Истории болезни и процесс терапии 5 страница

Как уже упоминалось, Феликс Дейч (1959) привлек концепцию сомати­ческого Я для объяснения психосоматических заболеваний. Он указывал на то, что при органических заболеваниях затрагивается и психическое предста-

¹ «Благодаря одновременности поступления внешних тактильных и внутренних сенсор­ных импульсов, собственное тело становится чем-то отличным от остального мира, что делает возможным отличение себя от окружающего».

46

47

вительство нарушенных соматических функций. Репаративные попытки Я восстановить интактную картину тела затрудняются невротизирующими вли­яниями окружения, амальгамированными с ранними и регрессивно реактиви­рованными нарушениями картины тела и обусловливающими вместе с пато­логически измененным восприятием основу его психосоматического симпто­матического поведения.

Расстройствами бессознательной картины тела занимался уже Пауль Шиль­дер (1924, 1925, 1931, 1935). Примыкая к выдвинутой английским невропатоло­гом Генри Гидом (1911-1912) концепции схемы тела, Шильдер (1925) смог по­казать, что, например, искаженные представления о собственном теле, сходные с наблюдавшимися Гидом и его сотрудниками при органических повреждениях мозга, обнаруживаются при шизофрении. По Шильдеру (1925), схема тела вклю­чает «отдельные органы и положение их друг относительно друга». Он различа­ет два типа нарушений. Схема тела может, с одной стороны, «нарушаться при­митивным образом за счет расстройств в грубом материале», то есть вследствие прямых повреждений самих органов, с другой же стороны, «могут иметь место нарушения, соответствующие, в известной степени, расстройствам с агнозией и апраксией». В этих случаях «имеющаяся схема тела... не может быть адекватно использована при перцепции и поведении».

Шильдер подчеркивает, что схема тела должна пониматься как очень слож­ная психическая конструкция, состоящая из нескольких исторических слоев. Он предполагает, что она поддерживает тесные отношения не только с моторикой, но через нее могут контролироваться вегетативные функции, вероятно, через сосу­дисто-вегетативный аппарат промежуточного мозга. Таким образом, Шильдер представляет концепцию, позволяющую объяснить как нарушения моторики, про­являющиеся, например, в истерической конверсионной симптоматике, так и веге­тативные расстройства в сфере психосоматических заболеваний.

При этом он подчеркивает функцию, которую приобретает схема тела в психической переработке органических нарушений: «Каждый использует буд­ничный опыт органических заболеваний для последующих экспериментов со схемой тела и приобретения ключевого представления об определенном орга­не, которое не дано непосредственно в двигательной модели. Под ключевым представлением я имею в виду, что мы в состоянии менять функции кишечни­ка (и других органов), которые нам недоступны, с помощью определенных произвольно выбранных представлений. Мы не можем приказать себе повы­сить частоту пульса, но можем добиться этого, представив себя в угрожаю­щем положении» (цит. по Fischer, Cleveland, 1958).

Уже Фрейд (1923а) обращал внимание на значение упомянутого выше болевого опыта для развития и дифференцировки картины тела. Он утвержда­ет: «Способ приобретения новых знаний о своих органах при болезненных состояниях помогает понять, как вообще формируется представление о соб­ственном теле».

Шильдер изучал аспект психологии Я, касающийся болевого восприя­тия. Он указывает на то, что болезненный орган становится объектом само­наблюдения, «переходя тем самым из сферы собственного переживания в сферу восприятия». Эта динамика, с его точки зрения, представляет собой реакцию на чрезмерно нарциссическую загруженность болезненного органа либидо, провоцирующую «тенденции вытеснения» со стороны идеального Я или Сверх-Я. «Эти тенденции пытаются вытеснить орган из собственного тела» с тем результатом, что «эти органы при сохранении самонаблюдения приближают­ся к внешнему миру» (Schilder, 1925).

