Истории болезни и процесс терапии 9 страница

Тесную взаимосвязь принадлежности к группе и болезненного поведе­ния продемонстрировал Сопп (1958) в статистическом исследовании большой группы. Он установил, что почтовые служащие имеют иной ритм заболева­ний, сравнительно с другими, занятыми на производстве. Пик простудных за­болеваний в основной массе приходится на декабрь, у почтовых же служащих он появляется с двухмесячным запозданием, хотя именно в рождественские праздники рабочая нагрузка у них наиболее высока. Сопп указывает на то, что именно она защищает от заболевания. Я думаю, что пик болезней у населения в целом также нуждается в объяснении, и предполагаю, что существенную роль при этом играет «рождественская депрессия», наблюдаемая в психиатри­ческой и психоаналитической практике.

Рождество в нашей стране - прежде всего семейный праздник. Для боль­шинства неблагополучных семейных групп он становится «семейным ритуа­лом», связанным с сильнейшими актуальными конфликтами, эмоциональны­ми напряжениями и интенсивными воспоминаниями о пережитых разочаро­ваниях и катастрофах. Поэтому рождественский праздник становится в на­шем обществе, возможно, самым сильным и ригидным проявлением бессоз­нательного Сверх-Я, заметным сегодня прежде всего в деперсонализованном навязчивом потребительстве. Без сомнения, это - существенный фактор в пси­ходинамике патогенной волны у населения, которая в это время достигает максимума во всех формах заболеваний. Стрессовая ситуация для почтовых служащих выполняет, с моей точки зрения, в существенной мере защитную функцию по отношению к «рождественской депрессии», здесь кривая заболе­ваний достигает максимума по окончании маниакального периода защиты. Я понимаю, что высказываю лишь гипотезу, подтверждение которой потребова­ло бы обширных исследований. Важно подчеркнуть, что сама по себе произ­водственная нагрузка не является достаточным объяснением появления или отсутствия психосоматических заболеваний, становясь весомой лишь в об­щей цепи психосоматических взаимосвязей.

Подтверждение важности групповых отношений для возникновения бо­лезней дает также наблюдение Джореса, Путча (1959), говорящих о «смерти пенсионера», часто наступающей после прекращения профессиональной дея­тельности. Джорес (1960) справедливо полагает, что причиной большинства заболеваний является конфликт самореализации.

89

Важный материал о значении группы в процессе возникновения болезни дает также исследование, проведенное X. Г. Вульфом и его сотрудниками (Wolff et al., 1960). Они проводят сравнение болезненного поведения в трех разных группах населения, в которых выявлены заболевания на протяжении 16-20 лет.

Члены групп (речь идет о заводских рабочих мужского пола, служащих женского пола и китайских иммигрантах) приравнены по физическому состо­янию и переносимым нагрузкам в каждой группе, различия имеются лишь между группами. Зарегистрированные заболевания распределяются внутри группы неравномерно. В каждой группе примерно четверть ее членов имеет 50-75 % заболеваний, обнаруженных в группе в целом.

Дальнейшее исследование выявило, что у этих больных патология скап­ливается, как правило, тогда, когда они ввергнуты в сильные конфликты, свя­занные с эмоциональной интеграцией в социальное окружение. Вульф и со­трудники видят в этом подтверждение их тезиса о том, что заболевание следу­ет понимать как прямое следствие не внешних факторов, а неадекватных ре­акций на окружающие условия.

Т. фон Уекскилл (1963) приводил эти исследования в своем информатив­ном обзоре развития психосоматической медицины. Он считает эти результа­ты подтверждением своей концепции о значении психосоциальной динамики для болезненного процесса. Хотя его разделение на «болезни выражения», как он обозначает конверсионную симптоматику, «болезни готовности», в основ­ном соответствующие классической концепции эквивалентов и «функциональ­ные синдромы», понимаемые им как смешанные формы обеих групп, в целом соответствует данным психоаналитических исследований, он настаивает на «замене психолегизирующего учения об инстинктах первыми наметками бу­дущей науки о мотивациях».

