Истории болезни и процесс терапии 1 страница

РЕЧЬ

Санкт-Петербург 2000

ББК 88.5

Гюнтер Аммон

 

Гюнтер Аммон. Психосоматическая терапия. - СПб.: Изд-во «Речь», 2000. -238 стр.

ПСИХОСОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

В книге Г. Аммона представлена оригинальная теоретическая концепция психодинами­ческих механизмов возникновения психосоматических заболеваний. Теоретический материал подкреплен детальными описаниями историй болезни и ходом терапии психосоматических па­циентов, проводившейся в клинике под руководством автора. Описания представленных им историй болезни вполне доступны и непрофессиональному читателю. Это увлекательное и зах­ватывающее путешествие в сложный и трагический внутренний мир больного человека. Кон­цепция происхождения психосоматических заболеваний является обобщением опыта двадцати­летней терапевтической работы автора с данным контингентом больных.

ISBN 5-9268-0032-3

© Издательство «Речь», 2000.

© Вид В. Д. (перевод и научная редакция), 2000

© Борозенец П. В. (оформление), 2000

© Аммон Г.

РЕЧЬ

Санкт-Петербург 2000

ПРЕДИСЛОВИЕ

В книге Г. Аммона представлена оригинальная теоретическая концеп­ция психодинамических механизмов возникновения психосоматических забо­леваний. Теоретический материал подкреплен детальными описаниями исто­рий болезни и ходом терапии психосоматических пациентов, проводившейся в клинике под руководством автора. Концепция происхождения психосомати­ческих заболеваний является обобщением опыта двадцатилетней терапевти­ческой работы автора с данным контингентом больных.

Теоретические построения Г. Аммона являются шагом вперед в разви­тии психоанализа по сравнению с концепциями природы психосоматических заболеваний, выдвигавшимися в первой половине столетия. Психосоматичес­кая реакция понимается автором не как результат вытеснения инстинктивных побуждений, а как следствие нарушенного взаимодействия с окружающими, сформированного в раннем периоде жизни больного, закрепленного в дефи­цитарных функциях его личности и манифестирующего во взрослом возрасте под действием социальных стрессоров. Отход от ортодоксальной индивиду­ально-психологической модели психосоматических расстройств, господство­вавшей в психоанализе многие десятилетия, радикально меняет лечебную так­тику в работе с такими больными. На первый план выходят групповые методы терапии, позволяющие добиться более стойкого эффекта у больных, представ­лявшихся ранее резистентными.

Излагая свои революционные для того времени взгляды, Г. Аммон кри­тикует не только основоположника психоанализа, но и многих его последова­телей. При этом он остается в рамках классических традиций научной дискус­сии, ибо прекрасно знаком с работами тех, кому оппонирует. Настоящий труд можно считать прекрасным компендиумом по мировым исследованиям в об­ласти психоаналитической психосоматики. Его авторский стиль чужд догма­тизма и псевдонаучной сухости. Описания представленных им историй болез­ни вполне доступны и непрофессиональному читателю. Это увлекательное и захватывающее путешествие в сложный и трагический внутренний мир боль­ного человека.

В середине 70-х годов, когда Г. Аммон впервые сформулировал свои мысли о происхождении психосоматических заболеваний, медицина того вре­мени оказалась неготовой к их восприятию. Психоаналитикам ревизия клас­сических положений Фрейда (Freud) казалась тогда слишком радикальной; психиатры и интернисты вообще отказывались признать участие психологи-

5

ческих факторов в генезе соматических заболеваний. Сейчас, много лет спус­тя, психоаналитикам уже ясно, какую огромную роль играет социальное изме­рение в формировании интрапсихической патологии, а психиатры и интерни­сты уже не сомневаются в необходимости использования психотерапии для лечения психосоматических заболеваний. Труд Г. Аммона является уже клас­сическим. Его можно отнести к тем классическим работам, которые не утра­тили своей актуальности, и сейчас оставаясь вполне современными.