Концепция схемы тела Шильдера примечательна и потому, что он идет значительно дальше Фрейда в подходе к психологии Я и подвергает существен­ной критике его объяснение первичного нарциссизма с позиций психологии инстинктов. Он утверждает: «Для первичного нарциссизма следует предполо­жить, что Я что-то ощущает и радуется этому ощущению». Однако это Я он представляет в тесной связи с организмом и окружающей средой. Он подчерки­вает, что «понятие ощущения... должно рассматриваться в теснейшей связи с организмом», и утверждает, что «понятие организма предполагает наличие кор­релирующего понятия окружающего мира. Без последнего он практически не имеет смысла». Поэтому переживание боли имеет для него значение прежде всего относительно изменений, происходящих в отношениях между организ­мом и окружающей средой, между тем, что внутри, и тем, что снаружи. Эти изменения проявляются со своей стороны в перемещении психической систе­мы в обозначенном им «круге Я», в особенности в том, что касается отношений интроецированных внутренних объектов «идеального Я» к «инстинктивному Я» личности. При этом он подчеркивает, что Я должно пониматься не как стати­ческая формация, а как носящая динамически-процессуальный характер. «Мож­но сказать, что Я находится в состоянии постоянного распада и восстановле­ния». Это относится и к ядру Я, бессознательной схеме тела, которому посвяще­на главная книга Шильдера, «The image and appearance of the human body».

Схема тела исследуется здесь как биологическая, психологическая и со­циальная конструкция. Она предстает как динамически-историческая форма­ция, складывающаяся из осязательных, зрительных, тепловых и болевых ощу­щений, а также импульсов со стороны вестибулярного аппарата, скелетной мускулатуры и внутренних органов. Существует тесная связь с инстинктив­ными потребностями, а также с межличностным опытом в социальной сфере. Поэтому нарушения схемы тела проявляются и в нарушениях отношений ин­дивидуума с самим собой, с другими лицами и окружающим миром в целом. На основе этой концепции Шильдер понимает социальные отношения в це­лом как отношения между картинами тела.

Шильдер представляет собой диаметральную противоположность Фрейда относительно инстинктивно-психологического объяснения жизненных процес­сов. С его точки зрения, инстинктивные потребности должны рассматривать-

48

49

ся не только как стремление изолированной психосоматической системы к состоянию покоя в смысле удовлетворения, свободного от напряжения. Он подчеркивает, что инстинкт стремится не только к снятию напряжения, но и «к объекту, приносящему расслабление». Это «постоянное стремление совла­дать с реальностью» он считает прежде всего конструктивным. «Мне чуждо учение Фрейда об инстинкте смерти и навязчивом повторении невротическо­го поведения (как проявлении инстинкта смерти. - Г. А.). В качестве инстинк­тов Я мне видны лишь те тенденции к захвату, удержанию и овладению, кото­рые следуют общим закономерностям инстинктов - стремиться к объекту и оживляться новым пылом к новым объектам» (Schilder, 1925).

Таким образом, и у Шильдера, в котором Рапапорт видел наиболее ин­формированного и интересного после Фрейда психоаналитика (цит. по Stierlin, 1973), мы обнаруживаем глубокую ревизию классического учения о неврозах в смысле систематического функционализирования психических инстанций. Она является результатом расширения психоанализа на нейрофизиологичес­кое исследование и пограничные области психиатрии, к которым позднее до­бавилась еще одна, становившаяся для Шильдера все более важной, область -развитие в раннем детстве. Мой многолетний сотрудник М. С. Эль-Сафти (1973) указал на тесную связь работ Шильдера с концепциями, разработанны­ми мной и моими сотрудниками.

Сам Шильдер, который в своей ранней работе (1925) приводит органи­ческую симптоматику актуального невроза, а именно при ипохондрии и не­врастении, в качестве примера изменения схемы тела, посвятил этим расстрой­ствам более позднюю работу (Schilder, 1931). В своей ранней работе он пред­полагал, что «изменения собственно схемы тела», предшествующие «ипохон­дрическим ощущениям и обусловливающие их форму... конечно, происходят психическим путем». Он утверждает: «Можно легко доказать, что у неврасте­ников меняются те части схемы тела, символическое значение которых связа­но с актуальным конфликтом». Позднее (Schilder, 1931) он указывает, что при неврастении ранние фиксации развития инстинкта препятствуют достижению эдипальных ступеней развития и вызывают нарушения формирования схемы тела, в основе которых лежит регрессивная реактивация органической симп­томатики.