Под мотивацией, о которой он говорит, что она может «представлять со­бой базисный психосоматический параметр», фон Уекскилл понимает силу, де­лающую «субъект и объект реальностью в действии». Она является основной категорией поведения, «обращением с миром» в обозначении фон Вейцдкера (1940). В отличие от фон Вейцдкера, у фон Уекскилла это представление связа­но не с расширением понятия Я, используемого им скорее рестриктивно в пси­хоаналитически ортодоксальном смысле. «Наши действия, - утверждает он, -делаются не нашим Я. Они делаются мотивами, и наше Я играет при этом роль скорее режиссера, чем исполнителя». При этом действие определяется совер­шенно абстрактно как «переход мотива в специфическое поведение».

Этот шаг в абстракцию позволяет фон Уекскиллу систематически выхо­дить за рамки индивидуальной психологии раннего психоанализа. В понятии «настроения» как специфической формы познания мира он приобретает важ­ную категорию для понимания психосоматических заболеваний. «Болезни го­товности» понимаются им как следствие вызванной «настроением» психове­гетативной готовности, которая не может проявиться адекватным поведением

из-за отсутствия соответствующего мотива. Он подчеркивает значение груп­пы, понимая ее как «пространство интеграции», так же выполняющее задачу интеграции на психосоциальном уровне, как «пространство интеграции» че­ловеческого организма.

С моей точки зрения, слабость этой концепции, понимаемой фон Уекс­киллом как шаг на пути к наддисциплинарной понятийной системе, заключа­ется в том, что он не предлагает психодинамической концепции личности. В его теории отсутствует, так сказать, живое активное Я и представление о его развитии и нарушениях. Центральные понятия: настроение, мотивация, пове­дение - остаются абстрактными категориями, они в целом образуют теорети­ческую систему, которая в отдельных формулировках иногда приближается к познаниям психоаналитических исследований развития Я в группе, но в ос­новном остается все же в сфере понятий.

Следствием является то, что фон Уекскилл создает широкий инструмен­тарий для понятийно-конструирующего описания болезненного процесса, ничего, однако, не получая для лечения, для активных терапевтических дей­ствий. Поэтому его теория не является лечебной наукой, она остается исклю­чительно в рамках наблюдения и построения понятий, ее цель - не живое те­рапевтическое взаимодействие, а наддисциплинарная понятийная система. Психоаналитические понятия, используемые им, из-за своей теоретичности теряют практический характер, который в рамках психоаналитических иссле­дований представляет собой центральный критерий для любого понятийного построения. И все же можно сказать, что попытка фон Уекскилла на основе психоаналитических понятий «создать принципы разделения групп болезней и при этом определить место психосоматической медицины в рамках сегод­няшней медицины» позволяет также определить особое теоретическое место психоаналитической психосоматики.

Я хотел бы вернуться к приведенным выше исследованиям, показавшим, что психосоматическое заболевание должно пониматься не просто как след­ствие общих воздействий окружающего мира, а как результат «неадекватного ответа», который пациент дает на свою жизненную ситуацию. С моей точки зрения, это не соотносится с результатами социально-медицинских исследо­ваний, проведенных в особенности Фланцем (1962), согласно которым реша­ющим фактором патогенеза является ранняя первичная группа, в рамках кото­рой приобретается «неадекватный ответ».

Исследование этой ситуации показывает, что неосознаваемый матерью и первичной группой запрет идентичности обусловливает структурное измене­ние Я, служащее основой для специфической предрасположенности к болез­ням. Такой запрет идентичности в раннем детстве в форме более или менее систематического отказа в элементарном жизненном праве узнать, кто ты, чув­ствовать себя особенным и уникальным человеком и реализовать себя, посто­янно формируется в нашем обществе институционализированной произвол-

90

91

ственной сферой, в известной мере представляющей из себя огромные поме­щения без всякой идентичности и возможностей отграничения. Общество бе­рет здесь на себя роль автономии и чувства идентичности патогенной мате­ри - аспект, который, с моей точки зрения, в особенности выражен в учрежде­ниях современного медицинского обслуживания.

