АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СТРОЕНИЕ ПАРОДОНТА

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПАРОДОНТА

 

Учебно-методическое пособие.

 

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов и системы послевузовского профессионального образования врачей.

 

 

ВОЛГОГРАД

2007

УДК 616.314.18-002.4-089.23

 

 

Рекомендовано к печати Центральным методическим советом Волгоградского государственного медицинского университета

 

 

Учебно-методическое пособие составлено доц, к.м.н. Шемонаевым В.И., асс., к.м.н. Деревянченко Н.И., Малолетковой А.А.

 

 

Рецензенты:

Зав. кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, д-р мед. наук, профессор Э.С. Каливраджиян

Зав. кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Саратовского государственного медицинского университета, д-р мед. наук, профессор, заслуженный врач РФ А.В. Лепилин.

 

В учебно-методическом пособии собраны основные сведения по анатомо-функциональному строению пародонта, биомеханике, представлены классификация заболеваний пародонта, основные методы ортопедического лечения пациентов с заболеваниями пародонта.

Учебно-методическое пособие рассчитано на студентов III-V курсов стоматологического факультета и для постдипломной подготовки врачей-интернов и клинических ординаторов, врачей-стоматологов.

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания тканей, окружающих зуб, относятся к чис­лу болезней, известных с древнейших времен. Однако, в последнее время отмечается прирост заболеваемости. Заболевания пародонта нужно рассматривать комплексно, как общемедицинскую, так и социально-психологическую проблему. Потеря зубов и их подвижность приводит к снижению качества пережевывания пищи, нарушениям ее переваривания и усвояемости. Пародонтальные очаги инфекции вызывают сенсибилизацию организма. Большое отсутствие зубов, их нетипичное положение в зубном ряду является причиной снижения коммуникативности пациента, формирует у него чувство неполноценности, инвалидизации. Современные эпидемиологические данные свидетель­ствуют не только о значительной распространенности патологии пародонта у детей и взрослых, но и о влиянии на частоту заболевания зубных отложений, гигиены полости рта, некачественных протезов и пломб, зубочелюстных аномалий и деформаций, окклюзионной травмы, нарушения строения тканей преддверия полости рта, особенностей ротового дыхания; употребляемых лекарственных препаратов, пере­несенных и сопутствующих заболеваний, экстремальных факторов, приводящих к нарушению компенсаторных ме­ханизмов естественного иммунитета и др.

А. И. Грудянов и Г. М. Барер (1994) показали, что лишь у 12% людей пародонт здоровый, у 53% отмечены на­чальные воспалительные, у 23% — начальные деструктив­ные изменения, а у 12% имеются поражения средней и тяжелой степени (рис. 1): начальные воспалительные и деструк­тивные изменения очень часто (в 38 и 23% соответст­венно) встречаются у лиц в возрасте 25—34 лет, однако деструктивные изменения средней и тяжелой степеней у них встречаются более чем в 3 раза чаще, чем в преды­дущей группе. В возрастных группах 35—44, 45—54, 55 лет и старше число лиц с начальными изменениями пародон­та прогрессивно уменьшается на 26—15% при одновре­менном росте изменений средней и тяжелой степени — до 75%.

Рис. 1. Распространенность заболеваний пародонта в возрастной группе 25-34 лет (по А.И. Грудянову, Г.М. Бареру, 1994): 1-здоровый пародонт, 2-начальные воспалительные изменения, 3-начальные деструктивные изменения, 4-поражения средней и тяжелой степени.

Согласно результатам многочисленных эпидемиологичес­ких исследований отечественных и зарубежных авторов, наиболее часто встречающейся патологией пародонта в молодом возрасте является гингивит (рис. 2), после 30 лет — пародонтит.

Рис. 2. Распространенность различных

форм гингивита у школьников.

1 — катаральный;

2 — гипертрофический;

3 — атрофический.

 

По данным доклада научной группы ВОЗ (1990), в ко­тором обобщены результаты обследования населения 53 стран, высокий уровень заболевания пародонта отмечен как в возрастной группе 15—19 лет (55—99%), так и в группе 35-44 года (65-98%).

 

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СТРОЕНИЕ ПАРОДОНТА

 

Пародонт (гр. para – возле, при + odus [odontos] – зуб) – опорная система зуба. Включает в себя периодонт, десну, зубную альвеолу и цемент корня зуба (В.Н. Трезубов, 2002). Все элементы системы имеют общие источники иннервации и кровоснабжения, состав­ляющие единое целое, связанные общностью функции и происхож­дения.

 

Схема 1. Элементы пародонта.

 

Десна – часть слизистой оболочки полости рта, непосредственно окружающая зубы; выделяют три части: прикрепленную, свободную и десневые межзубные сосочки (В.Н. Трезубов, 2002).