Вольфганг Лоч (1959), из информативной работы которого «Вегетодис­тония, неврастения и проблема выбора симптомов» я привожу эту ссылку, зак­лючает: «Наш собственный опыт не позволяет нам занять окончательную по­зицию по этому вопросу. В теории развития мы в особенности знаем о фазе, в которой нервная система играет доминирующую роль в психобиологическом и психосоциальном отношении». Лишь открытие и изучение такой фазы пси­хосоматического и психосоциального развития сделали возможным ответить на вопрос об «особых онтогенетических местах фиксации» при психосомати­ческих заболеваниях.

Тем самым затрагивается вопрос о связи психического развития и его нарушений с переживанием тела, который, с моей точки зрения, представляет собой центральную проблему психосоматического исследования. Важным вкладом в изучение его мы обязаны Максу Шуру (1950, 1953, 1955), который на основе интенсивных исследований психодинамики кожных заболеваний выдвинул общую психосоматическую концепцию, вводящую психосоматичес­кие заболевания в контекст развития Я и понимающую их как специфическую форму нарушений базисных функций Я.

Психосоматический симптом как результат ресоматизации функций Я

Шур (1955) исходит из теорий психологии Я, выдвинутых Хартманом и его сотрудниками (Hartmann, 1939, 1948, 1956; Hartmann, Kris, Loewenstein, 1946; Rapaport, 1951) на основе исследований А. Фрейд (1936). В этой кон­цепции описание Я дается преимущественно в аспекте функций защиты от инстинктивных импульсов, исходящих из Оно, и функции адаптации к окру­жающей среде.

Хартман (1939, 1948, 1956) предполагает, что при нарастающей нейтра­лизации и сублимации либидинозной и агрессивной энергетики инстинктов (на основе первично заданной автономной предрасположенности Я) связыва­ется все большее количество психической энергии в форме психических струк­тур, причем постепенно возникает свободная от конфликтов сфера Я, делаю­щая адаптивное поведение возможным благодаря автоматизированным функ­циям Я.

В основе лежит представление первоначального противостояния Я ин­стинктам, «врожденной враждебности», которая недифференцирована, пер­вична и примитивна (ср. A. Freud, 1936; Hartmann, 1939). Эта «врожденная враждебность» между Я и инстинктом иллюстрируется Хартманом (1948) пу­тем сравнением с инстинктивным поведением у животных. Служащее удов­летворению потребностей инстинктивное поведение животных способствует, как он утверждает, выживанию и, следовательно, служит самосохранению: «The instincts of the animals represent at the same time what we would call in man ego functions and functions of the drives»¹. У человека же эта связь утрачена. Здесь инстинктам, отчужденным от реальности (estranged from reality), противосто­ит Я как специфический орган адаптации (specific organ of adaptation). Его задача состоит в том, чтобы отразить угрожающие самосохранению инстинк­тивные импульсы, канализировать их и с помощью оценки реальности сде­лать возможным интегрированное адаптивное поведение.

¹ «Инстинкты животных представляют то, что мы назвали бы у человека функциями Я и функциями побуждений».

51

Рапапорт (1951, 1958) на основе теории Хартмана выдвинул свою кон­цепцию «относительной автономии Я» как от инстинктивных потребностей, так и от окружающей среды. Он понимал эту относительную автономию как результат свободной от конфликтов деятельности функций Я, регулирующих приспособление как к внутреннему миру инстинктивных побуждений, так и к окружающей среде.

