Истории болезни и процесс терапии 3 страница

Вместо интрапсихического конфликта между инстинктивным побужде­нием и защитой Я, в котором Фрейд видит основу процесса конверсии, здесь выступает конфликт между недифференцированной психосоматической ин­станцией и окружающим миром. Тем самым Гродек по существу отходит от

26

индивидуально-психологической постановки вопроса раннего психоанализа -шаг, в результате которого психическая структура рассматривается не диффе­ренцированно. Это обстоятельство, с моей точки зрения, привело к тому, что его работы мало повлияли на дальнейшее развитие психосоматических иссле­дований.

Фрейд, на что уже указывалось, все же весьма ценил Гродека, несмотря на недостатки его теоретической системы. Для него решающим было то, что Гро­дек рассматривал болезнь с точки зрения поведения личности, даже если это понималось лишь как символ Оно, а также то, что он понимал психоанализ преж­де всего как метод психодинамического исследования и лечения болезней.

Соматический язык как «поток конверсии»

Чрезвычайно плодотворными оказались попытки Феликса Дейча (1922, 1924, 1926, 1933, 1939, 1949, 1953, 1959) расширить концепцию истерической конверсии в рамках психоаналитического учения о неврозах. На основе «на­блюдений у постели органического больного», которые Дейч (1924) смог сде­лать в качестве интерниста одной из венских клиник, он пришел к представле­нию о том, что процессы конверсии «ни в коем случае не ограничиваются не­врозами». Процессы конверсии «могут наблюдаться и при заболеваниях, сопро­вождаемых не только функциональными, но главным образом органическими нарушениями». Исследованием этих процессов он надеялся разъяснить «воз­можность... загадочного прыжка из психики в соматику». При этом он, однако, подчеркивал, что такое исследование «интересно скорее для интерниста, чем для психоаналитика». Психоанализ же, с его точки зрения, «не может ожидать более глубокого понимания симптомообразования» от этих исследований.

В своих работах он нигде не выходил за рамки психоаналитического уче­ния о неврозах. Однако он внес существенный вклад в дифференцирование психоаналитического понимания генеза и динамики психосоматических забо­леваний. Дейч (Deutsch, 1924) понимает процесс конверсии как постоянный, действующий в течение всей жизни, движимый общим непроизвольным стрем­лением к подавлению инстинктов, сопряженному с необходимостью постоян­ного сброса излишней инстинктивной энергии. Он утверждает, что «конвер­сии в определенных границах представляют собой необходимые формы пси­хического выражения, ставшие необходимыми благодаря культуральным тре­бованиям к человеку». В этом смысле процессы конверсии представляют со­бой необходимые формы реакций, направленных для поддержания здоровья и самочувствия.

В качестве примеров Дейч приводит, среди прочего, гиперемию лица, транзиторные цефалгии, потливость при возбуждении и типичные двигатель­ные проявления, полагая, что все эти процессы конверсии, которые он назы­вает «языком органики», служат «лишь для сброса застойного либидо, облом-

27

ков аффекта, накопление которых отягощает бессознательное». Нарушения этого постоянного процесса конверсии происходят тогда, когда вытесненные инстинктивные импульсы ведут к стойкой перегрузке органа или системы ор­ганов, отличающихся наименьшей сопротивляемостью в каждом конкретном случае или повышенной готовностью к заболеванию вследствие бессознатель­ной идентификации со значимым лицом, имеющим заболевание этого органа. При этом Дейч (Deutsch, 1926) считал вероятным, что такая чрезмерная заг­рузка органа энергией возбуждения вытесненного инстинкта происходит еще до манифестации соматических симптомов.

Сходным представляется ему механизм связи с органической симптома­тикой при актуальном неврозе. Он предполагает, что чрезмерная загрузка ор­ганов вытесненным либидо должна, наконец, вести к тому, что либидо отво­дится за счет сброса тревоги: «Высвобождение слишком большого количе­ства тревоги сопровождается острыми расстройствами нагруженных либидо органов». В результате этого возникают приступообразные соматические рас­стройства. У здорового человека, напротив, постоянный процесс конверсии, который Дейч называет также «конверсионным потоком», обеспечивает «по­стоянное дробное разрушение тревоги, чрезвычайно необходимое» для под­держания здоровья.

