Истории болезни и процесс терапии 4 страница

В ходе этой работы Александер, во многом благодаря использованию биологической терминологии, действительно подверг существенной ревизии раздел о психической структуре в классическом учении о неврозах, стремясь поставить теоретические конструкции психоаналитического учения о невро­зах на биологическую основу. Вис (1961), безусловно, прав, когда говорит об Александере, что «трудно определить его место в психоанализе». Это спра­ведливо, лишь если психоанализ приравнивать к теории неврозов. Теорети­ческие работы Александера следует понимать как реконструкцию теории, не­обходимую в силу того, что практика психоанализа вышла далеко за пределы невротических заболеваний благодаря практическому развитию динамичес­кой психиатрии и психоаналитической психосоматики.

В этой связи сознательный отказ Александера от строгой академической однозначности своих концепций в сфере понятийного аппарата традиционно­го учения о неврозах представляется прогрессивным и конструктивным. Это относится прежде всего к его концепции психодинамических векторов, про­демонстрировавшей свою огромную эвристическую ценность лишь в рамках новейших психоаналитических исследований психологии Я.

Концепция «векторов», которые он понимает и как динамические силы биологических структур организма, и как психодинамические тенденции пе­реживаний и поведения, позволяет ему понять суть симптомов вегетативного невроза как симптоматическое поведение и определить ее в ставших класси-

36

37

ческими основных психодинамических формулах. Астматик, например, сле­дует бессознательному «эмоциональному силлогизму»: «Я не могу любить, так как это означало бы, что я теряю любовь своей матери» (French, Alexander et al., 1941). Переживания и поведение гиперактивного язвенника определяет­ся бессознательной формулой: «Я не хочу что-либо принимать или брать, я активен, честолюбив и успешен, у меня нет никакого желания стать пассив­ным и зависимым» (Alexander, 1934).

С другой стороны, концепция векторов дает возможность систематичес­кого дополнения психодинамического исследования психофизиологией, кото­рая может исследовать физиологические компоненты эмоциональных состоя­ний. Поэтому для Александера психобиологическое исследование не проти­востоит психоаналитической психосоматике, оно скорее в состоянии допол­нить ее в отдельных аспектах. Таким образом, Александеру удалось создать основу междисциплинарного подхода к психосоматическому исследованию, поскольку он сам видел групповую работу единственно возможной формой исследования.

Александер своими концепциями способствовал возникновению психоана­литически ориентированного психобиологического исследования, во многом ук­репив его основы. Наиболее известными стали исследования Мирски (Mirsky, 1958) и его сотрудников. При исследовании призывников, у которых была обна­ружена желудочная гиперсекреция, психодинамическое изучение выявило психо­соматическую реакцию на стрессовую ситуацию, и Мирски удалось с 70 %-ной точностью предсказать последующее возникновение язвы желудка.

Следует все же отметить, что Александеру не удалось создать удовлетво­рительную психодинамическую теорию возникновения «нарушения рабочего разделения нервной системы», которая физиологически описывала бы вегета­тивные неврозы и в которой мы узнаем упоминавшееся Фрейдом (1895с) «от­чуждение психики и соматики». Хотя он подчеркивает этиологическое значе­ние межличностных ситуаций, делая инфантильную зависимость базисной категорией своей концепции, и хотя Александер выделяет в бессознательной потребности зависимости и реактивного «нарциссического протеста» интер­персональное направление психодинамических векторов, определяющих сим­птоматическое поведение, в построении своей теории, в конечном счете, он всегда основывается на изолированной психобиологической системе индиви­дуального организма. Так, проблема развития Я и объектных отношений в рамках его концепции предстает прежде всего как биопсихологическая про­блема роста и воспроизводства. «Каковы же биологические отношения между прегенитальными тенденциями, фокусирующимися вокруг процесса роста с одной стороны, и генитальными тенденциями, фокусирующимися вокруг вос­производства, - с другой? Я бился над этой проблемой с начала моего изуче­ния психоанализа. Я пытался соотнести фундаментальные психологические тенденции с основными процессами жизни» (Alexander, 1940).