Поэтому обезвреживание патогенного производственного мира и укреп­ляющих болезнь медицинских учреждений должно, с моей точки зрения, на­чинаться с групповых ситуаций, а не с остающихся поверхностными реформ в смысле косметического обрамления бюрократического запрета идентичнос­ти путем улучшения строительства и более «приветливого» убранства рабоче­го места. Гораздо важнее исследовать групповую ситуацию на рабочем месте относительно заложенного в ней запрета идентичности и с помощью психо­динамических познаний изменить ее таким образом, чтобы группа стала не местом лишенного идентичности приспособления и подчинения внешним тре­бованиям, а местом самореализации, признающей и поддерживающей право на жизнь и идентичность. Я вместе со своими сотрудниками сделал это де­тально в рамках предложений по давно назревшей реформе - по улучшению психиатрического обслуживания, разъяснив, какими должны быть конкрет­ные шаги реализации этой программы (Ammon, 1973a).

О чем здесь идет речь, явствует из поведения психосоматического боль­ного в группе. В раннем детстве он приобрел предрасположенность к не­адекватному «ответу» на стрессовые ситуации в форме структурного повреж­дения Я. Он несет с собой это онтогенетическое приданое, ответственное также за динамику, которая постоянно приводит его в ситуации, где он мо­жет заболеть. В основе - нарушение в группе внутренних объектов, интернализованной группе раннего детства, отграничение от которой ребенку было запрещено и от которой взрослый больной также не может отделиться. Стир­лин (1971) говорил о «гироскопической функции» внутренних объектов, имея в виду гироскоп, автоматический стабилизатор сил ветра и течений, влияю­щих на курс судна.

У психосоматических больных функция внутренних объектов решитель­ным образом нарушена. Мы обнаруживаем, с одной стороны, ее ригидную адаптацию к внешним системам регуляции поведения в смысле компенсатор­ного приспособления вовне. В этом случае внешняя группа должна внести коррективы в свои правила. С другой стороны, мы видим более или менее диффузное поведенческое отреагирование психосоматических больных в ха­отических группах. Поиск вызывающей конфликт группы внутренних объек­тов ведется, так сказать, в реальности, чтобы таким образом изыскать возмож­ность контроля внутренних объектов. Известен тот факт, что психосоматичес­кий больной часто приводит в движение целые группы учреждений, врачей и терапевтов, многие внешние объекты часто десятилетиям» держатся в напря­жении. Суть этой динамики, с моей точки зрения, заключается в том, что боль-

ной путем отщепления недифференцированного враждебного внутреннего объекта преэдипальной матери стремится к поддержанию своей интеграции именно с помощью контролируемой формы отщепления.

Виннисот (1958, 1966) говорил в этом смысле о «scatter of responsible agents»¹, упоминая о пациентах, использовавших одновременно 20-30 таких «агентур». Групподинамический генез нарциссического дефицита возвраща­ется здесь в форме проецируемой защитной реакции. Ригидно адаптирован­ные больные так же, как и реагирующие хаотическим поведением, чрезмерно зависимы от внешней групповой ситуации, поскольку эта внешняя группа слу­жит им заместителем отсутствующего внутреннего стабилизатора. Поэтому больной вынужден постоянно компенсировать состояние диффузной утраты ориентировки во внутреннем и внешнем мире дорогостоящим и пожираю­щим энергию защитным поведением. Воспроизводится система «как бы отно­шений», определенная уже первичной группой и интернализованная как фа­сад в смысле «ложного Я» (Winnicott, 1960).

С моей точки зрения, ригидная зависимость от внешнего объекта или группы внешних объектов, переживаемая как представительство внутреннего объекта и функционирующая в качестве внешнего стабилизатора Я, которому грозит дезинтеграция, формирует психодинамический фон описанного Энге­ром, Шмалем (1967) комплекса «беспомощности-безнадежности», который проявляется, по их наблюдениям в рамках 25-летних исследований, в начале каждого тяжелого заболевания. В их представлении беспомощность означает при этом утрату автономии Я, связанную с потерей жизненно важного внеш­него объекта. Они обозначают как безнадежность утрату автономии Я, связан­ную с отчаянием больного, чувством неспособности активно изменить ситуа­цию, возникшую из-за потери объекта.