Так, Дейч приходит к концепции «соматического языка», являющегося при здоровье и болезни выражением специфической конфигурации инстинк­та и защиты Я и проявляющегося также в постоянном «конверсионном пото­ке». Но в то время, как в норме соматические симптомы «органического язы­ка» являются «форпостами предсознания» и лишь «первыми признаками лег­ко вербализуемого содержания сознания», в патологии «экспрессивная тен­денция» соматических процессов отрезана от сознания для защиты от чрез­мерно сильных вытесненных инстинктивных побуждений (Deutsch, 1926). С точки зрения концепции постоянного «конверсионного потока» органические симптомы предстают выражением невротических конфликтов так же, как и другие формы психических заболеваний. «В каждой органической болезни в малом масштабе разыгрывается невроз», - пишет он (Deutsch, 1933).

Тот факт, что место постоянной «дробной конверсии» занимает «внезап­ная» конверсия, он объясняет недостаточным вытеснением отраженных ин­стинктивных импульсов. При этом он предполагает, что «переход в соматику происходит потому, что расход психической энергии здесь менее значителен, чем при формировании невротических, неорганических симптомов» (Deutsch, 1922). Органические симптомы следует в целом понимать как предохрани­тельные клапаны, обслуживающие защиту и сброс вытесненных инстинктив­ных побуждений.

«Можно даже утверждать, - полагает Дейч (Deutsch 1924), -что если бы не существовало органической патологии, то людям в гораздо большей степе­ни стали бы угрожать неврозы. Ибо в ней поток конверсии находит свой бес-

сознательный выход, преграждаемый в здоровые времена какими-то препят­ствиями. Чем сильнее врывается поток конверсии в заболевание, тем тяжелее оно будет протекать».

Глобальное расширение модели конверсии на все органические симпто­мы ведет к смещению акцентов при постановке проблемы. Вопрос теперь не в том, почему психический конфликт предстает в форме органического расстрой­ства, а в том, почему он проявляется по большей части не в форме органичес­ких заболеваний. Дейч снова и снова указывал на то, что каждая форма психи­ческого заболевания сопровождается специфическими изменениями сомати­ческого языка. Он считал, что в каждом анализе рано или поздно «соматика каким-то образом берет слово», и что «пациент всегда говорит на двойном языке - вербальном и соматическом» (Deutsch, 1926).

Он глубоко изучал этот соматический язык и его нарушения в целом ряде работ (Deutsch, 1949). При этом он понимает специфическую позу человека как отражение бессознательной картины его тела, основные черты которой приоб­ретены в самом раннем детстве, то есть до начала развития речи ее форма обус­ловлена компромиссом между инстинктивными потребностями и защитой Я. Он указывает на то, что и в терапии невербальная экспрессия может выступать вместо вербального выражения конфликта, иногда предшествуя ему. При этом для Дейча соматический язык, в конечном счете, всегда является языком ин­стинкта. Роль Я в этом языке он ограничивает функцией защиты от инстинктив­ных проявлений. И позднее, подчеркивая аспект психологии Я в соматическом языке и генезе органических заболеваний, он придерживается этой точки зре­ния. Нарушения соматического языка, проявляющиеся в органическом симпто­ме, он сводит к тому, что вследствие органического повреждения, полученного в самом раннем детстве, возможно уже в пренатальном периоде, ослабляется и психическое представительство соматики, телесное Я, что приводит к недоста­точной защите от инстинктов и создает предрасположенность затронутой сис­темы органов к повышенной ранимости (Deutsch, 1953).

