Истории болезни и процесс терапии 8 страница

Заметная здесь связь между психозом и психосоматической реакцией заключается, с моей точки зрения, в том, что в обоих случаях нарушена интег­рирующая функция границ Я. Психосоматический симптом образует «эквива­лент» психотической дезинтеграции, который некоторым образом инкапсули­рован в более или менее развернутое соматическое расстройство и, таким об­разом, сохраняет интактность прочих сфер Я за счет частичной дезинтегра­ции соматического Я.

78

Висдом (1961) находит важное различие между истерическим конверси­онным симптомом и психосоматическим заболеванием. Он утверждает, что «при истерии плохой элемент (интроецированный, переживаемый как разру­шающий объект. -Г. А.) выражает себя символически, в то время как при пси­хосоматическом заболевании он вызывает на себя телесную реакцию». Ины­ми словами, конверсионный симптом является выражением символической защиты Я, органический же симптом при психосоматическом заболевании отражает нарушение в Я способности к символизации. Злой объект не симво­лизируется, а отражается, защита использует собственное тело, поскольку от­граничение от злого объекта уже не удалось на архаическом уровне сомати­ческого Я.

В основе этого структурного дефицита лежит, с моей точки зрения, об­щий момент, объединяющий психотическую реакцию и психосоматическое заболевание и позволяющий последнему заменить психоз. При этом все же имеется существенное различие в отношении пациента к себе и окружающе­му. Это видно из короткого сравнительного анализа состояния границ Я и от­ношения к ним объекта. Объектом здесь является как внешнее не-Я, так и орга­низм относительно Я.

При неврозе в существенной мере развиты объектные отношения, как с реальностью, так и с телесным Я. Состоялось четкое отграничение внутрен­них объектов от внешних. Здесь происходит прежде всего интрапсихический конфликт между развитыми психическими инстанциями, который определяет картину болезни. В психозе утрачиваются отношения с внешней реальнос­тью. Исчезает разделение между внешней и внутренней реальностью, пере­стают различаться внутренние и внешние объекты, переживания и поведение пациентов полностью определяются фантазиями всемогущества и страха унич­тожения, которые переживаются ими как реальные. Таким образом, при не­врозе границы Я сохранны, хотя находятся под угрозой конфликта и ограни­чены в своих функциональных возможностях. При психозе границы Я струк­турно изменены, разрушены, это ситуация, развивающаяся параллельно рег­рессии до архаических первично процессуальных защитных механизмов.

Невротик инсценирует свой бессознательный конфликт прежде всего на интрапсихической сцене в форме снов, навязчивостей и конверсионных сим­птомов. Он поддерживает при этом сохранность своих отношений с внешни­ми объектами в широких областях социального функционирования. Психотик же проецирует свои сны, страхи и навязчивые действия на реальность, кото­рая становится местом действия, происходящего в его безграничном Я. В ос­тром психотическом состоянии он переживает полную потерю реальности, невозможность различения внешних и внутренних объектов.

Психосоматическая реакция занимает промежуточное положение. Она соответствует по своей структуре и динамике скорее так называемому погра­ничному синдрому и сексуальным перверсиям. Кхан (1968) описал перверс-

79

ное поведение как попытку формирования объектных отношений с помощью «техники интимности» с целью репарации Я, восстанавливаемого в перверс­ном взаимодействии как «идолизированный внутренний объект».

При этом перверсное взаимодействие с фетишем или с партнером-соучас­тником имеет целью воспроизведение преэдипальной ситуации близости к ма­тери, когда ребенок либидинозно загружен и идолизируется матерью как «вещь-творение». Поэтому партнер или фетиш перверсного больного является объек­том, находящимся в пространстве между внутренним и внешним миром, точно так же, как преэдипальная мать, воспринимаемая ребенком одновременно как внешний и внутренний объект или, как я бы сказал, прямо функционирующая как граница его Я. Восстановлением ситуации, в которой перверсный пациент может воспринимать внешний объект, фетиш или партнера-соучастника как часть самого себя, как собственное изобретение, имеющее одновременно качество внешнего объекта, он пытается, как это формулирует Кхан (1968), «ensure the nursing of self and object in the hope of freeing and enlarging the ego into an independent and coherent organization and achieving a sense of identity»¹.