Но именно биопсихологическая постановка вопроса дала возможность Александеру сделать решающий шаг в концепции вегетативного невроза: вме­сто интрапсихического конфликта классического невроза на первый план вы­ступил конфликт между развивающимся психобиологическим организмом и окружающей средой. Поэтому «регресс» теории Александера о психоанали­тической структуре личности не является возвратом к достигнутому уже в рам­ках традиционного учения о неврозах дифференцированию психического ап­парата. С моей точки зрения, теоретические труды Александера должны рас­сматриваться как попытка соответствовать клиническому опыту психоанали­тической терапии и как исследования, распространенные на область психиат­рии и психосоматики. Можно сказать, что психодинамическая концепция Алек­сандера о динамических векторах, определяющих процессы роста и репро­дукции, получила неожиданное подтверждение в свете современного психо­аналитического изучения развития Я и креативности в обстановке группы. По­этому она позволяет рассматривать его отход от традиционного учения о невро­зах не как шаг к его упрощению, а как чрезвычайно плодотворный и обогащаю­щий вклад в расширение и дифференцирование психоанализа в целом.

От концепции эквивалентов к корреляту одновременности

Мы можем видеть определенную параллель усилиям Александера по разработке систематических основ психоаналитической психосоматики в кон­цепции «корреляции одновременности», разработанной Гаральдом Шульц-Хенке (1940, 1951). Гаральд Шульц-Хенке, который вместе с Вернером Кмпе­ром (1942, 1949, 1950, 1954, 1958) внес решающий вклад в создание психосо­матической медицины в Германии, обнаружил, что «огромная часть невроти­ческой симптоматики находит свое выражение в соматических симптомах». Он понимал эту органическую симптоматику как «соматический коррелят пси­хических процессов».

В своей теории «корреляции одновременности» он утверждает «наличие простой функциональной зависимости психики и соматики от характера од­новременности». Связь при этом носит характер не каузальности, а отноше­ний взаимодействия. На основе обширных психосоматических исследований Шульц-Хенке разработал схему, в которой названным им «сферам побужде­ний» к обладанию, принятию себя, сексуальному удовлетворению подчинены специфические органы и группы органов. При этом он предполагает, что со­стояния психического возбуждения в соответствующих сферах побуждений ведут к функциональным изменениям соответствующих групп органов. С этой точки зрения он дает органическую симптоматику психосоматических забо­леваний как «коррелят одновременности с запалом когда-то интенсивно ощу­щавшихся, а затем ставших латентными побуждений или потребностей». Бо-

38

39

лее редкую форму органического расстройства он находит в «функциональ­ном нарушении как корреляте одновременности с усилившимся неосознава­нием представлений» (Schultz-Hencke, 1951).

Разделение на группы симптомов напоминает разделение Фрейдом кон­версионной симптоматики и актуальных неврозов и разделение групп симп­томов, предпринятое Александером. Теория «коррелята одновременности» имеет также большое сходство с представлением Александера о физиологи­ческом компоненте эмоциональных процессов, обозначенных Шульц-Хенке как стремления «экспансивного», то есть как побуждения, возникшие в ре­зультате «торможения» их интенсивности, которые он также называет «готов­ностями».

При этом Шульц-Хенке понимает органическую симптоматику как «язык органов», в котором «бессознательный смысл-мотив-побуждение-потребность... вместо того чтобы быть высказанным словами, проявляется лишь в подчеркнутом функционировании органа». Вопрос о том, почему возникает органическое нарушение, для Шульц-Хенке получает принци­пиальный ответ в общей корреляции одновременности. Он говорит также о соматической стороне невротической симптоматики вообще, причем по­стулирует «слабость органа» как обстоятельство, способствующее возник­новению симптомов.