Позднее он предпринял попытку разработки функционального аспекта своей концепции «конверсионного потока». Он создал для этого теорию «сим­волизации» как ступени формирования всех процессов конверсии (Deutsch, 1959). Термином «символизация» он обозначает при этом два связанных меж­ду собой процесса. Вместе с Фрейдом он предполагает, что чувство реально­сти является результатом проекции сенсорных телесных ощущений на вне­шние объекты. Этот процесс происходит тогда, когда ребенок воспринимает эти объекты как утраченные части собственного тела. Либидинозно загружен­ные объекты вновь соединяются с телом благодаря «процессу ретроекции», а именно в форме либидинозной загрузки тех сенсорных восприятий собствен­ного тела, которые первично были связаны с объектом. Формирование кон­версионного симптома происходит, когда инстинктивные побуждения, в кар­тине тела связанные с символизируемым объектом путем ретроекции, стано-

28

29

вятся слишком сильными и нарушают гармонию сил Оно, Я и Сверх-Я. При этом он предполагает, что обоим основным инстинктам, которые он вместе с Фрейдом (Freud, 1926) называет либидо и инстинкт смерти, должен соответ­ствовать специфический для каждого конверсионный процесс. Саморазруша­ющую динамику психосоматического заболевания он объясняет в этом смыс­ле инстинктивной деструкцией, направленной против собственного тела.

Приведенный здесь эскиз концепции Дейча может, с моей точки зрения, восприниматься в качестве парадигмы понимания соматического языка в рам­ках классической модели неврозов, а его нарушения - как выражения невроти­ческого конфликта между инстинктом и защитой Я. Органический симптом пси­хосоматического заболевания предстает при этом так же, как невротический, главным образом как выражение специфической судьбы инстинктов, его общая основа - неизбежное стремление к подавлению инстинктов, а особая форма проявления определяется соматической предрасположенностью, заложенной органическим нарушением в самом раннем детстве или пренатальном периоде. Эта концепция, с моей точки зрения, в действительности лишь перемещает, а не решает сформулированную Фрейдом проблему качественного различия психо­динамики актуальных неврозов и конверсионной симптоматики. Дейчу, правда, удается с помощью его концепции соматического языка и «конверсионного по­тока» связать психодинамику соматики в целом со всеми формами ее наруше­ний. Вопрос о роли психических механизмов и структур в генезе симптомов остается все же неясным. Это в особенности заметно, когда ранние нарушения соматического Я, делающие возможной «психическую недостаточность» (Freud, 1895с) защиты от инстинкта и закладывающие предрасположенность к возник­новению органического заболевания, он объясняет органическим заболевани­ем, возникновение которого содержит в себе всю проблему.

Относительно концепции символизированной конверсии, определяющей, с его точки зрения, самые ранние стадии психофизического развития, также остается неопределенным, какая инстанция психической структуры должна выполнять эту функцию. Он не исключает, что это - «рудиментарная функция Я», но не вполне уверен в этом (Deutsch, 1959).

Возникающая здесь проблема занимала еще Фрейда. При истерической конверсии он нашел вытесняющее Я и доступные формулированию представ­ления, вытесненные в соматику. При актуальном же неврозе он не находил роли Я в появлении органического симптома, главным здесь, с его точки зре­ния, был недифференцированный, невыводимый из психики инстинкт. У Дей­ча это представление возвращается, поскольку он при органических заболева­ниях также вводит психодинамически необъяснимую органическую причину и ограничивается психодинамическим исследованием ее последствий.

Однако в этом он решительным образом идет дальше Фрейда. Его кон­цепция соматического языка, понимаемая им как континуум поведения и пе­реживаний, включающий в себя весь опыт, полученный от собственного орга-

низма, преодолевает предпринятое Фрейдом проблематичное размежевание типов генеза органической симптоматики. Для Дейча не существует разделе­ния органических симптомов на таковые с психическим значением и без него. Для него каждый соматический процесс всегда является и психическим, то есть он что-то говорит соматическим языком.

Эта концепция соматического языка, понимаемого как постоянный про­цесс, представляет, с моей точки зрения, решающий вклад, сделанный Дей­чем. Он поднимает оба вопроса, которые имеют центральное значение для понимания и лечения психосоматических заболеваний: «кто говорит сомати­ческим языком?» и «с кем говорит соматика?».