Прикрепленной называется часть десны, покрывающая альвеолярный отросток. С вестибулярной поверхности альвеолярная десна у основания альвеолярно­го отростка переходит в слизистую оболочку, покрывающую тело челюсти и переходную складку; с оральной поверхно­сти альвеолярная десна переходит на верхней челюсти в слизистую оболочку твердого неба, а на нижней челюсти — в слизистую оболочку дна полости рта. Альвеолярная десна неподвижно прикреплена к подлежащим тканям за счет соединения волокон собственно слизистой оболочки с надкостницей альвеолярных отростков челюстей.

Свободной обозначают часть десны, прилежащей к шейке зуба, где вплетаются волокна циркулярной связки зуба, которая вместе с другими волокнами образует тол­стую мембрану, предназначенную для защиты периодонта от механических повреждений (рис. 3). Свободная десна, заканчивающаяся десневым сосочком, прилежит к повер­хности зуба, отделяясь от нее десневым желобком. Основ­ную массу ткани свободной десны составляют коллагеновые волокна, но, кроме них, обнаруживаются и эластич­ные волокна. Десна хорошо иннервирована и содержит различные виды нервных окончаний (тельца Мейснера, тонкие волокна, входящие в эпителий и относящиеся к болевым и температурным рецепторам).

Межзубной называется десна, располагаю­щаяся между соседними зубами. Она состоит из губощечных и язычных сосочков, образующих межзубной сосочек, имеющий форму треугольника, вершиной обращенного к режущим (жевательным) поверхностям зубов, и выполня­ет пространство между соседними зубами.

Рис. 3. Циркулярная связка зуба. Микрофотография.

Плотное прилегание маргинальной части десны к шей­ке зуба и устойчивость к различным механическим воздей­ствиям объясняются тургором, т. е. внутритканевым давле­нием, обусловленным высокомолекулярным межфибрилляр­ным веществом.

Между поверхностью зуба и десневым краем имеется щелевидное пространство — зубодесневая бороздка. Она выстлана эпители­ем, прикрепляющимся к кутику­ле эмали (эпителиальное при­крепление) (рис. 4, 5).

Рис. 4. Строение тканей пародонта. 1 — дентин; 2 — эмаль; 3 — цемент; 4 — прикрепленная часть десны; 5 — десневая борозда; 6 — свободная часть десны; 7 — эпителий десневой борозды; 8 — соединительный эпителий (эпителий прикрепления); 9 — круговая связка де­сны; 10 — компактная пластинка альве­олы; 11— надкостница; 12 — спонгиозная кость; 13 — соединительнотканные волокна периодонта; 14 — сосудисто-нервный пучок; 15 — костномозговое пространство.

 

Рис. 5. Сегмент альвеолярного от­ростка. 1 — дно преддверия рта; 2 — при­крепленная часть десны; 3 — свободная часть десны; 4 — зубодесневая борозда; 5 — зуб; 6 — кость альве­олы.

В норме дно зубодесневой бороздки находится на уровне эмалево-цементного соединения. С возрастом оно зна­чительно углубляется (рис. 6).

         

Рис. 6. Прикрепление эпителия де­сны в различные возрастные пе­риоды.

 

Глубина десневой бороздки по данным разных авторов составляет от 0,5 мм (Schroder, Listgarten, 1971), до 1,0-1,5мм (Данилевский Н.Ф., Магид Е.А., Мухин Н.А., Миликевич В.Ю., 1993), до 3мм (В.Н.Трезубов, 2002). Основание ее находится там, где имеется интактное соединение эпителия с зубом. Наруше­ние связи эпителиального прикрепления с кутикулярным слоем эмали свидетельствует о начале образования пародонтального кармана.

В десневой борозде присутствует десневая жидкость, которая осуществляет гомеостаз маргинального пародонта благодаря иммунологическим свойствам экссудата и фагоцитарной активности. Выделение жидкости из десневой бороздки  незначительное, оно возрастает при механическом стимулировании и вос­палении.

Периодонт (гр. peri – возле, около + odus [odontos] – зуб) – плотная соединительная ткань, расположенная между альвеолой и корнем зуба. Пространство, заполненное этой тканью, получило условное название «периодонтальная щель» (В.Н. Трезубов, 2002).

Периодонт (периодонтальная связка, десмодонт) — связочный аппарат зуба, выполняющий опорно-удерживающую и амортизирующую функции. Это плотная соединительная ткань, окружающая корни зуба, распо­ложенная между цементом и альвеолярной костью на всем протяжении периодонтальной щели. Ход и направление волокон периодонта определяются функциональной нагрузкой зуба.