Теория Шульц-Хенке о корреляции одновременности является осно­вой большого клинического вклада в психосоматику основанной им шко­лы. Ограниченность его концепции заключается, с моей точки зрения, в том, что его модель побуждения-торможения не использует дифференци­рование психической структуры, говоря в общих чертах о «ядре» и «скор­лупе» различных невротических структур. Хотя он своей концепцией о раз­личных сферах побуждений достигает широкой функциональности психо­динамических категорий, его решительный отказ от учения об инстинктах и, более того, от психоаналитического понятия Я, лишает его, с моей точки зрения, важных теоретических инструментов психоаналитической науки о лечении, необходимых именно для дифференцирования теории коррелята одновременности.

Так, например, он утверждает: «Психоаналитическое понятие Я совер­шенно неприменимо и ненужно... Вместо того чтобы раздувать его, лучше было бы точно описать, в чем, собственно, состоит то переживание, которое называют разумным учетом реальности субъектом». Он сам полагает, что «ста­рое понятие разума» при этом будет играть лучшую роль, чем понятие Я (Schultz-Hencke, 1972). Эта короткая расправа с психоаналитической теорией Я объясняется, конечно, тем, что дальнейшее развитие и дифференцирование психоаналитического исследования Я в основном происходили вне немецко­язычной литературы и тогда, когда психоанализ в Германии был отрезан от всякой связи с этим развитием.

40

Я привожу здесь точку зрения Шульц-Хенке для того, чтобы показать, что он сам развивал свои концепции в обстановке полной изоляции, но также и потому, что именно точное изучение и описание «тех переживаний, которые называют разумным учетом реальности субъектов» в рамках психоаналити­ческого исследования Я решающим образом способствовали прогрессу пси­хоаналитической психосоматики.

От психоаналитического учения о неврозах . к «медицинской антропологии»

Значительным вкладом в развитие психоаналитической психосоматики мы обязаны Виктору В. Вейдкеру (1933, 1940, 1949, 1954) и основанной им гейдельбергской школе. С середины двадцатых годов В. Вейдкер стремился ввести психоаналитические познания и основы в органическую медицину. При этом изучение и демонстрация роли психического в возникновении и в осо­бенностях течения органических заболеваний не являлось для него главной целью. Его «Применение психологии неврозов к внутренним болезням» (1954) давало скорее новое научно-теоретическое определение медицины в целом, речь шла о «медицинской антропологии». Поэтому он быстро оказался в кон­фронтации с функционалистскими воззрениями своего учителя Рудольфа фон Крела (1929) и прежде всего с Густавом фон Бергманом (1936), который сде­лал нарушения функций центральным понятием своего физиологически-фун­кционалистского понимания болезни.

В. Вейдкер. напротив, хотел понимать психику не только как дополни­тельный фактор болезненного процесса, так сказать, как еще одно колесико в расстроенной физиологической машине. Он стремился не к интеграции изо­лированных психоаналитических познаний в традиционном учении о болез­ни, а к пониманию органических заболеваний на основе психоанализа как нарушений смысловых связей. При этом он понимал разработанное в психо­анализе лечение неврозов психотерапией прежде всего как «предваритель­ную тренировку перед гуманизацией всей медицины» - задачу, которую он спустя десятилетия считал «решающей, но в основном не решенной» (v. Weizsdcker, 1954). Целью его усилий был сформулированный им позднее «динамичный генетически целостный образ человека, в котором содержатся ведущие идеи психоанализа, но который значительно шире психологии, так как он включает в себя как организм, так и констелляции окружающего мира».

Исходным пунктом его теорий являются отношения врача и больного в форме разработанной Фрейдом «межличностной лаборатории». При этом он направляет свое внимание не только на психическое содержание сообщений больных, но и пытается «попасть вместе с больным в ситуацию, в которой его органические функции сами начали бы говорить и могли бы быть подслушан­ными». Он исходил из того, что высказывания больного «должны восприни-

41

маться всерьез как истинное восприятие его собственного жизненного про­цесса» и истолковываться как «свидетельство самовосприятия без ограниче­ния». «Так же, как зрением и слухом мы воспринимаем окружающий мир, мы можем с помощью телесных ощущений и фантазии воспринимать внутрен­ние процессы, функции и их взаимодействие» (v. Weizsdcker, 1954).