Хотя Дейч в своих ответах на эти вопросы, в конце концов, остается в индивидуально-психологических рамках традиционного психоанализа, все же своим указанием на значение расстройств соматического Я, теорией симво­лизации и положением о роли невротизирующего окружения в генезе и фик­сации симптомов он создал существенный задел для отхода от индивидуаль­но-психологической модели конфликта между инстинктивным побуждением и защитой Я.

От концепции эквивалентов к «вегетативному неврозу»

Подлинным основателем современной психосоматической медицины по праву является Франц Александер. Мартин Гротиан (1966) сказал однажды, что если Фрейд нарушил сон мира, то об Александере можно сказать, что он нарушил сон психиатров и психоаналитиков. При этом он имел в виду не только значительный вклад Александера в развитие «динамической психиатрии», то есть психиатрии на психоаналитической основе, но и его психосоматические исследования, благодаря которым психоаналитический институт в Чикаго под его руководством надолго стал научным центром нового направления. Алек­сандер в 1939 году вместе со своими сотрудниками основал журнал «Psychosomatic Medicine», создав тем самым необходимый форум для психо­соматических исследований.

В то время как Феликс Дейч развивал свою концепцию соматического языка на пути расширения модели конверсии, Александер в своих исследова­ниях предложил противоположный путь. Он настаивает как раз на системати­ческом различении конверсионных феноменов от органических нарушений психосоматических заболеваний, понимаемых им как «вегетативные невро­зы». Разделение обеих групп симптомов он обосновывает как психодинами­чески, так и физиологически.

Конверсионный симптом, утверждает он, представляет собой симво­лическое выражение эмоционально нагруженного психологического содер­жания, попытку сброса эмоционального напряжения. Он разыгрывается на

30

31

уровнях сенсорной перцепции и произвольной мускулатуры, первичной фун­кцией которых является выражение и снятие эмоциональных напряжений (Alexander, 1950).

Принципиально иным является «вегетативный невроз». Это, как утверж­дает Александер, как раз не попытка «выразить эмоцию», а скорее «физиоло­гическая реакция вегетативных органов на стойкие или периодически повто­ряющиеся эмоциональные состояния». Александер иллюстрирует это ссыл­кой на то, что «повышение артериального давления... под действием гнева» не сбрасывает аффект, а является «физиологическим компонентом целостного феномена гнева». Точно так же «повышенная желудочная секреция под влия­нием чувственно рпосредованной потребности в пище представляет собой не выражение или сброс этих чувств», а следствие «адаптивной подготовки же­лудка к усвоению пищи». Общность конверсионного симптома и вегетативно­го невроза состоит лишь в том, что «оба являются реакциями на психологи­ческие раздражители». Психодинамически же и физиологически они «в корне различны» (Alexander, 1950).

Физиологически разница заключается в том, что истерические феноме­ны локализуются в «произвольной моторике и сенсорной перцепции», в то время как связанные с «вегетативным неврозом» органические симптомы зат­рагивают органы, управляемые вегетативной нервной системой, «не облада­ющей прямой связью с мыслительными процессами». Психодинамически раз­ница состоит в том, что при конверсионной истерии «эмоционально нагру­женное» психическое содержание за счет психического механизма вытесне­ния не получает своего выражения или не отреагируется в действии, проявля­ясь и отреагируясь лишь символически, в симптоме. Соматика является здесь, так сказать, инструментом психического действия.

При вегетативном неврозе, напротив, органический симптом не служит символическим выражением и отреагированием психического содержания, а является «физиологическим компонентом» эмоционального состояния. Орга­нические изменения, повышение давления, повышенная желудочная секре­ция и т. д. являются не феноменами выражения или отреагирования, а «изме­нениями, сопровождающими» { concomitant changes) эмоциональное состоя­ние. Органический симптом поэтому в этом случае не является результатом психического процесса. Связь между психологическим стимулом и органи­ческим процессом «не является психологической». Поэтому органический процесс сам по себе «не имеет психологического значения и не может интер­претироваться и вербализоваться с помощью психологических понятий в про­тивоположность истерическим конверсионным симптомам, имеющим свое определенное содержание» (Alexander, 1954).