Шур (1955) выдвигает концепцию Я как адаптационного органа, работа­ющего с нейтрализованной инстинктивной энергией. Он указывает на то, что процесс нейтрализации инстинктивной энергии связан с прогрессирующей десоматизацией поведения. Так, например, тревожные реакции в раннем дет­стве находят свое выражение в недифференцированных и некоординирован­ных соматических процессах и движениях, остающихся диффузными и в раз­ной степени вовлекающих весь организм. По мере созревания (биологически речь идет, например, о созревании ЦНС, психически - о формировании пси­хического аппарата (Freud, 1900)), первично-процессуальное поведение на ранних ступенях развития все более заменяется вторично-процессуальным. Последнее характеризуется растущей «десоматизацией» реакций. Вместо диф­фузных вегетативных и двигательных реакций сброса напряжения Фрейд (1895а) говорил здесь о внутреннем изменении. На первый план все более выступает мышление, вместо прямого соматического действия - десоматизи­рованное поисковое поведение.

Шур приходит к следующей гипотезе: десоматизированное поведение является результатом господства вторичных процессов, оказавшихся возмож­ными благодаря нейтрализации инстинктивной энергии. Когда Я работает с нейтрализованной инстинктивной энергией и оказывается возможным встре­тить тревогу и переработать ее вторично-процессуально, соматические про­явления сброса напряжения отсутствуют. Действия организма оказываются десоматизированными.

Ресоматизация реагирования понимается как признак регресса Я, в ходе которого вторичные процессы уступают место первичным, причем нейтрали­зованная инстинктивная энергия замещается регрессивно денейтрализован­ной. Вызывающие тревогу инстинктивные побуждения, доступные сознатель­ному восприятию, могут, по Шуру, восприниматься вторично-процессуально как опасность, появляющаяся извне. Я с помощью нейтрализованной инстин­ктивной энергии превращает анксиогенные инстинктивные импульсы в «сиг­нальную тревогу», которая может перерабатываться вторично-процессуаль­но, то есть в плане оценки реальности. Инстинктивные побуждения (напри­мер, инцестуальные), остающиеся бессознательными, и их дериваты недоступ­ны для оценки реальности вторично-процессуальными функциями Я. Поэто­му Я вынуждается к регрессу, по меньшей мере, частичному, и реакциям пер­вично-процессуального уровня. Этот регресс может принять форму «физио­логического регресса» (physiological regression), характеризующегося преоб-

ладанием первичных процессов, использованием денейтрализованной инстин­ктивной энергии и следующей за этим десоматизацией поведения (ср. также Margolin, 1953; Schur, 1953). Шур (1955) утверждает: «My hypothesis links resomatisation to the prevalence of primary processes and the simultaneous failure of neutralization»¹.

При этом он предполагает, что предрасположенность к подобному физи­ологическому регрессу» включает как конституциональные моменты, так и отногенетические факторы, приобретенные в ходе взаимодействия с окружа­ющей средой. В этой связи он говорит о целостной ситуации человека (the total condition of an individual), проявляющейся в форме специфической кон­стелляции всех участвующих факторов. Шур связывает при этом эмоциональ­ное состояние с «реактивным состоянием» организма, обозначающим готов­ность реакцией в соматической сфере. Эту концепцию он поясняет на приме­ре постоянной эмоциональной «тревожной готовности» (Freud, 1918) и ее со­матическом выражении в форме стойкого состояния напряжения (tension).

Психосоматический симптом возникает, по Шуру, когда при сильной на­грузке психодинамического равновесия происходит внезапный прорыв бес­сознательного материала в форме преэдипальных или эдипальных инстинк­тивных желаний, и механизмы защиты Я не срабатывают. Последствием явля­ется регресс до уровня предшествующих мышлению аффектов, до ранних ста­дий инстинктивной жизни и защитных механизмов, проявляющихся исклю­чительно на соматическом уровне. Он подчеркивает, что эти защитные меха­низмы следует считать «предшественниками защиты». Защита тогда является «не только нагрузкой, но и примитивным действием, сопровождаясь сбросом напряжения».

В рамках этой концепции регрессивной ресоматизации функций Я Шур устанавливает также связь между конверсионными симптомами и их органи­ческими эквивалентами. Описанная Фрейдом (1895с) симптоматика невроза тревоги считается им признаком регресса Я. «Careful analysis may show that in such situations the regression is carried to a preverbal, pre-ego stage of development, where reaction to stimuli is in the closest sense psychosomatic, and where the conscious experience is limited to the awareness of the discharge phenomena which genetically have been present before the emergency of the affect anxiety»² (Schur, 1955).