Проф., д. м. н. В. Д. Вид

ГЛАВА 1

К психоаналитической теории психосоматических заболеваний

С понятиями психосоматика и психосоматическая медицина мы связы­ваем сегодня много разных значений и направлений исследований, которые неоднородны и не согласованы между собой в постановке проблем и методах исследования. В сравнении с экспериментальной психофизиологией, развива­емой в настоящее время на основе фундаментальных работ Клода Бернара, Павлова, Кэннона, прежде всего в рамках так называемого учения о стрессе, а также с эпидемиологическими исследованиями социальной медицины, кото­рая в качестве «социосоматики» (Н. Schaefer, 1966) движется в направлении изучения социальной обусловленности возникновения и течения заболеваний, психоанализ, или психоаналитическая психосоматика, занимает пока доволь­но небольшое место.

Представляется бесспорным, что современная психосоматическая меди­цина, получившая свое развитие в последние полвека, немыслима без психо­анализа. Она обязана психоанализу стимулом к систематическому изучению психосоматических взаимосвязей в процессе заболевания, а также целым ря­дом основополагающих концепций теории и практики, до сего дня остающихся исходным пунктом, основой психосоматики.

Но даже среди психоаналитиков отношение к психосоматической меди­цине сегодня не является однозначным. В то время как, например, Феликс Дейч (1922), которому психосоматическая медицина наряду с основополага­ющим научным вкладом обязана также своим названием, в начале двадцатых годов описал эту «малоизученную область» как «прикладной психоанализ в медицине» и еще десятилетия спустя придерживался мнения, что развитие психосоматической медицины дает возможность говорить о примирении пси­хоанализа и медицины в рамках «психоаналитической медицины» (Deutsch, 1959). Виттковер (1960, 1965), будучи одним из пионеров психоаналитичес­кой психосоматики, считает, что эта эпоха психосоматической медицины се­годня уже уходит в историю. Он утверждает, что надежды, связывавшиеся с психоаналитической психосоматикой «как в отношении этиологии, так и те­рапии, оправдались не в полной мере, и предполагает, что «когда-нибудь на

7

арене психосоматической медицины будут господствовать физиологи, нейро­физиологи, биохимики, экспериментально ориентированные психиатры или другие специалисты» (цит. по Р. В. Schneider, 1973).

В этом его убеждает развитие науки в Соединенных Штатах, где часть того, чем занимались психоаналитики, отошла к области внутренних болез­ней. На место долговременного клинического наблюдения в рамках психо­аналитического лечения все чаще приходит психофизиологический или ней­рофизиологический эксперимент в лаборатории, с помощью которого долж­ны создаваться методики количественного изучения психофизиологических взаимосвязей, позволяющие «научно» подтвердить, пересмотреть или опро­вергнуть основные положения психоанализа.

Другие психоаналитики придерживаются противоположного мнения. Так, Кремериус (1957) считает, что Фрейд в своей теории либидо и разви­том на этой основе учении о неврозах создал также и психофизическую концепцию, в которой убедительно показаны возможности психогенного возникновения соматических симптомов. Он считает, что психоаналити­ческое учение о неврозах явилось основой для развития психосоматичес­кой медицины.

Аналогична позиция Миттерлиха и де Бора (1973), которые полностью отделили психоаналитическую психосоматику как «понимающую психосома­тику» от психофизиологических направлений и указали на то, что психоана­литический метод, первоначально предложенный для терапии психоневрозов, может быть использован в поиске этиологии психосоматических заболеваний.

По мнению В. Уекскилла (1963), «психофизическая проблема» является центральной в психосоматической медицине. Хотя психоанализ не смог со­единить физиологию и психологию, тем не менее он является фундаментом, на котором строится психосоматическая медицина.