Этот комплекс «беспомощности-безнадежности», исследованный Энге­лом и Шмалем, с моей точки зрения, примыкает к психогенетически решаю­щей ситуации в онтогенезе предрасположенности к заболеванию. Ибо психо­соматический больной уже в детстве пережил ситуацию беспомощности и безнадежности. Беспомощность и безнадежность обозначают также взаимную психодинамическую связь потери объекта и идентичности, характеризуемую приобретенным в симбиозе структурным дефицитом границ Я.

¹ «разбросе ответственных агентур».

92

ГЛАВА 2

Истории болезни и процесс терапии

В дальнейшем я хотел бы с помощью ряда репрезентативных клиничес­ких случаев аргументировать мою теоретическую концепцию, изложенную в предыдущей главе. При последующем изложении истории возникновения пси­хосоматических заболеваний и хода лечения речь идет о пациентах, проходив­ших амбулаторную психоаналитическую терапию по большей части на протя­жении многих лет. Удельный вес таких пациентов в моей практике показывает нижеследующий цифровой анализ данных за 1972 год.

Всего за этот год постоянную психоаналитическую терапию проходи­ли 360 пациентов в возрасте 25-35 лет. Из них 156 (43,3%) демонстрирова­ли отчетливые признаки психосоматических заболеваний. Однако лишь 32 пациента из этих 156 обратились за помощью в связи с именно этими жа­лобами.

У 107 больных признаки психосоматического заболевания определя­лись с самого начала, но обращение за помощью было вызвано психически­ми симптомами. Эти пациенты искали терапевтической помощи не столько из-за своей психосоматической симптоматики, сколько в связи с общими жизненными трудностями - проблемами на работе, страхом общения и не­способностью к установлению партнерских отношений. У 74 психосомати­ческих больных ведущим симптомом была более или менее отчетливая деп­рессивная реакция.

30 пациентов с психосоматической симптоматикой уже в анамнезе пере­
несли явно психотический эпизод. У 19 пациентов психосоматической пато­
логии сопутствовали сексуальные перверсии. У 70 пациентов психосомати­
ческое заболевание было связано с отчетливой параноидной симптоматикой.
У 70 психосоматических пациентов обнаруживалась обсессивно-невротичес­
кая структура личности. У 44 пациентов в ходе терапии наблюдалась отчетли­
вая смена симптомов.                                                                          

Психосоматические проявления охватывали широкий спектр органичес­ких и функциональных расстройств, таких как кожные заболевания, язвы же­лудка и кишечника, простудные заболевания, ларингиты, хронические брон­хиты, воспаления лимфатических желез, камни в почках и печени, нарушения

сердечной деятельности, нервная анорексия, ожирение, дисфункция кишеч­ника, бронхиальная астма, дисменорея, импотенция, заикание, судорожные приступы, нарушения зрения и походки, аллергии и т. д.

Лечение велось в 17 различных группах при 2 сеансах психотерапии в неделю. Ряд пациентов получали комбинированную индивидуальную и груп­повую терапию, некоторые пациенты - лишь индивидуальную терапию. Та­ков вкратце фон, на котором предстают приведенные далее наблюдения.

Вначале я хотел бы представить два коротких случая, показывающие динамику психосоматических заболеваний в рамках традиционного медицин­ского обслуживания, где пациенту по большей части навязывалась роль носи­теля заболевания. Это пациенты из США, однако, с моей точки зрения, они репрезентативны и для немецкого здравоохранения.

