Истории болезни и процесс терапии 6 страница

С моей точки зрения, психосоматическое заболевание имеет динамику, сходную с описанной Федерном для аффективных расстройств и злоупотреб­ления психоактивными веществами. Психосоматический симптом имеет в этом случае функцию избавления слабого Я от переработки вызывающего боль со­бытия в смысле «suffering», являясь хронифицированной формой чуждого Я чувства боли в смысле «feeling». «Эквивалент», заменяющий действительное переживание и переработку болевого опыта, может одновременно понимать­ся как попытка более или менее саморазрушающим образом сохранить недо­статочно снабженное «ego cathexis» Я от угрожающей дезинтеграции.

В этом смысле я понимаю психосоматический симптом как саморазру­шительную попытку восполнить и компенсировать нарциссический дефицит, возникший при формировании границ Я, и таким образом сохранить интегра­цию личности. Я описал этот структурный нарциссический дефицит как де­фект отграничения Я, назвав его «дырой в Я» (Ammon, 1971d, e; 1972b, с, d; 1973 а) и считаю, что такая дыра в Я в смысле более или менее генерализован­ного структурного нарциссического дефицита не только образует структур­ную базу психосоматических заболеваний, но и ответственна за генез и дина­мику психотических заболеваний шизофренного и аффективного кругов, по­граничных синдромов и сексуальных перверсий. Все эти заболевания, кото­рые я понимаю как спектр архаических болезней Я, с моей точки зрения, свя­заны с нарушением развития Я в самом раннем детстве, приведшим к струк­турным дефектам границы Я и к патологической деформации центральных функций Я (Ammon, 1973a). В дальнейшем я хотел бы обратиться к проблеме генеза подобного структурного дефекта в развитии Я, чтобы разъяснить, при каких условиях «дыра в Я» может стать основой психосоматического заболе­вания.

Возникновение соматического Я в рамках ранних отношений матери и ребенка

Ребенок в первое время жизни не воспринимает себя отдельно от мате­ри, он не разграничивает внутренний мир и внешний, Я и не-Я. Мать воспри­нимается как часть собственного тела, само тело не имеет ясных границ, ребе­нок не в состоянии воспринимать свои функции иначе как общим и неспеци­фическим образом. Мать и ребенок образуют психосоматическое единство,

они живут в диадном симбиозе. Задача этой диады, наряду с питанием и ухо­дом, обеспечивающим функциональное поддержание жизни ребенка, создать постнатальный климат, в котором ребенок под защитой материнской опеки с помощью тесного эмоционального и телесного контакта с ней имеет возмож­ность постепенного восприятия своих потребностей и соматических функций, чтобы таким образом обрести чувство и сознание собственного тела.

Спитц (1955) удачно описал эту ситуацию раннего симбиоза, как «мир первобытной пещеры». Он указывает на то, что ребенок на ранней фазе разви­тия воспринимает себя и мать, олицетворяющую в это время для ребенка ре­альность вообще, в «пещерном модусе восприятия», а именно «первобытной пещерой», в которой весь чувственный опыт аккумулирует одновременно внут­реннее и внешнее восприятие. Пещерный модус ощущений, в котором слива­ются внешний и внутренний мир, образует мост между внешним и внутрен­ним восприятием. Он заключен в межличностную ситуацию матери и ребен­ка, что Спитц описывает следующим образом: «Можно добавить, что это ран­нее интраоральное переживание состоит в том, что ребенок берет в себя грудь, будучи при этом закутан в руки и грудь матери. Взрослый рассматривает это как раздельные переживания. Но для ребенка оно едино и неразделимо, без различий между составляющими частями, так что каждая из этих составляю­щих может представлять собой целостное переживание».