Он допускает, что систематическое разделение на феномены конверсии и психосоматические симптомы важно для прогресса исследования. Нарушения функций вегетативной и нейроэндокринной систем и измененная структура на-

¹ «Моя гипотеза связывает ресоматизацию с преобладанием первичных процессов и од­
новременной невозможности нейтрализации».

² «Тщательный анализ может показать, что в таких ситуациях регресс достигает превер­
бальной стадии развития, предшествующей формированию Я, когда реакция на стимул являет­
ся психосоматической в самом прямом смысле слова и когда сознательный опыт ограничен
восприятием феноменов сброса напряжения, генетически преформированных до возникнове­
ния аффекта тревоги».

52

53

ших органов вполне могут пониматься как соматические эквиваленты аффек­тов, конфликтов и неврозов. Эквиваленты «не всегда должны выражать какое-то представление (idea)». Он указывает, однако, что сам Александер (1950) вы­нужден был признать наличие многочисленных исключений, и предлагает по­нимать психосоматическую симптоматику как выражение «символического ар­хаического органного языка», причем рекомендует расширить концепцию орган­ного языка и говорить также об «органном действии», которое понимает в каче­стве предшественника десоматизированной защитной реакции.

Общий момент всех форм психосоматических расстройств Шур видит в «нарциссическом регрессе», который проявляется в органической симптома­тике. Шур утверждает: «The established somatic lesion results in a far reaching shift of cathexes to the lesion, the organ, the self. It becomes the focus of narcissistic regression»¹. Нарциссический регресс ведет к перемещению либидо с объекта на Я. Повышенная нарциссическая нагрузка вызывает постоянную недиффе­ренцированную «готовность к тревоге», соматически проявляющуюся как «на­пряжение».

Тем самым регресс достигает «ядра психосоматического континуума». Утрачивается всякое сходство с примитивным символическим органным язы­ком или органным действием, описанными нами для начального поврежде­ния. Шур понимает эту динамику как порочный круг (vicious circle). Нарцис­сический характер психосоматического расстройства при этом истолковыва­ется Шуром глубинно-психологически. Ресоматизация функций Я в ходе рег­ресса Я до первично-процессуальных стереотипов поведения представляется в первую очередь следствием неудавшейся нейтрализации инстинктивной энер­гии и вызванного этим срыва защиты от инстинкта.

Шур в психосоматическом симптоме видит судьбу инстинкта. Его под­ход к психологии Я ограничивается изучением нарушений функций Я, веду­щих к прорыву защиты Я инстинктивными импульсами и к недифференциро­ванной ресоматизации. С моей точки зрения, здесь видна ограниченность кон­цепции Шура. Десоматизация и ресоматизация предстают как аспекты разви­тия Я, определяемые в основном, в созвучии с концепцией Хартмана, задача­ми защиты от инстинкта и приспособления к окружающей среде. В этой кон­цепции школы Хартмана Я состоит, так сказать, из суммы более или менее автоматизированных функций, связанных со структурами его конфликтной сферы.

Апфельбаум (1966) указал на механистический характер этой концеп­ции, в которой психические структуры Я понимаются прежде всего как «бас­тионы против (инстинктивных) импульсов и гаранты приспособления и соци­ального функционирования». Он цитирует высказывание А. Фрейд (1945), в котором отчетливо проявляется эта тенденция. Целью психического развития,

¹ «Возникшее соматическое повреждение влечет за собой далеко идущий сдвиг загружен­ности либидо в сторону локуса повреждения, органа и Я».

говорится там, является совершенствование функций Я, которые становятся «все более объективными», не зависящими от эмоций, пока не будут «такими же точными и надежными, как механический аппарат».

Ответом Эриксона (1946) на эту концепцию послужило его замечание, что механизирование Я и его независимость от эмоций являются скорее при­знаком патологического обеднения Я, чем характеристикой здорового Я, от­личающегося особой способностью эмоционального опыта. Это относится, с моей точки зрения, и к концепции десоматизации Шура, в которой он видит признак и предпосылку свободной от конфликтов деятельности Я. Отноше­ние Я к организму видится здесь лишь посредством функциональных аспек­тов, которые определяются, лишь исходя из постулированной противополож­ности Я и инстинктов.