Мери: психосоматическое заболевание как эрзац идентичности

Пациентка Мери 47 лет госпитализирована в связи с вызывавшей опасе­ния потерей веса и выраженной мышечной атрофией всех конечностей вслед­ствие возраставшего употребления алкоголя и потери аппетита. В течение не­скольких недель до поступления она страдала бессонницей, сопровождавшейся мыслями о заболевании раком. За 4 года до этого у нее была обнаружена жел­чнокаменная болезнь, но связанные с этим симптомы не побудили пациентку к лечению. За полгода до поступления она развелась после 26-летнего брака с успешным бизнесменом. 2 года назад она узнала, что муж сожительствует со своей любовницей в их второй квартире в другом штате. Развод произошел без серьезных ссор. Супруг жил в непосредственной близости от пациентки. Большинство его костюмов на момент госпитализации еще находилось в ее шкафу Она жила одна с пуделем и чувствовала себя покинутой и обманутой мужем, поддерживавшим ее существование не очень высоким ежемесячным пособием, установленным судом.

Пациентка была младшей из двух дочерей в семье пивовара, жила в городе на атлантическом побережье. «Пиво - моя большая страсть, - гово­рила она, - просто не могу от него оторваться, особенно от солодового». Отца она описывала как центральное, уважаемое лицо в семье. Он был сим­патичным, добросердечным, с чувством юмора. Из-за хорошего обраще­ния со своими пуэрториканскими рабочими у него были трудности с «бе­лыми» профсоюзами. Он умер от рака предстательной железы, когда паци­ентке было 33 года. Она очень страдала от этой потери. Мать пациентки, как и отец, происходила из богатого дома. Своей младшей дочери она дала имя своей обожаемой знакомой из бостонской «аристократии». Сама она получила воспитание в привилегированном колледже и была очень «утон­ченной и строгой».

94

95

Обе дочери жестко контролировались матерью. Пациентка к моменту госпитализации все еще находилась в боязливой зависимости от своей 81 -лет­ней матери. Последняя отрицательно относилась к замужествам своих доче­рей и добилась развода старшей через короткое время после ее вступления в брак. Обе дочери получили хорошее среднее образование, но дальше не учи­лись и не приобрели какой-либо профессии. Пациентка несколько лет прора­ботала манекенщицей. В 21 год она вышла замуж за процветающего коммер­санта, который был «очень похож на отца» и выполнял все высказывавшиеся ею желания. «Я получала от него все, что хотела». Не было, однако, ни тесного контакта, ни открытых конфликтов. Муж по большей части находился в разъез­дах, содержал вторую квартиру и любовницу. Отношения между супругами были стерильными, ненапряженными и скучными. После развода, который произошел без открытых ссор, по желанию пациентки, она жила одна. Ее жизнь, как и до того, протекала монотонно.

Ее заполняли прогулка с пуделем, завтрак, уборка двухкомнатной квар­тиры (каждый день!), приготовление пищи, обед (в одиночестве), снова про­гулка с собакой, вечерняя встреча с также разведенной подругой, ужин перед телевизором (в одиночестве), сон. Пустоту этого всегда одинакового распо­рядка дня пациентка приглушала коньяком, потреблявшимся ею в огромных количествах маленькими отдельными дозами.

С парализующим страхом замечала она прогрессирующий упадок сил. Пассивным выжиданием она как можно дольше оттягивала поступление в больницу, опасаясь обнаружения онкологического заболевания. На приеме она выглядела депрессивной, апатичной, бессильно плачущей. Она говорила: «Я должна каждый день благодарить бога за прекрасную жизнь, которой жила и живу», что было защитой, потому что вскоре на вопрос о причинах такого настроения могла сказать: «Это от жизни». В заключение она говорила: «Я никогда не была самостоятельной, независимой от матери, и в муже искала своего отца».

Этот короткий пример непрожитой жизни (социально незаметный алко­голизм компенсирует хроническую потерю идентичности, все подавляющий страх рака становится центральным вопросом пациентки) является типичным для многих пациентов, которых мы можем встретить в любой клинике внут­ренних болезней. Пугает пустая рутина этой жизни, предстающей после сло­ма фасада супружества как анонимный органический болезненный процесс. Ранний физический упадок и канцерофобия образуют единственный язык, на котором пациентка может воспринять и выразить как проблему свою «непро­житую жизнь», причем в особенности отчетливым становится панически тре­вожное и в то же время завороженное ожидание необратимой смертельной болезни.