Иными словами, «мир первобытной пещеры» имеет двойной аспект. С одной стороны, он образуется первобытной пещерой собственного рта, но с другой стороны, становится возможным лишь потому, что в форме материнс­ких рук, несущих ребенка, и груди, которую он берет в себя, касается и при­слоняется к ней, образуется внешняя первобытная пещера, в которой рот мо­жет функционировать как центральный орган восприятия. «Мир первобыт­ной пещеры» образует поле чувственного опыта, при исследовании которого ребенок развивает первично заданные функции своего Я. Спитц называет их «матрицей как интроекции, так и проекции», в которой мы можем узнать пер­вично-процессуальную форму тех функций Я, которые позже делают возмож­ной более дифференцированную коммуникацию между внешним и внутрен­ним миром. Ибо она, как показывает Спитц, является также местом «перехода к развитию сознательной целенаправленной активности, возникающей из пас­сивных желаний».

Так он понимает улыбку, которой ребенок на третьем месяце жизни реа­гирует на восприятие человеческого существа, на первую «сознательную ре­ципрокную коммуникацию» (Spitz, 1969). Он утверждает: «Узнавание, акт улыб­ки является безусловно сознательным, направленным, интенциональным ак­том». Реакция улыбки показывает, что «сформировано рудиментарное Я: те­лесное Я, центральная организация управления». Она служит, как он предпо­лагает, «адаптивной функции, самой ранней активностью которой является первая элементарная оценка реальности».

58

59

Спитц (1969), ссылаясь на теорию Хартмана (Hartnann, Kris, Loewenstein, 1946), выделяет прежде всего интрапсихический процесс дифференцировки психических структур Я и Оно из первоначально недифференцированной мат­рицы и возникающие между этими инстанциями противоречия. «Противопо­ложностью развития рудиментарного Я является развитие Оно, - утверждает он и следующим образом определяет задачу Я. Это Я направляет отныне сброс энергии из Оно, стимулирует или тормозит, канализирует ее».

С моей точки зрения, здесь справедливо то, что было сказано при ре­зюмировании концепции Шура: одностороннее подчеркивание функциональ­ного аспекта развития Я и выделение оценки реальности и контроля инстин­ктов как центральных функций Я, делающих возможной адаптацию, недо­статочно для описания происходящего. При этом игнорируется аспект иден­тичности ступени развития Я, проявляющийся в реакции улыбки. С моей точки зрения, улыбка ребенка отражает не только происходящую оценку вне­шних аспектов реальности, но и выражает то, что ребенок может восприни­мать в присутствии матери собственное существование, что он обладает чув­ством и сознанием собственной действительности и может выразить ее. Та­ким образом, «акт улыбки» означает, что ребенок может сформировать или интроецировать первую форму границы Я. Он воспользовался «первобыт­ной пещерой», интернализировал внешний телесный контакт с матерью и теперь в состоянии отвечать актом сознательной, направленной, интенцио­нальной реакции на лицо матери, в которой он узнает представителя перво­бытной пещеры.

Лихтенштейн (1964) детально изучил подчеркнутый мной аспект иден­тичности раннего развития Я в отношениях матери и ребенка в своей работе «Роль нарциссизма в возникновении и поддержании первичной идентичнос­ти». Он придерживается мнения, что мать в ситуации раннего симбиоза имеет функцию зеркального отражения на ребенка его потребностей, фантазий и действий, прежде всего на уровне не зрительного, а осязательного и обоня­тельного восприятия. Он утверждает: «What is dimly emerging in this mirror is at least in the beginning, not a primary love object, but the outlines of the child's own image as reflected by the mother's unconscious needs in regard to the child»¹. Лихтенштейн называет этот образ ребенка, который он встречает в реакциях матери до функционального отделения Я от не-Я, «первичной идентичнос­тью» (primary identity) ребенка. Она обозначает специфичный способ ребенка быть определенным сыном/дочерью этой определенной матери. «Первичная идентичность» в определении Лихтенштейна является чем-то иным, чем са­мовосприятие чувства Я, она образует скорее «рамки отношений», в которых чувство Я может возникнуть в форме «внутреннего восприятия» (Freud, 1917а).

 _________

¹ «В этом зеркале, по крайней мере в самом начале, смутно возникает не первичный объект любви, а контуры собственного образа ребенка, отражающие бессознательные побуждения ма­тери по отношению к нему».