Я (Ammon, 1972a) подробно показал, что концепция развития Я и форми­рования собственной идентичности, которая понимает Я как исключительно организацию защиты от первично асоциальных и воспринимаемых угрожаю­щими инстинктивных потребностей, не является адекватной. С моей точки зре­ния, это относится также и к концепции десоматизации и регрессивной ресома­тизации функций Я. Вопрос о значении, которое соматические переживания и соматическое поведение имеют для развития Я в смысле развития идентичнос­ти Я, не получает своего ответа в концепции Шура, хотя он сам обращает вни­мание на то, что диффузия идентичности, характерная для пациентов с погра­ничным синдромом, формирует фон психосоматических заболеваний.

Соматическое чувство Я и его нарушения

Значительный вклад в понимание взаимосвязи между восприятием Я и соматическими ощущениями внесли исследования Пауля Федерна (1952). В своих работах по психологии Я Федерн прежде всего интересовался различ­ными «состояниями Я». Для него Я не равнозначно сумме своих функций, это прежде всего- постоянное психическое переживание, обозначаемое им как (чувство Я». Он утверждает: «Чувство Я можно описать как чувство связи психики и соматики во времени и содержании, причем связь следует пони­мать как непрерывное или как восстанавливающееся единство».

Он различает психическое и соматическое чувство Я: «Соматическое чувство Я есть совокупное чувство всех двигательных и сенсорных возбужде­ний, касающихся собственного тела; оно содержит единое чувство загрузки сенсомоторного аппарата инстинктивными импульсами. Соматическое чув­ство Я не идентично схеме тела, то есть совокупности упорядоченного вос­приятия тела» (Federn, 1926). Соматическое чувство Я может быть частью психического чувства Я, но может восприниматься и отдельно, например, оно по большей части отсутствует во сне, где переживается лишь психическое чувство Я.

54

55

У Федерна Я в целом - континуум меняющихся состояний Я, исследо­ванных им прежде всего в рамках изучения сна и психозов. Здесь центральное место занимает его концепция «границ Я», отделяющих Я от не-Я изнутри и снаружи. Динамическое единство Я окружено гибкими границами, охватыва­ющими сферу чувства Я на различном протяжении и служащими своего рода периферическим органом восприятия окружающего и внутреннего мира.

Эта концепция границ Я, первоначально выдвинутая Виктором Таском (1912), описана самим Федерном (1952): «Использование слов "граница" или "периферия" необходимо, чтобы выразить, что Я ощущается настолько, на­сколько хватает чувства единства его содержания. Это чувство четко отличает все, что в данный момент принадлежит Я, от всех прочих, не включенных в Я психических элементов и комплексов. Поскольку существует чувство един­ства, есть и граница его. Это не просто феноменологическая констатация фак­та. Теория состоит лишь из одного тезиса: следует признать, что чувство един­ства Я обусловлено взаимосвязанной загрузкой Я... Это допущение просто, но имеет далеко идущие следствия, простирающиеся далее, чем это дредполага­лось Фрейдом или другими психоаналитиками, занимавшимися психологией Я, включая Шильдера, обладавшего наибольшим мужеством и интуицией по сравнению с другими. Оно ведет к исследованиям, выходящим за пределы функций, аспектов, содержаний и комплексов Я. Все эти феномены никогда не сформировали бы Я, если бы им не была свойственна постоянная специфи­ческая загрузка, природа которой заключается в том, чтобы быть тотальным единством» (Federn, 1952).

Эту «специфическую загрузку» Федерн обозначает как «ego cathexis», заполняющую, наряду с разными функциями, границы Я, от протяженности которых зависит интенсивность актуального чувства Я. Он предполагает, что Я загружается нарциссическим либидо, служащим самосохранению и незави­симым от сексуального либидо и инстинкта смерти (Federn, 1952). Федерн отличает функцию границы Я, обусловливающую единство чувства Я за счет обособления от не-Я, от функции оценки реальности, занимающей централь­ное место в концепции Хартмана.