Видно, что простое устранение симптомов здесь ничего не может дать и не может из непрожитой жизни сделать прожитую. Пациентка скорее как раз

96

жаждет онкологического заболевания, которое в качестве все подавляющего симптома может окончательно заставить замолчать оставшийся без ответа вопрос об идентичности.

Разрушительная динамика, которая запускается простым устранением симптомов, может быть проиллюстрирована нижеследующим примером.

Боб: психическая дезинтеграция как следствие простого устранения симптомов

Пациент Боб, 27-летний инженер, был принудительно госпитализирован в психиатрическую больницу с диагнозом «психопатия» в связи с социально опасным поведением. Он заперся в подвале, угрожая взорвать все здание вме­сте с собой, если немедленно не вызовут его мать, дядю, священника и телере­портеров. Когда некоторые из вызывавшихся им лиц прибыли на место проис­шествия, он добровольно сдался полиции. Репортеру он сообщил, что хотел привлечь внимание к своей катастрофической жилищной ситуации. Уже пол­года он безуспешно ищет квартиру. Он отказался жить в приюте для бездом­ных. В этом штате можно чего-то добиться «лишь со скандалом». Поэтому любая угроза годится, лишь бы добиться своего.

Из полицейского протокола видно, что пациент уже несколько раз угро­жал взорвать различные помещения вместе с собой. Однажды он уже прохо­дил стационарное лечение в психиатрической больнице в течение двух недель после того, как угрожал убить ножом мать. Однако вскоре после этого ему было отказано во второй госпитализации по тому же поводу.

В беседе пациент сообщил, что угрозами взрыва хотел привлечь внима­ние к своим безуспешным усилиям достать квартиру; несмотря на настойчи­вый поиск, ему нигде не удалось получить жилье, это - «вопиющая неспра­ведливость».

Пациент в течение 6 лет, с 21 года страдал хронической язвой желудка и желудочными кровотечениями. Впервые они появились, когда его отчим в уль­тимативной форме потребовал, чтобы он покинул родительскую квартиру. Через три недели после этой ссоры он был прооперирован в связи с прободе­нием язвы. Ему позволили жить у родителей еще два года, после чего отчим его все-таки выгнал. Мать была в принципе на его стороне, но, несмотря на это, делала все, что хотел отчим. Она всегда находилась «между двух огней».

Пациенту удалось найти собственное жилье и работу по специальности. Три года спустя появление новых язв и кровотечений привело к резекции же­лудка. Пациенту было тогда 26 лет. В дальнейшем состояние его постоянно ухудшалось. «С тех пор, как отняли желудок, становилось все хуже и хуже». /Участившиеся обмороки неясной этиологии сделали его нетрудоспособным и повлекли за собой госпитализации длительностью по несколько месяцев. Он потерял работу и жилье. В промежутках между госпитализациями он снова

97

жил у родителей. Когда после очередной выписки отчим не пустил его домой, он договорился с матерью разыграть угрозу ее убийства, чтобы добиться по­мещения в психиатрический стационар, где он находился две недели, получая психофармакотерапию. Во второй раз эта «шутка», однако, не удалась. Вместо этого в психиатрической больнице был наложен запрет на его дальнейшие поступления. В связи с возобновившейся рвотой кровью он был помещен в соматический стационар, выписан через 2 месяца, и тогда начал угрозами взры­вов привлекать внимание к происходящей с ним «вопиющей несправедливос­ти», пока, наконец, через 3 недели не был госпитализирован в психиатричес­кую больницу принудительно.

Анамнез жизни этого пациента является показательным для патогенной динамики психосоматически патогенной первичной группы. Она образует общий психодинамический фон, связывающий «вопиющую несправедливость жилищной проблемы» пациента, его желудочную патологию, хирургическое устранение симптомов и последующее психическое и психосоматическое ухуд­шение. Она образует также психогенетическую основу его отреагированной, отчетливо близкой к психозу, симптоматики пограничного синдрома.