Связки представлены большим количеством коллагеновых воло­кон, собранных в пучки толщи­ной 0,004—0,01мм, между ко­торыми располагаются прослой­ки рыхлой соединительной ткани с клеточными элементами, кро­веносными сосудами и нервными рецепторами. Коллагеновые во­локна имеют толщину 4—8 мкм, состоят из полипептидных моле­кул. Пучки коллагеновых волокон, являясь основной группой волокон периодонта, могут быть охарактеризованы по своему расположению, ориентации, топографии и т.п. На основе этого выделяют пять основных пучков (В.Л. Быков, 1998), начиная от цементно-эмалевого соединения к верхушке корня (рис. 7):

волокна альвеолярного гребня,

горизонтальные волокна,

косые волокна (самая большая группа),

апикальные волокна,

межкорневые волокна.

Волокна альвеолярного гребня (1) проходят косо от гребешка альвеолярной кости к цементу в области цементно-эмалевого соединения и располагаются, преимущественно, в щечно-язычной плоскости. Горизонтальные волокна (2) расположены под прямым углом к длинной оси зуба, простираясь от цемента к альвеолярной кости. Они обычно находятся непосредственно под волокнами альвеолярного гребня, участвуя в формировании циркулярной связки зуба.

Косые волокна (3) составляют самую важную группу волокон периодонта, занимая средние две трети периодонтального пространства и располагаясь наклонно от цемента к кости. Они вплетаются в цемент корня более апикально, чем в альвеолярной кости. Волокна противостоят вертикальным усилиям.

Апикальные волокна (4) расходятся от цемента верхушечной части корня к окружающей альвеолярной кости (дну зубной альвеолы), Вместе с основным аморфным веществом и его связанной водой, они функционируют как своеобразная гидросистема для противостояния вертикальным усилиям.

Межкорневые волокна (5) обнаружены только между корнями многокорневых зубов, где они идут от цемента к межкорешковым костным перегородкам в горизонтальном или вертикальном направлениях.

Таким образом, в различных отделах периодонтального пространства пучки коллагеновых волокон имеют различное направление, обеспечивая прочную связь зуба с костной альвеолой.

 

Рис. 7. Основные группы волокон периодонта.

1 – волокна альвеолярного гребня

2 – горизонтальные волокна

3 – косые волокна

4 – апикальные волокна

5 – межкорневые волокна

 

Направление соединитель­нотканных волокон, их ориента­ция, проявляется по мере проре­зывания зуба и окончательно дифференцируется под влиянием жевательной нагрузки на зуб (рис. 8, 9).

 

Рис. 8. Зубочелюстной сегмент.

1 — пульпа; 2 — дентин; 3 — цемент; 4 — краевой периодонт; 5 — рыхлая соединительная ткань; 6 — компактная пластинка; 7 — губчатая кость; 8 — верхушечный периодонт.

Рис. 9. Волокна периодонта  Х 18 000.

 

Ширина периодонтальной ще­ли неодинакова как в области различных групп зубов, так и на протяжении корня отдельного зуба и зависит от многих фак­торов: возраста, прикуса, функ­циональной нагрузки и пр.

Ширина периодонтальной ще­ли непрорезавшегося постоянно­го зуба составляет всего 0,006— 0,1 мм, что в 3—4 раза меньше, чем функционирующего. После прорезывания зуба в возрасте 11—16 лет она в среднем равна 0,12 мм, в 30—50 лет — 0,18 мм, в 50—60 лет — 0,15 мм. У од­нокорневых зубов периодонтальная щель имеет наиболее узкую часть в области средней трети корня, расширяясь как в сторону пришеечной области, так и по направлению к верхушке. Так, у устья альвеолы она составляет 0,23—0,27 мм, в средней трети — 0,08—0,14 мм, в области вер­хушки корня и на дне альвео­лы — 0,23—0,28 мм и имеет форму песочных часов. Эта зависимость наблюдается также и у многокорневых зубов. Периодонтальная щель с ме­диальной поверхности всегда шире, чем с дистальной. Такое положение объясняется тенден­цией зубов перемещаться в ме­диальном направлении. У боко­вых зубов с вестибулярной поверхности в пришеечной трети ее ширина 0,32 мм, в средней трети — 0,22 мм, в верхушеч­ной части — 0,31 мм, с язычной (небной) поверхности — соот­ветственно 0,54; 0,28 и 0,27 мм (рис. 10).

Рис. 10. Ширина периодонтальной щели (в миллиметрах).

Цемент (нем. Zement < лат. caementum – битый камень) – плотная ткань, напоминающая грубоволокнистую кость, покрывающая снаружи дентин корня зуба (В.Н. Трезубов, 2002).