Эта конструктивная надежда на сам о разрушающую перверсную актив­ность, поиск экзистенциального чувства терпит крушение в результате того, что Анна Фрейд (1952) однажды назвала «the incapacity to love and the threat of emotional surrender»². Иными словами, в результате неспособности перверс­ного больного любить и его экзистенциального страха перед эмоциональной зависимостью от матери, которая позволяет своему ребенку иметь лишь ха­рактер идолизированной «вещи» (Khan, 1968), но неспособна признать и ува­жать его как личность.

В психодинамике психосоматического заболевания мы находим неожи­данные параллели этой динамике, представленной Кханом (1968) для сексу­альных перверсий.

1. Больной организм воспринимается пациентом как не-Я, объект, с ко­торым он пытается установить интимные отношения, сходные с перверсным взаимодействием, в которых он мог бы воспринимать этот объект как часть своего Я.

2. Чтобы установить связь с организмом, последний должен представ­ляться пациенту чужим. Это достигается за счет того, что организм выступает по отношению к Я как больной. При этом заболевание как болезнь собствен­ного тела отвечает потребности психосоматического пациента самому созда­вать объект, с которым он устанавливает отношения.

3. Партнером психосоматического больного, его сообщником является его собственный организм. Он может, с одной стороны, восприниматься как не принадлежащий Я, с другой - как собственное творение.

¹ «обеспечить вскармливание себя и объекта в надежде на освобождение и расширение Я до независимой интегрированной организации и достижение чувства идентичности». - «неспособность любить и угроза эмоционального поражения».

Отклоняясь от известного мнения Фрейда, можно сказать: психосомати­ческий симптом является негативным изображением перверсии. Упоминае­мая здесь тесная связь между психосоматической реакцией и сексуально пер­версным поведением основывается на сходстве динамики в ранних отноше­ниях матери и ребенка. Мать, вызывающая у ребенка как сексуальную первер­сию, так и психосоматическое заболевание, обращается либидинозно лишь к соматике ребенка, обеспечивая «внешнее нарциссическое питание» (Fenichel, 1945). Существенная разница заключается в том, что мать, вызывающая пер­версию, загружает либидинозно все действия, касающиеся здорового аспекта детского организма, например, церемонию мытья, одевания ребенка, все ма­нипуляции с его гениталиями. Тело ребенка при этом идолизируется. Она вос­принимает его как созданную ею самой игрушку. В отличие от этого, мать, вызывающая в ребенке психосоматическое заболевание, реагирует либидиноз­ным обращением лишь на дефекты и болезни детского организма. Здесь именно заболевание, симптом дают матери возможность выполнить функцию защи­щающего, согревающего вспомогательного Я по отношению к ребенку. Обе матери не способны принять ребенка как личность, признать за ним его права, они игнорируют растущую идентичность ребенка, в результате его потреб­ность в автономии наталкивается на чрезвычайный страх быть покинутым и уничтоженным.

Следствием этого является последующее развитие бессознательного сте­реотипа повторяющихся реакций, сексуально перверсных в одном случае и психосоматических в другом, становящихся для пациентов единственной фор­мой экзистенциального восприятия себя или поиска собственной идентично­сти. При этом ставшая деструктивной агрессия, характеризующая как сексу­ально перверсное, так и психосоматическое симптоматическое поведение, яв­ляется выражением деформированной ранними повреждениями Я функции первично конструктивной агрессии.

По моему опыту, шизофреногенная мать характеризуется общей неспо­собностью быть матерью, то есть функционировать как внешнее вспомогатель­ное Я ребенка. Расщепление идентичности матери здесь столь хаотично, что отщепленные псевдоотношения не могут сформироваться с достаточной ста­бильностью и последовательностью. Ребенок безоговорочно отдан во власть хаотического, непоследовательного поведения этой матери. Менее вредонос­ным является так называемый тип инфантильной шизофреногенной матери (Pankow, 1968), ожидающей, что ее ребенок будет обращаться с ней, как ее мать.