Мать пациента была незамужней продавщицей, жившей изолированно, без друзей и без связи с родительской семьей. Его отцом был нелегальный иммигрант из Мексики, который изнасиловал мать. Незадолго до рождения ребенка, когда беременность уже нельзя было скрыть, мать, будучи «не в со­стоянии перенести позор», предприняла суицидную попытку. Она постоянно в дальнейшем упрекала в этом больного. В раннем детстве пациента она вы­полняла тяжелую неквалифицированную работу, чтобы достать «сахар и мо­локо». Она вышла замуж за водителя, когда пациенту было 5 лет. Он описыва­ет свою мать как очень нервную. Она всегда чрезмерно раздражалась по мело­чам и часто кричала без повода. Мать и отчим избивали ребенка. Отчим нена­видел мальчика, часто вслух обзывал его «ублюдком». Мать тревожилась и старалась сделать «что-то лучшее» из пациента и дочери, появившейся вскоре после заключения брака. Пациент научился читать еще до школы благодаря суровой дисциплине и побоям матери. Он вспоминает стереотипный вопрос матери «Что это значит?», за которым следовали оплеухи при неправильном ответе. Сестру дрессировали сходным образом.

Отчим реагировал на «сплин» матери ревностью и презрительной руга­нью в адрес ребенка. Между родителями постоянно происходили ссоры. В детстве пациент страдал отсутствием аппетита, на что мать реагировала побо­ями, угрозами и разного рода насилием. В 6 лет домашний врач поставил ди­агноз стеноза аорты, который, однако, клинически не был верифицирован. Пациент связывает с этим диагнозом частые обмороки, появлявшиеся после этого примерно каждые полгода. Он оставался у родителей вплоть до 21 года. Отношения с матерью характеризовались ее ожиданием успеха и эмоциональ­ной бедностью. Так, она дала ему возможность получить среднее и высшее

образование, но не понимала его эмоциональных потребностей. Она предава­ла ребенка, становясь на сторону соперничающего с ним отчима, сочувствуя лишь внешне и никогда не оказывая действенной защиты. С одной стороны, она регулярно навещала его в соматических больницах, с другой - ничего не предпринимала, когда отчим выгонял его из дома. С момента первого поступ­ления в психиатрическую больницу ее визиты прекратились полностью.

Сам пациент не видел никакой связи между глубокой амбивалентностью своих отношений с матерью и своим заболеванием. Он подчеркивал, что ни­когда не чувствовал себя в безопасности, что мать всегда покидала его в кри­тические моменты, но свою ненависть и разочарование в связи с этим он все­гда обращал лишь на отчима. В ответ на побои отчима он хотел убить его, не зная лишь как обезопасить себя при этом. Побои же, получаемые от матери, он не воспринимал всерьез («каждый ребенок получает колотушки»), а свою желудочную патологию связывал лишь с недостаточностью питания в раннем детстве. Он сообщил, что после того, как был изгнан отчимом из дома при попустительстве матери, он страдал сильной депрессией и с паническим стра­хом ждал появления обморочных состояний, но фиктивную угрозу убийства матери, отражавшую глубокую амбивалентность их отношений, обозначил как «шутку». Все же психодинамика его симптоматического поведения проступа­ет явственно, продолжая оставаться неосознаваемой самим больным.

Свое отвергание ребенка, являвшегося плодом насилия со стороны представителя презираемого национального меньшинства, мать компенсиру­ет железной дисциплиной, которая должна сделать из досадного позорного пятна «что-то лучшее», а ей принести лавры совершенной матери. На психо­соматический протест ребенка в форме анорексии она отвечала побоями; она безучастна к его ярости и беспомощности в отношениях с отчимом, появляю­щимся на сцене в эдипальный период развития. Она предает сына в отноше­ниях с отчимом, никогда не оказывая ему защиты. Лишь обмороки ребенка приносят ему некоторую заботу. Позже мать позволяет отчиму выгнать сына из дома. Его депрессия и его протест остаются незамеченными, но органичес­кое заболевание обеспечивает сохранение хрупкого равновесия патогенного симбиоза еще на два года. Единственная связь матери с ребенком, в которой та заинтересована, - его социальный успех вместо позора, связанного с внебрач­ным ребенком, от чего она хотела уйти путем суицида. Сын, в конце концов, должен принести ей всеобщее уважение.