Наконец Виктор фон Вейцдкер (1949), которому мы обязаны значитель­ным вкладом в психосоматическую медицину, утверждает, что она должна существовать лишь как глубинно-психологическая дисциплина. Он сам, одна­ко, в отличие от Кремериуса и Миттерлиха, считал, что традиционная психо­аналитическая теория, сформулированная на основе исследования и лечения неврозов, не может решить проблему органических заболеваний. «Если от психоневроза перейти к органическому заболеванию, - пишет он, - то психо­анализу надо сделать еще на один шаг навстречу реальности» (v. Weizsdcker, 1954). Он пытался дополнить и пересмотреть психоаналитическую теорию в рамках своей «медицинской антропологии».

Из приведенных цитат следует, что отношение психоанализа к проблеме психосоматических заболеваний неоднозначно, эта «неисследованная погра­ничная область» (Freud, 1932) и сейчас остается проблематичной, что во мно­гом связано с возникновением различных психоаналитических школ с соб­ственными исследовательскими подходами.

8

При этом проблема психосоматики с самого начала была центральной проблемой психоанализа, возникшего благодаря изучению психосоматичес­кого аспекта органической симптоматики истерии и невроза страха. Фрейд уже в первых работах по истерии и неврозу страха сформулировал обе психо­соматические концепции, до настоящего времени остающиеся основой пси­хосоматических исследований. Однако его позиция в вопросе исследования психосоматических механизмов и лечения этих расстройств всегда оставалась противоречивой.

С одной стороны, он многократно подчеркивал значение психоанализа в изучении психосоматических механизмов. Так, он говорит о том, что психо­анализ позволяет «увидеть взаимосвязи психического и соматического» (Freud, 1923 а) и категорически утверждает: «Психоанализ никогда не забывает, что основой психического является соматика», хотя «заглянуть туда ему пока не удалось» (Freud, 1910).

Занимаясь, как это показывают Штраус (1955) и Кремериус (1957), всю жизнь проблемой отношений души и тела, Фрейд, тем не менее, в своей работе сознательно отказывался «переступить границу области физиологического ис­следования» (Freud, 1914а). Он подчеркивал, что «психическое лечение» ни в коем случае не является «лечением соматических проявлений душевной жиз­ни», речь идет здесь о «лечении психических расстройств средствами, которые непосредственно воздействуют на психику человека» (Freud, 1905c). Он считал, что психоаналитическое лечение показано, кроме психоневротических рас­стройств, только при «всех соматических проявлениях истерии» (Freud, 1904).

Еще в 1932 году, когда его ученики давно уже вели систематическую раз­работку основных положений психосоматической медицины, он следующим образом выразился в своем письме к фон Вейцдкеру: «Мы обратили внимание на психогенные факторы органических заболеваний, однако психоанализ не может более интенсивно посвятить себя этой неисследованной пограничной области: из педагогических соображений я должен держать аналитиков на расстоянии от таких исследований, им следует учиться ограничивать себя пси­хологическим образом мышления, так как иннервация, расширение сосудов, проводящие пути были бы для них слишком опасным искушением» (v. Weizsdcker, 1954).

Аналогичным образом высказывался Фрейд (1926) в своей работе «К вопросу о неврачебном анализе». Там он пишет, что врачи, обращающиеся к психологическим аспектам болезни, должны противостоять соблазну заигры­вать с эндокринологией и автономной нервной системой там, где требуется определить психологические данные психологическими вспомогательными представлениями».

Здесь затрагивается проблема, в которой, с моей точки зрения, заложено противоречие, вкратце обрисованное в начале этой главы: проблема несовмес­тимости психологических и физиологических исследований в области психосо-

9

матики. Речь идет о значении «психологических вспомогательных представле­
ний» и «психологического образа мысли», которыми пользуется психоанализ в
исследовании и лечении, и о вопросе, что должны означать полученные с помо­
щью этих методов познания в сравнении с результатами, например, экспери­
ментальной, «научно точной» психофизиологии. Иными словами, что же такое
психоаналитическая психосоматика?                                      

В развитии взглядов Фрейда и, следовательно, раннего психоанализа эта проблема получила обостренное выражение. Ее, как мне кажется, можно по­этому понять, изучая ход этого развития.