С моей точки зрения, между перверсиями и психосоматическими расстрой­ствами существует целая шкала переходных состояний. Уже Гарма (1950, 1968) указывал на тесную связь психосоматической симптоматики и сексуально-пер­версного реагирования - чаще всего бегства в гомосексуализм. Спелинг (1952, 1955, 1967, 1968) обращает внимание на то, что психосоматические пациенты часто демонстрируют поведенческое отреагирование, и видит также тесную связь

80

81

между этим поведением (фетишистские объектные отношения в широком смысле слова. - Г. А.), сексуальными перверсиями и психосоматическими реакциями. Она понимает эти формы патологии как проявления гиперактивности Я, защи­щающегося таким образом от угрожающей потери объекта и связанного с этим архаического страха разрыва отношений. Ее указание на то, что психосомати­ческая реакция часто сменяет поведенческое отреагирование и перверсное сим­птоматическое поведение, когда в ходе аналитической терапии врач в переносе воспринимается как угрожающее Сверх-Я больного, то есть интернализован­ный внешний объект, может, с моей точки зрения, пониматься и таким образом, что психосоматическая реакция у этих пациентов означает шаг в направлении интеграции Я, так что пациент в рамках терапии может начать во взаимодей­ствии с врачом вместо разрушительного поведенческого отреагирования и пси­хосоматического симптоматического поведения постепенно устанавливать бо­лее адаптивные формы отграничения Я.

Однако этот положительный аспект психосоматическая реакция получает, лишь если пациенту предоставляется возможность в рамках терапевтического взаимодействия распознать ее как конфликт идентичности и отграничения и если ему позволяют действительно выразить и проработать связанную с этим дест­руктивную агрессию. Этот момент я хотел бы осветить более подробно.

По моему опыту, мы можем различать две группы психосоматической симптоматики, которые я предложил обозначать как первичное и вторичное психосоматическое заболевание (Ammon, 1972 b). В первом случае затронуты первичные функции Я - нарушения пищевого поведения, зрения, слуха, по­ходки, речи. Симптоматика при этом генерализована, фиксирована и мало­подвижна, она находит свое выражение в целостном соматическом процессе. При вторичном же психосоматическом заболевании ступень формирования символов достигает уровня архаического языка органов. Симптоматика силь­нее привязана к ситуации, чаще наблюдается смена симптомов.

Злоупотребление психоактивными веществами часто является формой поведенческого отреагирования, связанной с психосоматическими заболева­ниями. Здесь наркотическое средство выступает в роли интернализованной злой матери, от которой пациент не может отделиться, пациент зависим от наркотика, он разрушает его изнутри как отравленное молоко матери. Нарко­тик в восприятии пациента имеет качества как внутреннего, так и внешнего объекта. Злоупотребление психоактивными веществами может чередоваться с психосоматическим заболеванием. Мой сотрудник Юрген Гете (1972) пока­зал это в детальном изложении одного случая в своей работе «Психосомати­ческий симптом и наркомания».

Важный вклад в аспект психологии Я психосоматического симптомати­ческого поведения сделан моим давним сотрудником Дейтричем фон Крисом (1972b) в работе «Психосоматические синдромы как категории структуры Я». Фон Крис различает две группы психосоматических проявлений. Для него кри-

терием является состояние границы Я, которая должна компенсироваться с по­мощью симптома. Лежащая в основе патология представляет собой неспособ­ность регулировать это состояние границ Я. Они или слишком широко открыты (ригидное состояние неспособности разграничения внешнего и внутреннего, фон Крис говорит о «гипноидно-симбиотическом состоянии Я»), или слишком жестко закрыты (дисфункциональная преграда между миром внутренних по­требностей и внешним миром). В этих двух случаях психосоматический симп­том служит разным целям. Фон Крис утверждает: «Психосоматические симпто­мы в контексте симбиотически-гипноидного расстройства Я, при котором име­ется прямой доступ Я к психовегетативным функциональным механизмам (и обоюдная ранимость), обладают... специфической функцией закрытия прони­цаемых границ Я... Формирование отдельных психосоматических симптомов, выбранных из общей шкалы возможных расстройств, служит защите от дезин­теграции Я и является синтетической акцией Я. Психосоматический симптом предотвращает полное фрагментирование чувства соматического Я».

