardiac pain at rest. Circulation . 1993, 87, 38–52.

Рестеноз

Повторное сужение просвета артерии после ЧКВ обусловленное повреждением сосудистой стенки и неоинтимальной пролиферацией, ангиографически определяемое как степень сужения ≥50% по диаметру внутри стента или в пределах 5мм от его краев. Обозначается как ISR (in stent restenosis). Для описания повторного сужения в области баллонной ангиопластики используется аббревиатура PARS (post-angioplasty restenosis). При описании повторного сужения менее 50% по диаметру используется термин «потеря просвета» с указанием степени стенозирования в процентах.

Рестеноз «in stent» оценивается согласно классификации  Mehran в кото­рой выделяют следующие классы в зависимости от типа и  локализации поражения.

Класс I - фокальный рестеноз. Поражение про­тяженностью менее 10 мм, локализованное внутри стента, проксимальнее или дистальнее края, в зоне перекрытия или зазора двух стентов, или их комбинация.

Класс II - диф­фузный рестеноз. Протяженное поражение более 10 мм; ограниченное стентом, не выходящее за его края.

Класс III - диффузно-пролиферативный рестеноз. Про­тяженное поражение более 10 мм, выходящее за края стента.

Класс IV – диффузный окклюзирующий рестеноз. Полная окклюзия в стенте.

 

Классификация рестеноза по Mehran

(R. Mehran et al. Circulation. 1999 Nov 2;100(18):1872-8. )

Mehran R, Dangas G, Abizaid AS, Mintz GS, Lansky AJ, Satler LF; et al. (1999). "Angiographic patterns of in-stent restenosis: classification and implications for long-term outcome.". Circulation. 100 (18): 1872–8.

Dangas GD, Claessen BE, Caixeta A, Sanidas EA, Mintz GS, Mehran R (2010). "In-stent restenosis in the drug-eluting stent era.". J Am Coll Cardiol. 56 (23): 1897–907.

Коронарный вазоспазм

Представляет собой многофакторное, динамическое и резкое уменьшение диаметра просвета эпикардиальной коронарной артерии, обусловленное сокращением гладкой мускулатуры сосудистой стенки, способное вызвать дистальную ишемию.

По локализации делится на:

· Фокальный (в пределах одного сегмента)

· Мультифокальный (в пределах нескольких сегментов)

· Многососудистый (в процесс вовлекается несколько сосудов)

 

По причине возникновения делится на

· Спонтанный вазоспазм

· Ятрогенный (обусловленный внутрисосудистыми манипуляциями)

 

Ahooja V, Thatai D (2007). "Multivessel coronary vasospasm mimicking triple-vessel obstructive coronary artery disease". J Invasive Cardiol. 19 (7): 178–81.

Lanza GA, Careri G, Crea F (2011). "Mechanisms of coronary artery spasm.". Circulation. 124 (16): 1774–82.

Хроническая окклюзия

Полное перекрытие просвета артерии (стеноз 100%) с отсутствием антеградного кровотока (TIMI 0) по артерии давностью более 3х месяцев. Выявляется у 15-30% пациентов по результатам выполнения КАГ

Характеризуется четким контуром проксимальной покрышки, «конусообразной» или «плоской» формой культи, наличием развитых, в т.ч. мостовидных коллатералей, отчетливым заполнением периферии. Является одним из основных предикторов технической неудачи при эндоваскулярной реваскуляризации миокарда.

Christofferson RD, Lehmann KG, Martin GV, Every N, Caldwell JH, Kapadia SR. Effect of chronic total coronary occlusion on treatment strategy. Am J Cardiol. 2005; 95 (9):1088–91.

Kahn JK. Angiographic suitability for catheter revascularization of total coronary occlusions in patients from a community hospital setting. Am Heart J. 1993; 126 (3 Pt 1):561–4.

Коронарный кровоток

В 1985г группой по изучению тромболитической терапии при ИМ в рамках исследования TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) была разработана система качественной оценки коронарного кровотока. Изначально шкала TIMI была предложена для описания характера кровотока в качестве критерия эффективности ТЛТ в инфаркт-связанной артерии у пациентов с ИМспST. Однако, в настоящее время широко применяется как независимая универсальная шкала оценки скорости эпикардиального кровотока в т.ч. для оценки результатов коронарных вмешательств.

Шкала TFG базируется на визуальной оценке скорости прохождения контраста по коронарной артерии после его введения.

Шкала TIMI Flow Grade

Степень	Характеристика	Ангиографические признаки
TIMI 0	Отсутствие кровотока	Антеградный кровоток по артерии дистальнее окклюзии отсутствует
TIMI 1	Минимальный кровоток	Контраст частично поступает дистальнее области окклюзии, но контрастирования дистального участка артерии не наблюдается
TIMI 2	Частичное восстановление кровотока	Полное, но отсроченное контрастирование дистального участка артерии.
TIMI 3	Полное восстановление кровотока	Нормальный антеградный кровоток по всей артерии

 

Нормальным антеградным кровотоком TIMI III считается полное заполнение артерии контрастом в течение 3х сердечных циклов.

The TIMI Study Group. The Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI) trial. N Engl J Med. 1985;312:932-936

Stone GW, Brodie BR, Griffin JJ, Morice MC, Costantini C, Goar FG, Overlie PA, Popma JJ, McDonnell J, Jones D, O'Neill WW, Grines CL. Prospective, multicenter study of the safety and feasibility of primary stenting in acute myocardial infarction: in-hospital and 30-day results of the PAMI stent pilot trial. . J Am Coll Cardiol. 1998; 31 :23–30.