От психофизиологии к психоанализу

«Меня мучают два намерения, - писал Фрейд весной 1895 года своему бер­линскому другу и коллеге Флису, - во-первых, посмотреть, как будет выглядеть учение о функционировании психики при введении количественных параметров, своего рода экономики нервной энергии, а во-вторых, выделить из психопатоло­гии все то, что полезно для нормальной психологии». Ему хотелось, с одной сто­роны, на основе результатов, полученных при исследовании неврозов создать все­объемлющую психодинамическую теорию личности, с другой же - интегриро­вать эту психодинамическую концепцию в систему представлений современной нейрофизиологии и невропатологии, в рамках которой сформировались его науч­ные представления. Результатом разработки этой «психологии для невропатоло­гов» («Эскиз психологии», Freud, 1895а) была попытка разрешить классическую «психофизическую проблему» на основе физиологии того времени.

Фрейд мучительно пытался создать «естественнонаучную психологию и представить психические процессы как количественно определенные состоя­ния объективных материальных факторов», которыми, как он полагал, явля­ются нейроны. Он конструировал сложную систему организации этих «факто­ров», чтобы объяснить психодинамические процессы, которые он наблюдал при истерии, неврозе страха и во сне, рассматривая их как функции физиоло­гических механизмов. О результате он сообщил Флису: «Все кажется взаимо­увязанным, колесики цепляются друг за друга, такое впечатление, что эта шту­ка - действительно машина и вот-вот двинется сама собой».

Уже месяц спустя эта нейрофизиологическая «машина», в эскизе и опи­сании которой во многом предугадываются программа и теория последовав­шего за ней психоанализа, кажется Фрейду «бредовой шуткой». Он бросает «эскиз» и еще более погружается в свою клиническую работу - исследование и лечение «двух неврозов», стремясь, прежде всего, заполнить «психологи­ческие пустоты».

Три года спустя он пишет Флису: «Я... совершенно не склонен оставлять психическое в подвешенном состоянии без органической основы. Но кроме убежденности (в органической основе психических процессов. - Г. А.) у меня

ничего нет ни теоретически, ни терапевтически, и я поэтому вынужден вести себя так, как если бы передо мной было лишь психическое». Этим замечани­ем, которое Фрейд позднее многократно повторял, он в каком-то смысле под­водит черту под своими усилиями естественнонаучного решения «психофизи­ческой проблемы». Решаясь «вести себя» так, как будто перед ним было лишь «психическое», он выходит за рамки медицины, которая понимает себя лишь как «прикладная естественная наука».

С другой стороны, Фрейд, как известно, сохранял принципиальную вер­ность своим нейрофизиологическим истокам, поскольку всегда подчеркивал, что психологическая терминология психоанализа (не сами по себе психоана­литические открытия и познания) является временной и когда-нибудь будет заменена благодаря прогрессу в физиологии и биохимии. В этом смысле он никогда не порывал с традицией естественнонаучной медицины в духе школы Геймгольца, к которой принадлежал также его учитель Брик.

Бернфельд (1944) дал нам программное кредо этой школы. Оно звучит так: «Мы поклялись подтвердить ту истину, что в организме не действуют ни­какие другие силы, кроме общих физико-химических; что там, где до сих пор объяснение оказывалось недостаточным, должен физико-математическими методами вестись поиск их природы и действия в каждом конкретном случае, или же следует предположить существование новых сил того же порядка, что и физико-химические, присущих материи, которые всегда сводимы лишь к притягивающимся или отталкивающимся компонентам...»

Фрейд всегда чувствовал себя обязанным этому естественнонаучному императиву и поэтому называл «здание учения о психоанализе, которое мы создали», «надстройкой, которая когда-нибудь будет водружена на свой орга­нический фундамент», сожалея о том, что «нам это пока еще не удалось» (Freud, 1916-1917).