Иную функцию имеют психосоматические заболевания при «застывшей и пеевдозакрытой структуре Я». Фон Крис констатирует: «В противополож­ность симбиотически-гипноидной структуре Я, в которой креативное состоя­ние диффузии границ Я дисфункционально застыло, психосоматически реа­гирующий пациент защищает ригидно закрытыми границами Я креативное состояние Я, высоко аффективное состояние диффузии Я». Упомянутое здесь креативное состояние Я с преходящим раскрытием его границ я подробно ос­ветил в работе «Креативность и развитие Я в группе» (Ammon, 1972а, ср. так­же v. Kries, 1972а).

Фон Крис продолжает: «Таким образом пациент приобретает фасадно функционирующее Я, живущее без аффектов и стабилизированное за счет ригидных гетерономных регуляционных механизмов. Эти люди чувствуют себя хорошо именно в ситуациях, когда ими управляют, на рабочем месте или в чрезмерно упорядоченном мире с жесткими правилами поведения, в особен­ности в больнице, где они сразу же приобретают идентичность психосомати­чески или соматически больного».

Анализ состояний Я с помощью понятий границ Я позволил фон Крису ввести важное, с моей точки зрения, различие при терапевтической работе. Он смог тем самым еще раз доказать пригодность сформулированных мной концепций психологии Я относительно генеза и динамики психосоматичес­ких заболеваний и дополнительно их дифференцировать.

Выяснилось также, что концепция психологии Я, отражающая структу­ру симптоматики в межличностном контексте ее генеза, пригодна и для пони­мания новых аспектов динамики инстинкта.

Ян Пол (1972), один из близких мне на протяжении многих лет сотрудни­ков, предпринял на основе моей концепции интересную попытку понятийного •разъяснения вопроса об условиях возникновения конверсионного симптома в

82

83

сравнении с психосоматическим симптомообразованием. В своей работе «Кон­версия и психосоматическое симптомообразование» он развивает гипотезу о том, что «способность к конверсии», о которой говорил Фрейд (1984), обусловлена дефектом развития соматического Я. Конверсионный симптом служит в этом случае двум различным тенденциям. С одной стороны, он делает возможным символическое выражение бессознательного конфликта между Я и инстинктом, являющегося следствием неудавшейся переработки эдипальной конфликтной констелляции; с другой же, он служит аутоагрессивной попыткой восстановле­ния интегративности соматического Я, формирование которого в преэдипаль­ном симбиозе осталось задержанным и нарциссически дефицитарным из-за не­правильного поведения матери и первичной группы. Пол утверждает: «Можно также сказать, что в частичном регрессе конверсионного невроза соматическое Я пытается нарциссически удовлетворить потребность своего интегративного отграничения, оказавшегося для него невозможным в первичных объектных отношениях, путем болезненного удержания онтогенетически более ранних кон­фликтных процессов. Оно предлагает свой старый, открытый регрессией де­фект, более новый конфликт с инстинктом использует его как сцену для своего драматического выражения, что позволяет соматическому Я привлечь конвер­сионный симптом для своей репарации и интеграции».

На основе этого представления Пол развивает концепцию скользящей шкалы психосоматических заболеваний. «Психические заболевания с сомати­ческим симптомообразованием можно ранжировать по скользящей шкале, в зависимости от размера повреждения первичных и вторичных функций, про­исшедших в ходе развития Я. Здесь ведущее значение приобретает формиро­вание архаического Сверх-Я и его взаимосвязи с развивающимся Я. Класси­ческая конверсионная истерия соответствует в таком случае первичному по­вреждению Я при высоких степенях развития вторичных функций Я, высту­пающих на службе его интегративных потребностей. Вплоть до психоза как генерализованной формы заболеваний Я проходится путь последовательно через актуальный невроз, прегенитальные и т. н. органные неврозы, а также психосоматический конверсионный симптом с плавными переходами между ними». Полу удалось детальным описанием клинического случая верифици­ровать изложенную здесь вкратце концепцию.