Первым результатом его усилий была работа «Соматические процессы и невроз» (v. Weizsdcker, 1933). На примере больного, обратившегося с жалоба­ми на затруднение мочеиспускания и перенесшего затем ангину в ходе анали­тической терапии, фон Вейцдкер разработал основы своего учения о «круге образов» (v. Weizsdcker, 1933, 1940). Позже он утверждал, что оно является «ничем иным, как теоретической абстракцией формы жизненных процессов, открывавшихся мне в отношениях с больным» (v. Weizsdcker, 1954).

Значительный шаг, который он делает в своей концепции «круга обра­зов», состоит в доказательстве того, что организм имеет субъектный характер уже на уровне биологических и физиологических процессов, и поэтому физи­ологические процессы следуют закономерностям, значимым для межличнос­тных отношений. Анализируя «биологические акты», например, ходьбу по пересеченной местности, движения глазных яблок и экспериментально выз­ванные головокружения, он показывает, что такие категории классической физиологии, как раздражение, рефлекс и т. д., недостаточны для описания био­логических процессов, поскольку не могут отразить решающий момент «са­модвижения», а именно: единство восприятия и движения в «биологическом акте». На этих примерах он показывает, что биологический организм должен пониматься как самодвижущийся субъект, который, благодаря специфическо­му характеру своего обращения с окружающим миром, то есть своим биоло­гическим актам, связан совершенно определенными отношениями с окружа­ющим миром, которые он определяет как «когерентность». Он определяет эту когерентность как «хрупкое единство, которое позволяет субъекту упорядо­чить свою связь с окружающим миром». Как субъект, организм противостоит окружающему миру. Своим обращением с ним он приводит «хрупкое един­ство... в порядок» (v. Weizsdcker, 1940).

Из этого для фон Вейцдкера следует, что биологический организм чело­века имеет характер субъекта уже на уровне физиологических функциональ­ных связей, иными словами, Я есть органическое единство. Однако, это Я био­логического организма нельзя представлять изолированно. Уже на биологи­ческом уровне оно находится в постоянном взаимодействии с окружающим миром, которое также большей частью носит субъектный характер. В этом смысле фон Вейцдкер видит «важнейшим изменением научного сознания на­шего времени... противопоставление Я окружающему миру, а не психическо­го физическому» (v. Weizsdcker, 1954). Его учение о круге образов - это по­пытка основать науку, «которой еще нет, науку, которая изучает не связь души и тела, а стоит по ту сторону этого дуализма или, если хотите, по эту».

Основной вклад психоанализа в эту науку фон Вейцдкер видит в том, что он сделал межличностные отношения между врачом и больным решающим полем исследования и терапии. Он полагает, однако, что психоанализ должен оставить свое самоограничение психологией, чтобы преодолеть научно-тео­ретический «плен своего островного положения». Предпосылку для такого шага он видит в том, «что обе граничащие с психикой области - соматика и внешний мир, в котором мы живем, - устроены так, что психика может вести с ними до известной степени понятный диалог, а также то, что в этих двух областях говорят если не на том же, то, по крайней мере, на языке, доступном переводу» (v. Weizsdcker, 1954).

В своей ранней работе «Соматические процессы и невроз» фон Вейцд­кер предложил в этом смысле заменить традиционную концепцию конверсии концепцией «выравнивания психофизических констелляций и их нарушений». Он уточнял: «Это выравнивание, как мы выяснили, здесь вообще никогда не происходит между психическим и физическим, как если бы, образно говоря, происходил обмен радости и страдания, душевного волнения на неодушев­ленные химические процессы. Выравнивание, строго говоря, возможно лишь тогда, когда однородный уровень функционирования позволяет осуществлять сдвиги на однородном уровне». При этом он опирался на наблюдение органи­ческого заболевания своего больного в ходе аналитической терапии. Он пи­сал, что органическое заболевание дало больному эмоциональное восприятие и ощущение собственного тела, став, таким образом, решающим этапом про­цесса выздоровления. Фон Вейцдкер заключил из этого, что защитный харак­тер симптомов (психоанализ пришлось прерывать на время болезни) психо­динамически был менее значим, чем прогрессивный шаг к интеграции. Этот процесс он понимает как «критический поворот событий в своем течении», приведший к изменению как психической, так и физической констелляции в том смысле, что органическая инфекция, параллельная впервые полученному ощущению тела, выступила вместо торможения органических функций и па­ранойяльных фантазий. «Ограничению функций и потере реальности в невро­зе» он противопоставляет «смену функций» и «смену реальности», наступаю­щие с органическим кризисом. «Заболев ангиной, он (пациент. - Г. А.) узнает себя иным, чем раньше, ему открывается иной внешний мир». Хотя и то, и другое, невроз и органическое заболевание, «позволяют ему не решать специ­фический конфликт», существенное различие заключается в том, что «ангина имеет тот характер реальности, которого невроз в общем не достигает» (v. Weizsdcker, 1953).