Эти рамки отношений формируются межличностной ситуацией матери и ребенка, в которой ребенок может воспринимать себя самого существую­щим: «The child, while not capable of perceiving the maternal object or of possessing a sense of self or of identity, experiences its existence as reflected by the libidinal cathexis of the mother»¹ (Lichtenstein, 1964). Лихтенштейн (1961) предполагает, что это архаическое чувство существования, сообщаемое матерью ребенку уже на уровне осязательного и обонятельного контакта, имеет определенную ин­дивидуально-типическую «конфигурацию», определяемую и поведением ма­тери относительно ребенка.

Эту специфическую, уникальную конфигурацию «первичной идентич­ности», воспринимаемую ребенком в зеркале материнского обращения к себе, с моей точки зрения, следует понимать как предшественницу и образец грани­цы телесного Я, постепенно формируемой ребенком в тесном телесном кон­такте с матерью. Тем самым «мир первобытной пещеры», о котором говорил Спитц, представляется не только местом развития функций Я и функциональ­но определенных психических структур, но прежде всего местом первично-процессуального отграничения идентичности Я ребенка, в ходе которого в форме границы Я возникает рамка отношений, делающая возможным раскры­тие функций Я, дифференцирование психических структур и развитие чело­веческой личности.

Телесное Я, развивающееся в симбиозе матери и ребенка, с моей точки зрения, поэтому также имеет аспект идентичности. Он должен рассматриваться не только как функционально определенное психическое представительство физиологического аппарата. Телесное Я выражает скорее идентичность орга­низма, уникальность ощущения ребенком своего тела и ощущения его мате­рью. Поэтому нарушения раннего развития соматического Я, вызванные не­правильным и недостаточно аффективным телесным контактом между мате­рью и ребенком, являются не только нарушениями функциональной структу­ры, но и всегда нарушениями идентичности. Поэтому я не могу согласиться со Спитцом (1969), когда он обозначает стадии раннего развития Я вплоть до приобретения речи как «первобытные шаги на пути становления человека че­ловеком». Я считаю, что он таким утверждением односторонне интерпрети­рует результаты своих исследований раннего детского развития. Ибо «аффек­тивный язык органов» (Jacobson, 1954) в самом раннем детстве является сред­ством коммуникации, и для развития ребенка решающим является то, что мать в состоянии понимать этот язык, отвечая на него адекватно, то есть удовлетво­ряя нужды ребенка. Лишь когда мать в состоянии понимать ранние недиффе­ренцированные соматические проявления ребенка как речь органов и тела и адекватно отвечать на выражаемые этим языком потребности и чувства, она

¹ «Ребенок, еще не способный к восприятию образа матери или к осознанию отождестве­ления с ней, воспринимает себя как отражение матери».

60

61

сможет дать ребенку возможность правильного развития соматического Я, то есть формирования его соматической границы и чувства физического суще­ствования. Поэтому неспособность матери воспринимать потребности ребен­ка, ошибочное и нестабильное реагирование на ранние проявления его пове­дения ведут к тяжелым нарушениям развития соматического Я.

В этой связи особенно показательными являются результаты сравнитель­ного изучения поведения, проведенного Гебом (1949, 1955), Харлоу (1962,1966) и Масоном (1968). Эти и другие исследования показали, что животные, неза­висимо от получаемого питания, также зависят от телесного и социального контакта с матерью для приобретения инстинктивного поведения, регулирую­щего их жизнедеятельность. Отсутствие этого контакта вело к тяжелым и по большей части необратимым нарушениям психосоматического развития. С моей точки зрения, здесь в рамках психологии Я очевидна необходимость изу­чения генеза инстинктивного поведения у животных, которое, в отличие от предположения Хартмана (1948), не является готовой, врожденной формой поведения, служащей одновременно удовлетворению инстинктов и самосох­ранению.