С моей точки зрения, она заслуживает интереса как попытка примене­ния к истерии понятийного инструментария, полученного в рамках исследо­ваний психологии Я в раннем взаимодействии матери и ребенка. Он был ис­ходным пунктом психоаналитической теории и практики, однако эти концеп­ции мало изменились в ходе дальнейшего развития теории психоанализа. Я хотел бы подчеркнуть, что предложение Пола ранжировать спектр переходов психосоматической симптоматики от проявлений архаического дефицита Я до классических конверсионных симптомов не должно вести к размыванию структурных различий.

Если «способность к конверсии», «соматический ответ» в свете иссле­дований ранних фаз развития Я представляется следствием онтогенетичес­ки приобретенного нарциссического дефицита, то это не может означать, что динамика процесса конверсии, воспользовавшаяся этим дефицитом, может быть приравнена к динамике психосоматического заболевания, кото­рая не пользуется нарциссическим дефектом, а прямо служит защите от та­кого повреждения Я и его компенсации. Это различие я хотел бы подчерк­нуть потому, что оно имеет существенные следствия для стратегии и техни­ки психоаналитической терапии психосоматических заболеваний. С моей точки зрения, вклад Пола заключается именно в том, что он показал, что архаический уровень структурного повреждения Я должен быть, в том чис­ле и при лечении классической конверсионной истерии, распознан, вскрыт и проработан.

Проблему дифференцирования конверсионного симптома и психосома­тического заболевания, различия между вытеснением и защитой, для реше­ния которой Пол сделал плодотворное, с моей точки зрения, предложение, анализирует также Александер Миттерлих (1954, 1961, 1968, 1973) в рамках своей концепции о том, что при психосоматическом заболевании происходит «двухфазное вытеснение», защита от угрожающих инстинктивных импульсов.

Вкратце эту концепцию он еще раз представил вместе с де Бором (de Boor, Mitscherlich, 1973). «Хронические психосоматические страдания, - утверж­дают они, - всегда имеют психоневротическую предысторию. Их развитие представляет собой двухфазный процесс». Сначала симптоматика выглядит «классически невротической» и «размыто дисфункциональной», оставаясь без «объективных органических коррелятов». Лишь во «второй фазе возобновлен­ной защиты от конфликта» происходит ресоматизация, связанная с «регресси­ей представления конфликта до соматического страдания».

Миттерлих (1954, 1968) обозначил эту «вторую фазу возобновленной защиты от конфликта» как форму «поствытеснения». Такое поствытеснение в соматику необходимо, поскольку в результате внешних и внутренних напря­жений «классические невротические» формы защиты не могут больше усто­ять перед угрожающими импульсами Оно. При этом он предполагает, что в соматическом ответе классического ряда дополнений (Freud, 1905a,b) «могут рыть скрыты душевные травмы и их психосоматические последствия» (Mitscherlich, 1954). Эту мысль он позже уточняет, говоря о «расхождении между биофизическими потребностями ребенка и материальными и психи­ческими условиями ухода за ним». Последние обусловлены «рядом дополне­ний врожденных и средовых факторов». «Образец» такого расхождения он видит во встрече «гиперсекреторного грудного ребенка» с «депрессивной фру­стрирующей матерью» (de Boor, Mitscherlich, 1973), что, с моей точки зрения, смещает и искажает проблему, поскольку речь идет именно о биопсихических потребностях маленького ребенка.

85

В другой работе (Mitscherlich, 1966-1967) он выдвинул интересное пред­ложение по дифференцированию. Он говорит о болезнях, являющихся еще психосоматическими, то есть не прерывающими связь симультанного психо­соматического процесса, и обычных соматических заболеваниях, характери­зующихся возникающей в конце концов соматической «автономией дефекта». Причину обрыва психосоматических связей, вызывающего хронизацию забо­левания, он видит в «отщеплении Я от Оно» (Mitscherlich, 1961). Однако он не высказывается определенно относительно психодинамического процесса, обус­ловливающего это отщепление. С одной стороны, он подчеркивает, что меха­низм вытеснения слишком специфичен и что следует говорить скорее о «за­щите» (Mitscherlich, 1961), с другой стороны, он категорически утверждает, что речь идет о вытеснении в смысле поствытеснения (Mitscherlich, 1968).