Здесь подчеркивается аспект психосоматического заболевания, который позднее становится все более важным - аспект идентичности болезни, ее фун­кции как посредницы экзистенциального чувства. Для фон Вейцдкера при описании болезненного процесса на первый план выступили такие понятия, как ситуация, противоречие, поворот, кризис, прерывание, изменение, вырав-

42

43

нивание. С их помощью он пытался привести психофизиологическую дина­мику болезни в соответствие как с внешней ситуацией, в которой находится индивидуум, так и с его внутренней динамикой.

Фрейд признавался фон Вейцдкеру, что он «скорее поражен, чем убеж­ден этими весьма спекулятивными размышлениями». Он полагал, однако, что не следует придираться к абстракциям, и опубликовал объемистую работу без сокращений. Фон Вейцдкер на основе своей, вкратце описанной здесь кон­цепции подверг психоаналитическую теорию глубокой критике, в особеннос­ти относительно понятия Я, важного для нашей проблемы. Эта критика наце­лена в направлении «обеих граничащих с психикой областей».

С одной стороны, он считает, что психоаналитическое понятие Я обозна­чает чисто психический феномен, определенный лишь своей противополож­ностью по отношению к Оно, представляющий соматику лишь в форме пси­хических импульсов. Он отличает от этого свое понятие соматического Я: «Чтобы невозможно было спутать Я (в смысле фон Вейцдкера. - Г. Л.) с пси­хическим проявлением, мы выделяем из проявлений Я принцип его противо­поставления окружающему миру и называем это субъектом» (Weizsdcker, 1940). С другой стороны, он говорит, что Я психоанализа не знает, что такое Ты, и как понятие кажется вырванным из межличностного процесса, с которым свя­зано постоянным (в смысле когерентности) диалогом, как и сам биологичес­кий организм.

Это расширение концепции Я как в направлении биологического орга­низма, так и в направлении межличностного взаимодействия приводит фон Вейцдкера к близости к групповой концепции. «Фрейд ввел Я в свою психоло­гию и противопоставил ему Оно. Но он не видел, что это Я выступает также и как Ты, то, что и Ты имеет свое Оно, что тем самым объект подменяется Оно». Он критикует также массовую психологию Фрейда: «Лишь признав неизбеж­ной массовую психологию, он испытал влияние своего рода персонализма, ибо если есть множественное число от Я и Ты, то это по меньшей мере при­ближение к категории Мы. Конечно, он не дошел до этого Мы. Такую попыт­ку предпринял Юнг, и она ему не удалась» (v. Weizsdcker, 1957). Это становит­ся еще более отчетливым, когда он утверждает, что успехи лечения не могут быть охвачены статистикой, занимающейся изолированным индивидуумом или только его телом. Он придерживается мнения, что успехи лечения могут вос­приниматься и верифицироваться лишь в рамках «жизненного сообщества», и утверждает в этом смысле, что жизненные законы сообществ должны рассмат­риваться как предпосылки теории познания к понятийному пониманию тера­певтических процессов (v. Weizsdcker, 1954),

Фон Вейцдкер на основе своих психосоматических исследований прихо­дит к значительной функционализации категорий психоаналитического уче­ния о неврозах. На место конверсии, при которой психическое содержание представлено органическим симптомом, он выдвигает концепцию «выравни-

вания психофизических констелляций». Это выравнивание определяется уже не по содержанию, а формально как смена функций, «смена реальности» и «кризис». На этой основе он приходит к существенной ревизии психоаналити­ческого понятия Я и к критике классической теории инстинктов, представля­ющей новую перспективу отношений между Я и Оно.