Несмотря на то, что проведенное Александером принципиальное разде­ление обеих групп симптомов по их физиологической основе в какой-то мере утратило свое значение после обнаружения того, что и при истерической кон-

версии автономная нервная система может оказаться затронутой, психодина­мическое отделение конверсионных симптомов от «вегетативного невроза» было крайне важным для дальнейшего развития психосоматической теории. И хотя своей концепцией отличного от конверсии вегетативного невроза» Алек­сандер всего лишь повторяет предпринятое Фрейдом разделение истеричес­кой конверсии и органической симптоматики так называемых актуальных не­врозов (тем более что симптоматика, которую имеет в виду Фрейд, соответ­ствует описываемой Александером), позиции Александера и Фрейда диамет­рально противоположны.

В то время как Фрейд предполагает, что в основе органических рас­стройств актуального невроза лежит соматически фундированный недиффе­ренцированный инстинкт, исследование которого недоступно психологичес­ким методам и более адекватно может быть проведено «медико-биологичес­кими» методами, Александер полагает, что доступ к пониманию и лечению вегетативного невроза может открыть именно психодинамическое изучение эмоциональных состояний.

Исходя из концепции Кэнона (1920), изучавшего вегетативно регулируе­мые механизмы адаптации в экстремальных ситуациях, физиологические про­цессы, сопровождающие «эмоциональные состояния», - это адаптивные из­менения, которые подготавливают организм для борьбы и бегства, это «пере­ход от мирной экономики к военной». В то время как в «мирной экономике» преобладают анаболические процессы, в «военной» доминируют катаболичес­кие, дающие возможность действовать мгновенно в экстремальной ситуации (Alexander, 1950). На основе этой концепции он сформулировал «общую ди­намическую формулу» генеза психосоматических заболеваний: «При вытес­нении определенных импульсов или торможении их адекватного выражения в межличностных отношениях развивается хроническое эмоциональное напря­жение, оказывающее постоянное влияние на определенные вегетативные фун­кции» (Alexander, 1954).

Он различает две формы невротических расстройств вегетативных фун­кций, ведущих к нарушению «гармонии между внешней ситуацией и внутрен­ними вегетативными процессами»:

1. Торможение или вытеснение ставших автономными враждебных по­буждений, ведущее к мобилизации вегетативных процессов для последующей агрессии, притом, что никаких действий не происходит.

2. «Вегетативное отступление», которым более широкая группа невроти­ков реагирует на возникающую необходимость концентрированных усилий, направленных на самосохранение.

В обоих случаях вместо взаимодействия с окружающим миром возника­ет аутопластическое изменение. Александер указывает на то, что это актуаль­но для невроза, который всегда заключается в «отступлении от действия, в подмене действия аутопластическими процессами».

32

33

Но в то время как при психоневрозах без соматических симптомов мо­торная деятельность заменяется психологической, при вегетоневрозах эмоци­ональное напряжение, связанное с подготовкой к невыполняемому действию, вызывает хронические внутренние вегетативные изменения. Александер дает этому прежде всего физиологическое объяснение. При чисто психическом за­болевании в ЦНС не нарушены функции контроля отношений с внешним ми­ром. При вегетативных неврозах, напротив, происходит расстройство разде­ления функций нервной системы, то есть наступает или хроническая гиперак­тивность симпатической нервной системы, приобретающая патогенность в силу отсутствия двигательного отреагирования, или парасимпатическое пере­возбуждение, ведущее к парадоксальным вегетативным реакциям организма на необходимость действовать. Так, например, больной с желудочно-кишеч­ной симптоматикой готовит себя «к питанию вместо борьбы» (Alexander, 1950).

Очевидно, что такая физиологически дескриптивная классификация еще не отвечает на психодинамические вопросы о психических причинах генеза симптомов и не помогает разъяснить, почему в каждом отдельном случае воз­никает психическая или органическая симптоматика. Александер сам подчер­кивает предварительный характер этого разделения. Все же на этой основе ему удалось создать классификацию психосоматических заболеваний.