Очевидно он все же считал, что в двадцатые и тридцатые годы было еще слишком рано «заигрывать с эндокринологией и автономной нервной систе­мой», чтобы таким образом поставить надстройку психоанализа на его орга­нический фундамент. Он видел в этом искушение, уступить которому означа­ло бы отказаться от решающего шага психоанализа - исследования и лечения заболеваний на основе изучения бессознательного. Реинтеграция психоана­лиза в органическую медицину была бы в этом случае равнозначна отказу от основополагающих предпосылок для всякой психоаналитической теории и практики.

Решение Фрейда вести себя так, как если бы он имел дело только с пси­хологией, было не просто прыжком из одной научной дисциплины в другую -из физиологии в психологию. И его надежда на то, что когда-нибудь познания психоанализа найдут адекватные физиологические и биохимические корреля­ты, ни в коем случае не означает, что он считал психоаналитические познания недостаточно серьезными с научной точки зрения.

 

10

11

По его мнению, физиология и биохимия должны добиться значительно­го прогресса, чтобы соответствовать тому шагу вперед, который был сделан психоанализом в исследовании и лечении психических и психосоматических заболеваний. Ибо этот шаг означал больше, чем смену физиологического под­хода на психологический, «прикладной физиологии» на «прикладную психо­логию». Основные положения психоанализа произвели подлинную револю­цию в отношениях врача и больного, представлениях о патологическом про­цессе, целях и методах терапии.

Этот шаг проявился в переходе от техники гипноза к технике свободных ассоциаций. С введением нового метода возникла «психоаналитическая ситу­ация» как поле исследования и лечения психических и психосоматических заболеваний, и я хотел бы в нижеследующем экскурсе детальнее показать все, что связано с этим шагом в теории психоанализа в целом и психоаналитичес­кой психосоматики в частности.

«Психоаналитическая ситуация» как инструмент исследования и терапии

Вплоть до 1895 года Фрейд вместе с Брейром лечил больных истерией с помощью техники гипноза, позволявшей пациентам в гипнотическом состоя­нии с помощью «катарсического отреагирования» освободиться от «защем­ленного аффекта», лежавшего, с их точки зрения, в основе заболевания. Тех­ника гипноза при этом давала врачу возможность заглянуть в бессознатель­ные психодинамические процессы, что позволило Фрейду прийти к ставшей знаменитой формулировке: «Истерик страдает по большей части от воспоми­наний», то есть от воспоминаний о психотравме, доступ которых к сознанию перекрыт психической защитой.

Фрейд должен был, однако, установить, что индуцированное пациенту состояние хоть и делает возможным отреагирование, но все же мешает осоз­нанно воспринять высвобождающий катарсис. Катарсис не обеспечивает по­явления инсайта, скорее выступая вместо него, и поэтому не может быть ин­тегрирован в бессознательные переживания и поведение. Использование гип­ноза дает возможность увидеть психодинамические конфликты и взаимосвя­зи, лежащие в основе симптома, оно привлекло внимание Фрейда к механиз­му психосоматической конверсии. Но сами пациенты в состоянии гипноза при этом, так сказать, отсутствовали, они не могли участвовать в этом открытии и извлечь для себя пользу из инсайта врача.

Используя гипноз и «катарсическое отреагирование», Фрейд ввел новую технику исследования и лечения истерических заболеваний, однако отноше­ния врача и больного остались такими же, как и в традиционной медицине. Пациент подвергался гипнозу в качестве пассивного объекта, простого пред­мета приложения усилий врача, подобно тому, как это происходит при хирур-

гическом или фармакологическом вмешательстве. И эта роль объекта оказа­лась решающим препятствием в терапии.

С переходом к технике свободных ассоциаций Фрейд добился следую­щих изменений.

1. Требуя, чтобы больной сообщал все, что ему приходит в голову, невзи­
рая на общественные условности и, возможно, без видимой связи с заболева­
нием, он позволил пациенту выйти из своей роли пассивного объекта и высту­
пать как субъект, участник межличностного взаимодействия. Из предмета ле­
чения он стал партнером врача, от которого требовалось активное участие в
совместной терапевтической работе. При этом техника свободных ассоциа­
ций позволяла обойти симптом пациента и, таким образом, получить доступ к
динамике лежащих в основе симптома бессознательных конфликтов. Это путь,
который, в отличие от гипноза, должен пройти не только врач, но и больной.