Подобно тому, как с открытием субъектного характера физиологических процессов расширяется психическая инстанция Я, приобретая биологическое измерение и обнаруживаясь уже на уровне биологического организма и его «биологических актов», Оно уже также не понимается как «постоянный твер­дый фундамент человека», то есть как представительство биологических при­тязаний организма в форме инстинктов, противостоящих Я своими постоян­ными «рабочими требованиями» (Freud, 1915), причем само Я понимается как более дифференцированная часть Оно. Оно представляется фон Вейцдкеру скорее как психофизическое образование, которое «постоянно формирует себя, не достигая окончательного состояния». Он понимает это, так сказать, как другую сторону Я. Он утверждает: «Тем самым отношения между Я и Оно, конечно, поставлены с ног на голову, поскольку не Я является более диффе­ренцированным производным от Оно, а, наоборот, Я в ходе своего развития или деятельности выделяет из себя Оно». Этот процесс он также обозначает как «образование Оно». Центральное значение при этом, по фон Вейцдкеру, принадлежит взаимодействию организма с окружающим миром.

Можно сказать, что фон Вейцдкер здесь поразительно близко подходит к познаниям современного психоаналитического исследования Я и что его теоре­тическая концепция «медицинской антропологии» на основе систематического изучения отношений врача и больного во многих моментах идет значительно дальше, чем, например, ортодоксальная психоаналитическая концепция, кото­рую его ученик Александер Миттерлих сделал основой своей психосоматичес­кой теории. Несмотря на это, следует сказать, что научная и практическая изо­ляция, от которой страдал фон Вейцдкер и которая навязала ему роль диссиден­та и оппозиционера, на что указывал также Рольф Денкер (1973), определила го, как он формировал свою теорию. Как и Шульц-Хенке, фон Вейцдкер восста­ет против исторической формы психоанализа в силу того обстоятельства, что он создавал свои концепции в обстановке, так сказать, отшельничества, будучи от­резанным не только от развития психосоматики в США (труды Александера и Дейча), но и от развития психоаналитической психологии Я. Кроме этого, я думаю, что концепции фон Вейцдкера в целом больше следуют динамике философского хода мышления, рожденного в ситуации врач-больной, чем динамике самого терапевтического взаимодействия. Когда он подчеркивает, что его наблюдения, которые он понимает как «строительные блоки психофизической патологии», являются результатом «движения тера­певта, следующего за движениями больного субъекта в большей близости, чем традиционная медицина», он не дает каких-то новых указаний по технике это-

44

45

го совместного движения, то есть по терапевтическому взаимодействию. Для него важнее способ рассмотрения, чем терапевтическая концепция, акцент ставится больше на понимании, чем на лечении. В этих рамках он все же сфор­мулировал ответы на два решающих вопроса, которые ставятся болезнью: «почему именно теперь?» и «почему именно здесь?». Эти ответы, по крайней мере теоретически, соответствуют его требованиям к психоанализу: исследо­вать «соматический организм и окружающий мир, в котором мы живем», как области, граничащие с психикой, в которых «говорят если не на том же, то, по крайней мере, на языке, доступном переводу». Уже в своей ранней работе 1933 года он сделал программное заявление: «Так же как психоаналитическое мыш­ление дало нам правильный масштаб психоневроза, на основе которого сле­дует разработать модель психофизиологической динамики, эта динамика мо­жет быть соотнесена с внешней ситуацией, в которой находится индивидуум». Психоаналитические исследования развития Я в группе смогли ответить на эти вопросы на новом уровне и при этом разработать терапевтические инст­рументы, к которым фон Вейцдкер очень близко подошел в своих научно-теоре­тических концепциях, почерпнутых из анализа отношений врача и больного.