Клинические картины эссенциальной гипертонии, сахарного диабета, ревматического артрита, тиреотоксикоза и группы цефалгий он объясняет по­стоянно поддерживаемой «вегетативной подготовкой к концентрированным усилиям». Клинические картины функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта он объясняет «вегетативным отходом» от действия в силу необходимости «концентрированных усилий по самосохранению».

Его существенный вклад заключается, с моей точки зрения, в том, что он психодинамически исследует эмоциональные состояния, лежащие в основе органической патологии, развивая при этом концепцию «логики эмоций» (Alexander, 1934, 1935), оказавшуюся чрезвычайно плодотворной для пони­мания и изучения соматического языка. Александер нашел, что во всех психи­ческих процессах может наблюдаться взаимосвязь и противодействие психи­ческих тенденций, которые, вне зависимости от содержания психических про­цессов, могут различаться относительно их «фундаментального динамичес­кого качества» и «общего динамического направления».

В этом смысле он говорит о «векторном качестве» психических процес­сов, различая следующие три вектора (Alexander, 1935):

1. стремление к поглощению;

2. стремление к выделению;

3. стремление к удержанию.

Александер предполагает, что эти «векторы» в рамках объектных отно­шений могут становиться носителями как либидинозных, так и деструктив­ных импульсов, их полярность отражается в специфических «эмоциональных

силлогизмах». Стремление к поглощению может, например, проявляться в потребности как что-то принять, так и что-то отнять. Стремление к выделе­нию может проявиться как в потребности что-то дать, так и в желании что-то агрессивно выбросить. Стремление к удержанию может означать стремление что-то сохранить у себя, чтобы выстраивать свое Я, но может означать и утаи­вание чего-то от других.

Александер (1935) считает, что эти векторы не только обозначают психо­динамические тенденции, но одновременно должны пониматься как основ­ные принципы всех биологических процессов.

Он утверждает: «Я убежден, что это динамическое равновесие между тремя векторами приема, удаления и удержания управляется биологически и представляет фундаментальную динамику биологического процесса жизни. Эмоциональные силлогизмы, подобные приведенным выше, являются отра­жением в сознании этой фундаментальной биологической динамики, которая может быть понята и описана как психологическими, так и биологическими терминами».

С помощью этой концепции Александер стремился, пользуясь вектор­ным анализом, определить «логику эмоций», лежащую в основе вегетатив­ного невроза, или специфическую форму их нарушений, поначалу пренеб­регая при этом связанными с эмоциями содержаниями представлений. Пло­дотворность этого подхода он смог проверить впервые на примере желу­дочно-кишечных расстройств (Alexander, 1934). Вместе со своими сотруд­никами он разработал широкую исследовательскую программу, целью ко­торой было изучение на основе «векторного анализа» специфической ди­намики конфликта, определяющей различные психосоматические заболе­вания, а также объективация психодинамическими формулами «эмоцио­нального силлогизма» отдельных вариантов симптоматического поведения (Alexander, 1943, 1968).

Эти усилия намного превосходили попытки Фландерса Данбара (1954) установить корреляцию между дескриптивными «личностными профилями» и специфическими клиническими картинами. Александер стремился устано­вить связь между специфическими бессознательными конфликтными ситуа­циями и отдельными формами вегетативного невроза.

Психодинамические и психосоматические концепции Александера были встречены резкой критикой. В особенности Вис (1961) в своей классической работе «Глубинно-психологические школы от истоков до современности» не оставил от них, так сказать, камня на камне. Он пренебрежительно причисля­ет Александера к «неоаналитическим бихевиористам и рефлексологам», уп­рекая его в том, что прежде всего он продолжает позитивизм Фрейда, что он понимает организм как «сложную машину» и психические процессы как «субъективные отражения... психологических процессов». К тому же психо­динамические и психосоматические концепции Александера регрессивны,