Цемент покрывает корень зуба от границы эмали до верхушки. В области шейки зуба цемент может:

заходить на эмаль;

дохо­дить до ее границы;

не до­ходить до эмали (рис. 11).

 

            1                2                  3

Рис. 11. Варианты взаимоотношения эмали и цемента у шейки зуба. 1 — цемент перекрывает эмаль; 2 — контакт эмали и цемента; 3 — эмаль и цемент не соприкасаются.

По химическому со­ставу цемент сходен с костью, состоит из органических веществ (22%), воды (32%) и солей каль­ция, фосфора и других микро­элементов. Толщина цемента в области шейки зуба 0,015 мм, в средней части корня — 0,02-0,03 мм. Раз­личают цемент первичный — бесклеточный и вторичный — клеточный. Бесклеточный (первич­ный) цемент располагается преимущественно в пришеечной части корня, непосредственно прилегая к дентину. Он не со­держит клеточных элементов, состоит из пучков коллагеновых волокон, идущих параллельно оси зуба, и склеивающего вещества. Часть волокон пронизывает цемент в тангенциальном и ра­диальном направлениях. Клеточный (вторичный) цемент покрывает дентин верхушечной трети корня и меж­корневую поверхность многокор­невых зубов. Он состоит из кол­лагеновых волокон, склеивающе­го вещества и расположенных в нем клеток — цементоцитов, ко­торые анастомозируют между со­бой и с дентинными трубочками.

Альвеолярный отросток (гр. alveolus – желобок, выемка, ячейка) – луночковый отросток верхней челюсти, в котором располагаются корни зубов, является отходящим вниз мощным гребнем, идущим дугой, более крутой в переднем отделе. Аналогичное образование на нижней челюсти именуется альвеолярной частью и реже – альвеолярным краем (В.Н. Трезубов, 2002).

Альвеолярные отростки верх­ней челюсти и альвеолярная часть нижней челюсти состоят из наружной и внутренней кор­тикальных пластинок и располо­женной между ними губчатой ко­сти, пространство между трабекулами которой заполнено костным мозгом.

Компактная кость образована костными пластинками с систе­мой остеонов, пронизанных, осо­бенно в краевой части альвео­лярного отростка, многочислен­ными прободающими каналами и нишами, через которые проходят кровеносные сосуды и нервы.

Кортикальные пластинки аль­веолярного отростка верхней че­люсти значительно тоньше, чем на нижней челюсти (рис. 12).

Рис. 12. Толщина стенок альвеол верхней челюсти.

 

Толщина кортикальной пла­стинки в области различных зу­бов одной челюсти неодинакова, однако она всегда меньше с вес­тибулярной стороны в области передних зубов, клыков, малых коренных. В области моляров кортикальная пластинка тоньше с язычной стороны. На нижней челюсти толщина наружной компактной пластинки наиболь­шая с вестибулярной стороны в области моляров, наимень­шая — в области клыков и рез­цов (рис. 13).

Рис. 13. Толщина стенок альвеол нижней челюсти.

Губчатая кость состоит из мно­жества ячеек, разделенных кос­тными трабекулами. Кость ниж­ней челюсти имеет мелкояче­истое строение с горизонтальным направлением трабекул. В кости верхней челюсти губчатого ве­щества больше, ячейки крупно­петлистые, костные трабекулы расположены вертикально. На­правление перегородок в губча­той кости определяется механи­ческой нагрузкой челюстей и зу­бов: на продольных срезах они отвесные, на поперечных — ра­диальные.

Кость альвеолярных отростков содержит 30—40% органических веществ (преимущественно кол­лаген) и 60—70% минеральных солей и воды.

Нормальное функционирова­ние костной ткани, процессы ее обновления определяются дея­тельностью клеточных элемен­тов: остеобластов, остеокластов, остеоцитов, под регулирующим влиянием нервной системы, гор­монов (прежде всего гормона паращитовидных желез).

Компактная пластинка и сис­тема соответственно ориентиро­ванных трабекул губчатого ве­щества кости, формируя контрофорсы силовых линий, составля­ют основу, воспринимающую и передающую нагрузку. Корни зубов фиксируются в специальных углублениях челю­стей — альвеолах. В альвеолах выделяют 5 стенок: вестибуляр­ную, язычную (небную), медиальную, дистальную и дно. На­ружная и внутренняя стенки аль­веол состоят из двух слоев компактного вещества, которые у различных групп зубов слива­ются на разных уровнях. Линей­ный размер альвеолы несколько короче длины соответствующего корня зуба, в связи с чем край альвеолы не достигает уровня эмалево-цементного соединения, а верхушка корня благодаря, периодонту ко дну альвеолы при­лежит не плотно.