Психосоматический симптом как изменение Я

Краткий обзор основополагающих теорий, разработанных пионерами психоаналитической психосоматики, высветил общий сдвиг в постановке цен­трального вопроса. Вместо вопроса о содержании симптомов все большее значение приобретают вопрос о форме и способах симптоматического пове­дения и вопрос о месте, которое это симптоматическое поведение занимает в переживаниях и поведении больного. Этот же вопрос является и вопросом о роли Я в генезе симптомов и симптоматического поведения. На него, как мы видели в приведенных концепциях, даются весьма разные ответы. В дальней­шем я хотел бы обратиться к этому аспекту психологии Я психосоматического заболевания и показать, что этот аспект имеет действительно решающее зна­чение для понимания и лечения психосоматических заболеваний.

Под влиянием одного замечания Ференца, Фрейд уже в рамках своих ранних исследований нарциссизма указывал на аспект психологии Я в орга­нических заболеваниях. В своей работе «К введению нарциссизма» (Freud, 1914а) он утверждает, что органическое заболевание связано с «изменением Я», поскольку больной, «мучимый органическими болевыми ощущениями, теряет интерес к вещам окружающего мира в той мере, в какой они не касают­ся его страдания»; кроме того, он «перестает любить, пока страдает». Фрейд объясняет это тем, что «больной направляет либидо на себя, чтобы по выздо­ровлении вновь направить вовне». В качестве примера он цитирует стихи Виль­гельма Буша, описывающие поэта, страдающего зубной болью: «Душа пре­бывает лишь в узкой пещере больного зуба».

Фрейд надеялся, что «рассмотрение органического заболевания» позво­лит также «более глубоко понять психологию Я», точно так же, как этого мож­но ждать от изучения психозов. Сам Фрейд развивал свои взгляды на психоло­гию Я не в связи с проблемой органических заболеваний, а в связи с исследо­ванием психозов и перверсий. В рамках своей ревизии психического аппарата («Я и Оно», Freud, 1923b) он разрабатывает представление о связи между раз­витием Я и соматическими ощущениями, которое в дальнейшем оказывается весьма плодотворным.

Я предстает в этой работе как «часть Оно, измененная прямым воздей­ствием окружающей среды», как «продолжение поверхностной дифференци­ровки». Относительно Оно, которому отводится область инстинктов, Фрейд предполагает, что «его границы открыты для соматики». Сами инстинкты яв­ляются психическим представительством постоянно поступающих внутрен­них соматических источников раздражения. Для Я они являются «требовани­ем работы». Также и Я находится в прямых отношениях с соматикой, посколь­ку проявляется телесно. Фрейд подчеркивает значение, которое имеет воспри­ятие и переживание собственного тела для процесса дифференцировки Я и Оно. «Собственное тело и, прежде всего, его поверхность, -утверждает он, -является местом, из которого могут поступать одновременно внешние и внут­ренние ощущения. Оно рассматривается как другой объект, но дает осязанию двойственное ощущение, одно из них соответствует внутреннему восприятию». Поэтому Я является «прежде всего телесным, это не только поверхность, но и проекция поверхности». И далее: «Я выводимо из соматических ощущений в последней инстанции, прежде всего из поступающих с поверхности тела. Сле­довательно, Я может рассматриваться как психическая проекция поверхности тела наряду с тем, что представляет собой поверхность психического аппара­та» (Freud, 1923 b).

Эта концепция соматического Я имела в дальнейшем чрезвычайное зна­чение для развития психоаналитической психологии Я. Феничел (1945) под­черкивает решающую, с точки зрения истории развития, функцию соматичес­кого Я: «Due to the simultaneous occurrence of both, outer tactile and inner sensory data, one's own body becomes something apart from the rest of the world and thus the discerning of self from non-self is made possible»¹. Он подчеркивает, что лишь происходящее в начале развития Я формирование психического представи­тельства тела и его органов делает возможным так называемое «body image», представление о собственном Я. Поэтому «body image» является ядром Я.