Спитц (1945) в своих исследованиях госпитализма показал, что дети, в самом раннем возрасте лишенные достаточного эмоционально насыщенного телесного контакта с матерью или другим воспитывающим лицом, после «кри­тического периода» переносимости в возрасте шести месяцев вступают в нео­братимый, летальный процесс соматической деструкции. Он видит в этом про­явление инстинкта разрушения, высвобождающегося в результате отсутствия любящего объекта. Я сам думаю, что соматический распад этих детей являет­ся прямым выражением прогрессирующей дезинтеграции идентичности их соматического Я. С моей точки зрения, деструктивная динамика этого про­цесса, его патологическая автономия является не выражением врожденного инстинкта разрушения, а скорее означает реактивную, патологическую дефор­мацию конструктивной агрессии, первичной функции Я, которая не могла раз­виваться в рамках симбиотического взаимодействия из-за сенсорно-эмоцио­нальной депривации у ребенка и стала деструктивной, обращенной против собственного тела (ср. Ammon, 1969, 1970а, 1970b).

Насколько тесно связана способность распознавать и дифференцировать соматические проявления, воспринимать функции и реакции организма с те­лесным контактом в ходе симбиотического взаимодействия, следует из работ Бруча (1971), посвященных генезу и динамике ожирения. Она смогла пока­зать, что даже элементарное чувство голода, которое для Фрейда (1905а) слу­жило прототипом в его концепции либидо, представляет собой не биологи­чески врожденное переживание и поведение, а результат научения во взаимо­действии матери и ребенка, за счет «feeding» (питания) и «feedback» (обрат­ной связи), когда ребенок интериоризирует материнские реакции в выраже­нии своих потребностей. Бруч также указывает на сходные результаты срав-

62

нительного исследования поведения. К аналогичным выводам пришли Рамц, Валлештейн (1958) относительно способности ощущать соматическую боль. Чувство боли соответственно представляет собой не врожденный, исключи­тельно биологически детерминированный стереотип реакции, а также резуль­тат научения в ходе раннего взаимодействия матери и ребенка.

Упомянутые исследования указывают на то, что развитие основных со­матических функций и типов реагирования связано с предпосылкой жизненно важного эмоционально-телесного взаимодействия матери и ребенка в раннем симбиозе, в ходе которого ребенок интериоризирует установки и поведение матери по отношению к нему, развивая тем самым соматическое Я, позволяю­щее с помощью самой ранней границы Я, то есть соматической, осуществить первое различение внешнего мира и внутреннего. Тем самым, с одной сторо­ны, возникает чувство Я в смысле восприятия собственного соматического существования, с другой же - предпосылка для формирования активной на­правленной коммуникации, то есть развитие и дифференцирование функций Я. При этом телесная близость матери носит для ребенка не только характер либидинозной загруженности объекта. С моей точки зрения, она прежде всего выполняет функцию предоставления матерью ребенку на ранней ступени его развития постоянной внешней соматической границы Я в форме «внешнего Я» (Spitz, 1969).

Примером тому служит обычай индейцев племени лакандон, потомков
древних майя: там детей в раннем возрасте матери везде носят с собой (Ammon,
1966). Здесь становится чувственно отчетливой несущая функция материнс­
кого вспомогательного Я в симбиозе. Виннисот (1960) также подчеркивал не­
возможность рассматривать ребенка изолированно от матери, утверждая: «Про­
сто ребенка, собственно, нет. Это, конечно, означает, что где бы ни находился
ребенок, присутствует и материнская забота, без которой ребенка не было бы».
Он отличал несущую функцию матери от ее функции либидинозно загружен­
ного объекта, говоря в этом смысле о «матери-окружающем мире» и «матери-
объекте». Задачей «матери-окружающего мира» является предоставление «об­
легчающей обстановки» (facilitating environment) для развивающегося ребен­
ка. Эта функция, с моей точки зрения, может быть также описана удачным
выражением Феничела, который говорит о том, что ребенок для своего разви­
тия нуждается во внешнем нарциссическом снабжении (external narcissistic
supplies) в форме постоянного нарциссического подтверждения соматическо­
го благополучия атмосферными факторами.            