С помощью анализа взаимоотношений «защиты» и. «конверсии» де Бор (1965) пытался объяснить и понятийно уточнить концепцию двухфазной за­щиты. Он различает соматические симптомы истерической конверсии и орга­ническую симптоматику вследствие различного содержания проявляющихся при этом инстинктов.

При конверсии речь идет о недостаточно вытесненных фаллических стремлениях эдипальной фазы, а у психосоматических пациентов «регрессия происходит прежде всего в сфере развития инстинктов, в то время как регрес­сивные процессы в сфере функционирования Я значительно реже играют ка­кую-либо роль, чем при психозах». Я пациентов оказывается «в состоянии ощущения интенсивной угрозы и применяет вытеснение - тот защитный ме­ханизм, который был освоен на позднейших фазах развития и был в состоя­нии справиться с большими дозами аффекта».

Вместо эдипальных устремлений «конверсируются» теперь преэдипаль­ные. Поскольку «эти импульсы представляются Я в особенности опасными после четкого разделения инстанций психического аппарата на Оно, Я и Сверх-Я, они должны быть вытеснены и аутопластически преодолены».

Поскольку регрессия до прегенитальной фазы развития инстинктов свя­зана с «разрыхлением перекреста либидинозных и агрессивных импульсов», то «вследствие отделения инстинктов... агрессивные импульсы становятся более разрушительными, неумолимыми и грубо направленными против соб­ственной личности».

Де Бор резюмирует: «В зависимости от степени регрессии, обособления инстинктов, силы и неадекватности аффектов для созревшего организма, ...конверсия... ведет к обратимым или деструктивным органным расстрой­ствам. Это говорит о существенном различии между психосоматическими и истерическими конверсионными процессами».

Хотя Миттерлих и де Бор (1973) пытались подвергнуть дальнейшему диф­ференцированию это ортодоксальное представление добавлением концепции «базисного расстройства» Балинта (1968), с моей точки зрения, им все же не;

86

удалось устранить основную слабость концепции «двухфазной защиты». Она заключается, как я думаю, в функционально суженном представлении о Я. На основании того, что «функции Я» психосоматического пациента остаются интактными, они считают, что Я целиком оказывается в состоянии вступить в «возобновленную фазу защиты от конфликта» в плане конверсии прегениталь­ных содержаний инстинкта в соматику, когда «классическая невротическая» симптоматика первой фазы защиты не в состоянии защитить от угрожающих импульсов Оно.

С моей же точки зрения, интактность отдельных функций Я при одно­временной беспомощности и панике Я вследствие фрустрации прегениталь­ных потребностей является признаком не сохраняющейся интеграции Я, а его расщепления. Поддержание функций Я оказывается возможным именно за счет их отщепления. Поэтому решающий разрыв, ответственный за возникнове­ние соматического симптома, представляет собой не «отщепление Я от Оно», а расщепление самого Я, возникшее вследствие первичного разрыва межлич­ностного психосоматического симультанного процесса в раннем детстве и проявляющееся в нарциссическом дефекте. Поэтому, с моей точки зрения, при высвобождении инстинктов в деструктивной динамике болезненного процес­са проявляются не эти «особо опасные» импульсы фазы прегенитального раз­вития инстинктов. Там проявляется скорее структурное повреждение Я, и не столько в отношении отдельных функций, сколько в отношении отграничения и переживания собственной идентичности.