Анализируя состояния отчуждения, Федерн (1927) утверждает, что чув­ства отчуждения не являются результатом чрезмерной нарциссической заг­рузки Я, а как раз наоборот, свидетельствуют о «снижении нарциссической загрузки». «Мы твердо убеждены, - продолжает он - что должна сохраняться очевидность границ телесного Я (благодаря достаточности нарциссической загрузки. - Г. А.), чтобы внешний мир оставался очевидным. Следовательно, наряду с оценкой реальности, благодаря которой окружающий мир распозна­ется в его независимости от Я, мы обладаем стойким чувством очевидности внешнего мира, возникающим благодаря тому, что стимулы извне проходят через границы соматического Я, снабженные особым качеством телесного чувства Я. Психическое представительство соматической границы Я, чувство

очевидности иногда отсутствует лишь для каких-то ее участков. Легкая сте­пень нарушений, то есть простое притупление чувствительности границы Я, может еще компенсироваться произвольным усилием. Это усилие сопровож­дает оценку реальности, вместе с ним появляется и чувство очевидности. В норме же имеется постоянно полное чувство тела, стойко и незаметно даю­щее отграничение от внешнего мира».

С помощью освещенного здесь вкратце теоретического инструментария Федерну (1952) удается подвергнуть детальному анализу ощущение боли, на решающее значение которого в развитии соматического Я указывал уже Фрейд (1923b). Хотя при этом он имеет в виду прежде всего «психическую боль» (mental pain), его концепция, с моей точки зрения, имеет ценность и для тео­рии психосоматических заболеваний.

Федерн понимает болевой опыт как специфическое действие Я. Он раз­личает две формы переживания боли: «страдание от боли» (suffering) и «ощу­щение боли» (feeling). Страдание от боли он понимает как выражение актив­ной деятельности Я, в ходе которого вызывающее боль событие (отсутствие удовлетворения потребности или потеря любимого объекта) заключено в гра­ницы Я и переживается в них, причем Я воспринимает полную интенсивность происходящего. Боль в этом случае «поглощается и переваривается Я». Про­стое же ощущение боли понимается Федерном как процесс, при котором вы­зывающее боль событие воспринимается и перерабатывается не в границах Я, а как нападение извне, болезненно затрагивающее границу Я. Болезненное событие не принимается Я и поэтому не может быть им переработано. При каждом возвращении или каждом воспоминании об этом оно с той же интен­сивностью натолкнется на неизмененную границу Я и, в конце концов, вызо­вет травматические последствия.

Эту неспособность Я переработать болезненное переживание или абсор­бировать в смысле «еды и переваривания», тем самым меняя и дифференци­руя себя, или изолировать себя без тревоги и чувства вины с помощью меха­низмов защиты, Федерн понимает как выражение недостаточной загрузки гра­ниц Я нарциссическим либидо. В то время как достаточная нарциссическая загрузка границ позволяет Я сначала переносить воспринимаемую боль, а за­тем адекватно ее переработать, недостаток нарциссической загрузки границ Я делает его пассивным по отношению к любому болезненному событию. Каж­дая фрустрация, каждая потеря объекта воспринимаются как непосредствен­ная угроза обеспечиваемому границами единству Я и должна немедленно от­ражаться как опасная для его целостности.

Федерн обозначает эту слабость Я как «первичную неспособность» Я переносить страдание от боли, принимать его и перерабатывать в рамках диф­ференцирующего границы Я процесса. Он предполагает, что эта первичная неспособность становится исходным пунктом порочного круга, где неперера­ботанные переживания боли в форме простого чувства боли, остающегося

56

57

внешним относительно границ Я, накапливаются, навязывая потом слабому Я отраженный болевой опыт в виде аффективных нарушений или злоупотребле­ния психоактивными веществами. Все эти формы реакций Федерн сводит к «элементарной недостаточной способности переносить и выстрадать душев­ную боль». В основе всех реакций лежит неспособность принять и перерабо­тать пережитую боль, поскольку в силу недостаточной загрузки границ Я это привело бы к дезинтеграции личности.