Это внешнее нарциссическое снабжение в форме материнского обраще­ния, с моей точки зрения, не вполне укладывается в теорию инстинктов. Я понимаю его скорее как вклад «матери-окружающего мира» в формирование границы Я ребенка. Эта граница будет тем более сильной и гибкой, чем боль­ше у матери опыта восприятия потребностей ребенка, чем больше она в со­стоянии понимать значение его превербального соматического языка и реаги-

63

ровать на него. Это справедливо не только для периода постнатального разви­тия. Исследования пренатальных жизненных процессов у человеческого эмб­риона, в зависимости от установки к нему матери, дали много доказательств того, что травматические нарушения развития могут быть следствием неадек­ватного поведения матери еще до рождения ребенка. Ротмен (1973) в широ­ком исследовании обнаружил достоверные корреляции между состоянием, формами реакций новорожденного и установками матери во внутриутробном периоде. Он показал, что новорожденные, матери которых во время беремен­ности ощущали открытую враждебность к ребенку, отчетливо демонстриро­вали повышенную готовность реагировать в нормальных постнатальных стрес­совых ситуациях психосоматической дезинтеграцией. Сходные результаты получены у детей, матери которых характеризовались во время беременности резко амбивалентным бессознательным отношением к ребенку. Обе группы вместе составляли более 60 % всех матерей. Те же результаты получены Ниль­соном (1970). На значение коммуникации между плодом и матерью для разви­тия ребенка указал Симон (1973), исследовавший реакцию новорожденного на магнитофонную запись сердечных тонов матери. Симон обнаружил, что ускорение сердцебиений матери вызывает у новорожденных сильное возбуж­дение, в то время как на спокойный ритм ребенок реагирует нормализацией поведения и быстрым засыпанием (ср. также Clauser, 1971).

Я сам в исследованиях пренатальных фантазий и снов, постоянно встреча­ющихся в психоаналитической работе, исходил из того, что бессознательное ядро Я эмбриона формируется уже в период внутриматочного развития. Это находит свое выражение в реакциях плода на психовегетативное поведение ма­тери и связанные с ним состояния напряжения или хорошего самочувствия. Однако, с моей точки зрения, о границе Я в этом периоде еще нельзя говорить, поскольку защитное отграничение в пренатальной стадии воспринимается пря­мо в форме защищающего материнского чрева (ср. Ammon, 1973g). Грабер (1970, 1972) в этом же смысле говорил о бессознательном «пренатальном Я» и придер­живался мнения, что при психоанализе ситуация внутриутробной жизни может быть представлена так называемым «двойным единством переживаний». Соот­ветствующие наблюдения описаны Бургер-Пиажет (1973).

Хотя мы находимся еще в самом начале исследований пренатальной пси­хосоматики, упомянутые исследования нужны нам для привлечения пренаталь­ного периода развития к изучению генеза психосоматических заболеваний. Я считаю вполне возможным, что сообщенное по психовегетативным каналам бессознательное отвергание матерью ее еще не рожденного ребенка может выз­вать для плода ситуацию, которую Хау (1973) удачно назвал «внутриутробным госпитализмом». Возможно, состояние постоянной параноидной напряженнос­ти, наблюдаемое у некоторых больных, является результатом такой пренаталь­ной запущенности. Шур (1955) подчеркивает значение этого для возникнове­ния психосоматического заболевания. Общий сдвиг преобладающих расстройств

от эдипального невроза к более архаичным формам психических заболеваний, связанный со структурными дефектами Я, возможно, объясняется тем обстоя­тельством, что пациенты уже в пренатальном периоде подвергались значитель­ным травматизирующим воздействиям, повышавшим их возможности защиты от развития базисных нарушений Я (ср. Amnion, 1973g).

Представители так называемой парижской школы психоаналитической психосоматики также подчеркивают значение пренатальных травм. Марти (1958) говорит о системах ранней психосоматической фиксации, которые воз­никают вследствие базисного патологического взаимодействия между плодом и матерью и регрессивно реактивируются при психосоматическом заболева­нии. Файн (1966) утверждает, что «архаический модус функционирования и соматическое истощение, являющееся его результатом», становится местом психосоматической фиксации. Стефанос (1973), чьей работе «Аналитико-пси­хосоматическая терапия» я обязан этой цитатой, комментирует это так: «Име­ется в виду: психосоматический регресс вызывается тем сектором в Я пациен­та, который остался в эмбриональном состоянии». Сами-Али (1969) связыва­ет этот тезис с теорией образа тела. Он предполагает, что психосоматический регресс связан со снижением восприятия осязательной картины тела, которая, в отличие от зрительной, еще остается связанной с материнским объектом.