Лишь в рамках такой терапевтической ситуации, в которой пациент выс­тупает не просто как носитель болезни или симптома, а как субъект и лич­ность, становится возможным распознать в симптоме болезни нечто большее, чем повреждение обезличенных физиологических функциональных связей. Становится видно, что симптом представляет собой специфическую форму переживания и поведения пациентов.

2. Если симптом представляет собой поведение, то есть что-то, что паци­
ент делает, даже если при этом не чувствует, что с ним происходит, то в тера­
пии уже не может больше идти речь об устранении симптома вмешательством
извне. Речь идет, следовательно, о том, чтобы связать ставшее патологичес­
ким поведение, его значение и функции со всей жизнью пациента и сделать их
доступными переживанию и осознанию.

Тогда терапия уже не означает освобождение больного (понимаемого просто как носитель симптома) от этого симптома путем ампутации посред­ством хирургического или фармакологического вмешательства врача. Тера­пия становится анализом переживаний и поведения пациента с целью помочь ему осознать не осознававшиеся ранее конфликты и непроизвольные повто­рения поведения, определявшие его симптоматику. Она должна оказать ему поддержку в самостоятельном освобождении от этих бессознательных непро­извольных повторений через осознание.

3. В центре такой работы лежит анализ бессознательных психодинами­
ческих процессов, которые Фрейд открыл в рамках практического проведе­
ния психоанализа и обозначил как сопротивление и перенос. Сопротивление
и перенос - понятия, обозначающие аспекты морбидного переживания и по­
ведения. Фрейд постоянно подчеркивал центральное значение этих аспектов.
Так, он писал: « ...Проработка сопротивления может на практике стать тягос­
тной задачей для больного и испытанием терпения врача. Но это - тот участок
работы, который более всего в состоянии изменить состояние больного и от­
личает аналитическое лечение от всякой суггестии» (Freud, 1914b). Он писал

 

12

                                                             13

также Гродеку, не догматичному пионеру психоаналитически ориентирован­ной психосоматики в Германии, что считает его «великолепным аналитиком», который «без потерь ухватил существо дела». «Кто признает, — продолжает он, - что перенос и сопротивление являются центральными осями лечения, тот окончательно относится к нашей армии» (Freud, 1917).

4. С введением техники свободных ассоциаций, сделавшей пациента
субъектом и личностью в ситуации лечения, Фрейду удалось создать «меж­
личностную лабораторию», в которой психодинамика симптома стала видна
как динамика бессознательно детерминированного переживания и поведения
пациента. Симптом появлялся уже не как чуждое личности расстройство, а
напротив - как выражение расстройства центральных личностных структур,
которые можно было увидеть в рамках терапии благодаря процессам перено­
са и сопротивления. Проработка сопротивления и переноса, к которым потом
добавились регрессия и контрперенос как дальнейшие аспекты интрапсихи­
ческого и межличностного взаимодействия в терапии, имела целью в первую
очередь изменение личности благодаря освобождению от непроизвольных
повторений поведения. Иными словами, речь шла уже не о лечении болезни, а
о лечении больного.

С моей точки зрения, в этом - решающий вклад психоанализа в учение о болезни и практику терапии вообще. В психоаналитической ситуации врач противостоит не симптому или расстройству, а больному, переживания и по­ведение которого определяются бессознательными психическими механизма­ми, получившими вторичную патологическую автономность. Следовательно, движущей силой лечения являются те аспекты патологических переживаний и поведения, центральные динамические функции которых целесообразно используются и теоретически осмысляются в «межличностной лаборатории» психоаналитической терапии, а именно - в психодинамическом процессе пе­реноса и сопротивления.