34

35

поскольку он рассматривает психические конфликты не как структурные, а как выражение противостояния отдельных инстинктов. Вис видит в этом, с одной стороны, отход к ранней теории Фрейда о полярных отношениях ин­стинкта самосохранения и сексуальных побуждений, определяющих собой все, происходящее в психике, с другой стороны, он видит в этом приближение к «психологии сознания», которая лишь отчасти диалектически использует по­лученные Фрейдом результаты. Благодаря Александеру психоанализ в США из психологии глубинных структур превратился в «диалектическую психоло­гию эмоциональных сил и инстинктов». Он «пожертвовал революционными открытиями Фрейда... для рациональной, оптимистической культурной фило­софии» (Wyss, 1961).

Утверждалось также, что систематическое разделение у Александера конверсионных симптомов и вегетативных неврозов является шагом назад, в сравнении с его более ранними концепциями, в которых на обращение ин­стинкта разрушения против себя (Alexander, 1927) возлагалась ответственность за генез органических заболеваний. В частности, де Бор (1965) предполагает, что эта теория содержит более широкое и верное представление о процессе конверсии, и говорит о ее выдающемся значении.

С моей точки зрения, критика Висом и де Бором решающего шага, сде­ланного Александером в своей концепции психодинамических векторов и ве­гетативного невроза, несправедлива. Этот шаг заключается в том, что взгляды Александера на происхождение и развитие вегетативного невроза выходят за рамки традиционной модели неврозов, эта концепция в большей степени со­ответствует специфической психодинамике психосоматических заболеваний. Он обосновывает этот шаг физиологически, а не психодинамически, делая органический субстрат вегетативной нервной системы основой своей дихото­мии. В своем исследовании эмоциональных состояний, физиологические ком­поненты которых он распознает в органическом симптоматическом поведе­нии, Александер сталкивается с ситуацией инфантильной зависимости, когда на рецептивные или агрессивные потребности ребенка неадекватно реагиру­ют отверганием или потворствующей гиперпротекцией, вследствие чего воз­никает специфическая психодинамическая цепная реакция, вызывающая, с его точки зрения, органические заболевания.

Подчеркивая инфантильную зависимость и патогенную динамику, запус­каемую неадекватным ответом на потребность ребенка в зависимости и его агрессивное стремление к самостоятельности, он приходит к важному смеще­нию акцентов, в сравнении с традиционной моделью. Вместо конфликта меж­ду интрапсихическими инстанциями выступает межличностная ситуация ран­него детства, конфликтное нарушение которой из-за неадекватного поведения родителей имеет первостепенное значение в этиологии, в то время как став­шая патологической интрапсихическая динамика, ответственная за процесс развития симптомов, представляется реактивной.

Впрочем, уже Фрейд в своем так называемом «Эскизе психологии» гово­рил о значении инфантильной беспомощности и указывал на то, что сброс напряжения, сопровождающего неудовлетворенную потребность, происходит сначала путем «внутреннего изменения (выражения эмоций, крика, сосудис­тых реакций)», а специфическое действие, необходимое для изменений во внешнем мире, приносящих освобождение, может произойти лишь с «чужой помощью». Это становится возможным потому, что сброс напряжения путем внутренних изменений обращает внимание родителя на состояние ребенка. Он добавляет: «Этот путь сброса приобретает таким образом в высшей степе­ни важную вторичную функцию взаимопонимания». Переживание высвобож­дения, появлению которого способствовала помощь извне, имеет, по утверж­дению Фрейда, глубочайшие последствия для функционального развития ин­дивидуума, оно дает возможность возникновения представлений о желаниях, становящихся основой всего психического развития.

Указание на раннюю работу Фрейда дается здесь в связи с концепцией Александера не только потому, что оба подчеркивают значение инфантильной зависимости и изначальной беспомощности человека. Параллель возникает и в том, что Александер, как и молодой Фрейд, пытается согласовать свои пси­ходинамические концепции с результатами прогресса нейрофизиологии и эн­докринологии, в особенности с системно-теоретическими работами Бернарда (1855) и Кэнона (1920, 1932).