Эти концепции весьма близки моим представлениям о структурном нар­циссическом дефиците в смысле дыры в Я. Однако, в отличие от Марти (1968), я не считаю, что «прогрессирующая дезорганизация», которую он наблюдает при психосоматическом заболевании, является «самым отчетливым проявле­нием инстинкта смерти» (the clearest manifestation of the death instinct). Я пола­гаю, что с позиций психологии Я объяснение, что деструктивный процесс свя­зан с возникновением структурного нарциссического дефицита, является бо­лее адекватным. Я детально излагал эту концепцию, в том числе говоря об архаических болезнях Я, в своей работе «Динамическая психиатрия» (Amnion, 1973а). В ней я показываю, что формирование границы Я как процесса отгра­ничения Я в симбиозе является решающей фазой развития Я и идентичности.

Это возникновение границы Я, способствующее различению Я и не-Я в плане формирования собственной идентичности, в рамках моей концепции становится возможным благодаря первично заложенным функциям Я ребен­ка. Здесь особую роль играют конструктивная агрессия и креативность, пони­маемые мной как центральные функции Я. В формировании границ своего Я ребенок зависит также от постоянной поддержки окружения, своей так назы­ваемой первичной группы, в особенности матери. Нарушения на ранних ста­диях симбиотического взаимодействия ведут к психопатологическим синдро­мам, которые, с одной стороны, характеризуются неспособностью различать между Я и не-Я, поскольку нарушается формирование границы Я, с другой же стороны, усилившейся деструктивной агрессией, поскольку речь идет о пато­логической деформации центральных функций Я.

64

65

При этом, с моей точки зрения, структурный дефицит границы Я являет­ся следствием отсутствия или недостаточного и нестабильного обращения со стороны матери и первичной группы. Ребенок становится жертвой неспособ­ности матери и других воспитывающих лиц удовлетворять его потребности -часто в форме открыто враждебного отвергания или просто безразличия, что вызывает экзистенциальный страх быть покинутым. Слабым границам его Я угрожает уничтожение из-за наплыва внутренних и внешних импульсов, чуж­дых его Я и ведущих к дезинтеграции чувства Я. В ходе незрелой защиты от этой опасности вместо отграничения с помощью функции идентичности Я, обеспечивающей гибкую коммуникацию внешнего мира с внутренним, насту­пает отщепление всей затронутой зоны жизненного опыта, накопленного Я, и отрицание соответствующей зоны реальности. Возникают, так сказать, белые пятна на карте Я, зоны, в которых Я ребенка лишено опыта восприятия внеш­него и внутреннего мира, поскольку соответствующие ситуации остаются свя­занными с первичной экзистенциальной тревогой. Эти «белые пятна» будут позднее отрицаться и отщепляться как чуждые для Я. Таким образом возника­ет дыра в Я, структурный нарциссический дефект в формировании границы Я. Затронутые зоны жизненного опыта не могут быть подключены к дальней­шему развитию. Ребенок остается здесь в диффузной зависимости от недиф­ференцированных объектов, воспринимаемых как разрушительные и угрожа­ющие жизни, что запускает защитный механизм отщепления.

Продуцируемая таким образом психопатологическая симптоматика, ко­торую я отношу к спектру так называемых архаических заболеваний Я, в це­лом характеризуется неспособностью к отграничению собственной идентич­ности, симбиотической связью с недифференцированными объектами, архаи­ческим страхом быть поглощенным и уничтоженным этими объектами. Спе­цифическую динамику такого «симбиотического комплекса», развивающего­ся в форме соответствующего симптоматического поведения, мы можем по­нимать как попытку получить отграничение Я хоть в какой-нибудь форме за счет заполнения симптомом «дыры в Я» (ср. Ammon, 1971d, 1972b, с, 1973а).