5. Если переживаниям и поведению пациента и динамике его бессозна­
тельного придается такое большое значение как проблеме и движущей силе
психоаналитической терапии, то это одновременно означает, что пережива­
ния и поведение врача и его бессознательная динамика также становятся зна­
чимыми. Так как пациент перестает быть пассивным объектом лечебной про­
цедуры, врач не может уже оставаться дистанцированным наблюдателем фи­
зиологических, биохимических или психологических процессов. Он должен
стать участником психической динамики пациента. Ибо не только личность
пациента, но и личность врача становится участником интерперсонального
терапевтического процесса. Таким образом, становится возможным выйти за
границы «медицинской модели» (Huber, 1972), лечения, суженного до «есте­
ственной прикладной науки». Виктор фон Вейцдкер (1954) так охарактеризо­
вал этот шаг, благодаря которому в медицинскую практику и научные иссле­
дования были введены личности как больного, так и врача: «Эта медицинская

психология (так он говорит о психоанализе. - Г. А.) не спрашивала, что делает больной, она спрашивала его - кто ты? И тот, кто задавал такой вопрос, дол­жен был одновременно спросить себя - кто я?»

Дистанцированный наблюдатель становится участвующим; медицинский биотехник, действия которого были направлены на устранение нарушений обезличенных жизненных процессов, становится терапевтическим помощни­ком, сопровождающим пациента во взаимодействии с жизненным кризисом, в котором врач в этой функции участвует так же непосредственно, то есть как личность.

Собственно, врач был таким издавна. Франц Александер (1950), выдаю­щийся пионер, расширивший границы психоанализа в сферу его погранич­ных областей - психиатрии и органической медицины, также указывал на то, что психоанализ, по сути, представляет собой не что иное, как ставшее наукой «врачебное искусство» обращения с пациентом. В этом смысле он обозначил психоаналитический метод исследования отношений врача и больного как своего рода «психологический микроскоп», который должен дополнить мик­роскопы физиолога и патогистолога.

Однако мне хотелось бы добавить, что в этот «психологический микро­скоп» может смотреть не дистанцированный, а лишь участвующий наблюда­тель, который сознает, что сам активно участвует в исследуемом им процессе и всегда видит себя, или, еще точнее, что он лишь тогда может распознать, что происходит в пациенте, когда изучает, что происходит в его взаимодействии с пациентом.

6. Если же взаимодействие между пациентом и врачом является решаю­щим полем исследования, то и активное поведение врача в его функции уча­ствующего наблюдателя или наблюдающего участника переживаний и пове­дения пациента должно стать центральным инструментом терапии и исследо­вания. Не только пациенту предлагают вести себя специфическим образом -например, свободно ассоциировать в случае терапии неврозов, но и врач реа­гирует во взаимодействии с больным специфическими формами активного поведения.

При терапии неврозов врач следует так называемому основному прави­лу, то есть его активное поведение в значительной мере состоит в расслаблен­ном внимании, с которым он выслушивает больного, и в его вербальных ин­терпретациях, являющихся также вмешательствами, то есть активным пове­дением на специфическом уровне взаимодействия с пациентом. Так называе­мое правило абстиненции, предписывающее врачу не подыгрывать больному в его поведении, то есть не удовлетворять патологические потребности паци­ента, также определяет форму активного поведения врача. Даже когда врач, например, молчит и прежде всего слушает, он уже является чем-то большим, чем участвующий наблюдатель и так называемый экран для отражения пере­носа.

 

14

15

7. Врач должен также уметь проявить пациенту свое соучастие не просто как наблюдатель его симптомов, но скорее напротив - как участник усилий пациента, направленных к освобождению от непроизвольного повторения поведения. Это означает, что поведение врача не должно следовать ритуали­зированному стереотипу, что он, напротив, должен иметь активную установку на выявление специфической структуры и динамики конфликта своего паци­ента, чтобы выяснить, в чем и как может быть достигнуто решение. Эта про­блема особенно часто возникает в лечении психосоматических больных.