Тем самым не имеется в виду, что развитие инстинктов и их нарушения не играют никакой роли в генезе и динамике психосоматических заболеваний. С моей точки зрения, развитие инстинктов и Я должны рассматриваться как параллельно протекающие процессы, которые сообщаются друг с другом и дополняют друг друга, не обязательно находясь в отношениях взаимной угро­зы и подавления. Подавление инстинктов в период раннего развития, проис­ходящее в особенности тогда, когда родители видят в либидинозных потреб­ностях и желаниях ребенка прежде всего угрозу и признак асоциальных и опас­ных природных сил, которые должны быть подавлены и дисциплинированы, имеет скорее характер подавления и повреждения Я.

Именно в предыстории психосоматических больных мы постоянно об­наруживаем, что структурному повреждению Я ребенка сопутствует неосоз­наваемая родителями их защита от его потребностей, проявляющаяся в форме ригидных запретов, страха сексуальности. Родители, которые в силу собствен­ного неосознаваемого страха перед инстинктами не способны понять потреб­ности ребенка и поддержать их, когда они начинают осознаваться ребенком и дифференцироваться - это те самые родители, которые не в состоянии адек­ватно выполнять функцию внешнего вспомогательного Я по отношению к ребенку. В обеих сферах ситуация модельного подражания ведет к патогенной фиксации развития инстинктов и нарушению формирования границы Я.

87

Поэтому при психосоматических заболеваниях мы всегда находим так­же нарушенную динамику инстинктов, содержательно определяющую сим­птомообразование и придающую заболеванию специфический колорит. От­ветственным же за психосоматическое качество заболевания является объем структурного повреждения Я, детерминирующий форму заболевания. Это становится понятным, если уяснить, что способ восприятия инстинктивных потребностей - своих и ребенка - и реакции на них со стороны матери и первичной группы является решающим для степени гибкости и дифферен­цирования внешних границ Я, предоставляемых ребенку и постепенно ин­тернализуемых им.

Таким образом, развитие инстинктов per definitionem¹ является межлич­ностным процессом. Оно определяется динамикой этого межличностного про­цесса в гораздо большей степени, чем биологическим механизмом отдельных фаз развития либидо и их последовательностью. Поэтому структурное повреж­дение Я, лежащее в основе психосоматического заболевания, всегда связано с нарушением развития инстинктов. Но повреждение Я вызывается не угрожа­ющей, асоциальной первобытной силой инстинкта. Причиной скорее являет­ся разрушительная динамика, запускаемая первичной группой стилем ее об­ращения с инстинктивными потребностями и стремлением к автономии и иден­тичности своих членов.

Психосоматический больной как носитель симптомов своей группы

Я уже указывал на то, что первичная группа и ее неосознаваемая дина­мика имеет решающее значение для возникновения того нарциссического де­фицита в формировании границы Я ребенка, который, с моей точки зрения, лежит в основе психосоматического заболевания. Патогенетическая функция семейной группы, которая в формируемых ею структурах Я или слишком ри­гидно открыта по отношению к требованиям внешнего мира и бессознатель­ным конфликтам своих членов, или слишком ригидно закрыта по отношению к внешнему и внутреннему миру, подробно исследовалась на примере семей­ных групп психосоматических пациентов (Bateson et al., 1969; Cohen et al., 1954; Ammon, 1971a, b, с, 1973а, с).

Как будет подробно разъяснено в дальнейшем, в первичной группе воз­никают структурные предпосылки, позднее обусловливающие при соответству­ющих пусковых ситуациях психосоматическое заболевание. Сколь значимым являются при этом групповая ситуация и ее бессознательная динамика, пока­зывает ряд исследований, выявляющих корреляцию появления психосомати­ческих реакций с актуальной ситуацией в группе больного.

¹ По определению (лат). 88

Например, Руеш (1948) с сотрудниками при социально-психологических исследованиях американского военно-морского флота достоверно обнаружил, что у членов личного состава, недавно произведенных в офицеры, выше заболевае­мость язвой двенадцатиперстной кишки, чем у их коллег с большим стажем. Важ­ным патогенным моментом являлось то, что эти пациенты чувствовали себя чу­жаками в новой группе. Фланц, Розенштейн, фон Уекскилл (1956) сообщали о пациентах, заболевавших язвой желудка в момент, когда в ходе послевоенных со­бытий они внезапно оказывались изолированными от своей привычной группы.