Как правило, связанная с этим симптоматическим поведением деструк­тивная динамика выражает, как я полагаю, не деструктивный инстинктивный процесс, а скорее ставшую автономной за счет интроекции реакцию на ран­нее окружение ребенка, не обеспечивавшее ему конструктивно-агрессивное и креативное отграничение идентичности Я (ср. Ammon, 1970a, 1972а, 1973с).

В этом смысле я понимаю психосоматическое заболевание как выражение структурного заболевания Я. Оно говорит о том, что пациент уже при формиро­вании своего соматического Я перенес повреждение в форме нарциссического дефицита, сделавшее для него невозможным выход из симбиотической зависи­мости и отграничение собственной идентичности. Поэтому он в последующем развивает гиперадаптацию к требованиям внешней реальности в форме меха­нического, лишенного смысла функционирования и реагирует на каждое требо-,

вание активного определения своей идентичности бегством в ложную идентич­ность, характерную для психосоматического больного. Вместо вопроса «кто я?», связанного для больного с экзистенциальным страхом, выступает вопрос «что со мной?», на который он постоянно ищет ответ. Иными словами, вопрос о соб­ственной идентичности подменяется вопросом о симптоме, функционирующем как эрзац идентичности. При этом симптом представляет интроецированную мать раннего детства, которая в симбиозе отвергла потребность ребенка в ак­тивном определении и отграничении собственной идентичности и лишь тогда была способна на любовную заботу, когда ребенок заболевал и вместо вопроса об идентичности выступал вопрос о симптоме.

 На аспект идентичности психосоматического заболевания обращал вни­мание также Виннисот (1966). Он понимает психосоматическое заболевание как следствие расщепления (split) в организации Я пациента и как попытку защиты от грозящей потери идентичности в конфликтном взаимодействии с интроецированной симбиотической матерью. В то время как у здорового име­ется эмоционально положительно окрашенная идентичность организации Я и соматического Я, при психосоматическом расщеплении Я эта идентичность утрачивается. Он утверждает, что «психосоматическая диссоциация меняет значение Я». При этом он подчеркивает, что расщепление Я психосоматичес­кого больного само по себе является результатом расщепления Я преэдипаль­ной матери. Поэтому его следует понимать как попытку отразить угрозу, свя­занную для развивающегося ребенка с таким расщеплением Я матери. Я хотел бы далее детально коснуться этого аспекта, с моей точки зрения, решающего для патогенеза психосоматического симптоматического поведения (ср. Amnion, 1971d, e, 1972b).

Психосоматически морбогенные отношения матери и ребенка

В анамнезе психосоматических пациентов мы часто находим, что мать, которая не смогла найти и развить собственную идентичность в своей семье, Имеет нереалистично завышенный образ идеальной матери и идеального ре­бенка. Беспомощный и телесно несовершенный новорожденный восприни­мается тогда матерью как тяжкое нарциссическое оскорбление, в особенности если его пол не соответствует желаемому. Мать воспринимает ребенка пер­вично дефектным, а его соматические потребности - как очередное оскорбле­ние. Защищаясь от этого, мать навязывает ребенку свое собственное бессоз­нательное требование совершенства, по большей части в форме жесткого кон­троля всех его жизненных проявлений, в особенности соматических функций. На протест ребенка против этого насилия, оставляющего его потребности не­удовлетворенными, мать реагирует непониманием и враждебностью. Лишь соматическое заболевание ребенка позволяет матери подтвердить свое бес-

66

67

сознательное идеальное представление о себе как о совершенной матери и вознаградить за это ребенка действительным вниманием и заботой. При этом мать имеет противоречивую бессознательную установку, которую можно сфор­мулировать следующим образом: «Я не люблю своего ребенка, потому что он оказался несовершенным. Это вызывает во мне чувство вины и неполноцен­ности. Чтобы избавиться от него, я должна стремиться сделать его совершен­ным. Это трудно, результат всегда недостаточен, возникают постоянные кон­фликты с ребенком, сохраняется чувство вины и неполноценности. Все меня­ется, когда он заболевает. Тогда мне легко заботой о нем доказать самой себе, что я все-таки хорошая мать. Он должен быть болен, чтобы я могла чувство­вать себя совершенной».