Истории болезни и процесс терапии 7 страница

Ожидания матери к ребенку амбивалентны и сравнимы с double-bind ком­муникацией в шизофреногенной семье (ср. Bateson, 1969; Weakland, 1956; Ammon, 1968, 1971а, b, с, 1973а). С одной стороны, он должен вырасти силь­ным, зрелым и самостоятельным. С другой стороны, всякие проявления само­стоятельности ребенка пугают мать, поскольку, как правило, не соответству­ют ее нереалистично завышенному идеалу. Осознать противоречивость этих взаимоисключающих установок мать не может, поэтому из коммуникации с ребенком она исключает все, что так или иначе может привести к признанию очевидности ее несостоятельности как воспитателя. В болезни этот конфликт дезактуализируется, но выздоровление опять лишает ребенка заботы, поскольку мать возвращается к своему обычному поведению. Ребенок не может вернуть материнскую заботу, отказавшись от своих притязаний на самостоятельность, потому что таким он тоже не будет соответствовать ее идеалу. Вернуть ее мож­но, лишь вновь оказавшись больным.

При этом психосоматическое заболевание имеет двойную функцию:

1. Оно дает матери возможность избежать собственного конфликта ам­бивалентного отношения к ребенку и предоставляет ту форму обращения, ко­торая созвучна ее бессознательным требованиям и страхам. Как мать больно­го ребенка, она получает поддельную идентичность, позволяющую ей отгра­ничить себя от ребенка в этой роли и позволить ему тем самым отграничение в других областях, например, в сфере интеллектуальной деятельности.

2. За счет приспособления к бессознательному конфликту амбивалент­ности матери в форме болезни оно дает ребенку возможность получить свобо­ду маневра для развития функций своего Я в других зонах.

Однако ребенок оплачивает эту стабилизацию симбиотических отноше­ний с матерью весьма чувствительным ограничением. Ему приходится, что называется, на собственной шкуре испытать конфликт амбивалентности мате­ри, ее неспособность к отграничению ее идентичности. Мать, компенсирую­щая бессознательное отвергание ребенка заботой и уходом за ним, когда он болен, вынуждает его отказаться от своей самостоятельности и служить мате­ри носителем симптомов для разрешения ее конфликта идентичности.

68

Мелита Спелинг (1955) также указывала на эту патогенную динамику пси­хосоматически морбогенных преэдипальных отношений матери и ребенка. Она утверждает: «1 have found that the development of the psychosomatic pattern of response was rooted in a specific mother-child relationship»¹. Специфическим в этих отношениях является то, что они имеют характер «взаимного магического стра­хования жизни». Это отношение определяется со стороны матери ее потребно­стью держать ребенка в постоянной зависимости через удовлетворение его жиз­ненно важных соматических и эмоциональных потребностей. Удовлетворяя сво­им заболеванием эту бессознательную потребность матери, ребенок получает взамен уверенность в том, что он не будет отвергнут ею. Болезнь ребенка слу­жит матери для защиты от собственной потребности в инфантильной зависимо­сти и для постоянного самоутверждения, когда она. ухаживая за больным ре­бенком, удовлетворяет бессознательные фантазии собственного всемогущества.

Спелинг (1955) подчеркивает также тесную связь бессознательного кон­фликта матери с психосоматическим заболеванием. Она считает, что матери психосоматически заболевших детей развивают психотическую реакцию, как только ребенок в ходе психоаналитической терапии начинает высвобождаться из симбиотической зависимости от нее. Спелинг интерпретирует свои наблю­дения в рамках концепции Клейна. В основе симптома она видит «специфи­ческий исход борьбы между двумя первичными инстинктами» -либидо и по­требности разрушения.

Я полагаю, что аспект психологии Я важнее. Мы можем сказать, что психосоматически больной ребенок служит матери средством воплощения ее бессознательного конфликта идентичности в материнской роли, дающим тем самым возможность контролировать этот конфликт. Ребенок служит матери, так сказать, внешним носителем симптомов. Точно так же, как мать из-за страха своей идентичности может функционировать лишь как псевдо-мать, посколь­ку ребенка, за которым ухаживает, она же и делает больным, так же и ребенок может пользоваться лишь ложной идентичностью психосоматического боль­ного, чтобы тем самым закрыть собой «дыру» в Я матери.

Например, мать пациентки, с раннего детства страдающей бронхиаль­ной астмой, пишет дочери: «Твое здоровье, дитя мое, - моя самая большая забота». Пациентка, однако, напрасно всю жизнь старалась получить призна­ние матерью своих усилий по развитию собственной идентичности. Успех в учебе и профессии, партнерские отношения, жилье, путешествия - на все это мать реагировала стереотипными опасениями того, что эти опасные предпри­ятия могут разрушить здоровье пациентки, и отказывалась принимать в этом участие. Лишь когда дочь становилась больной и беспомощной, удовлетворяя тем самым бессознательные потребности матери, та оказывала ей любовь, участие и внимание.

¹ «Я обнаружила, что развитие психосоматической реакции коренится в специфических отношениях матери и ребенка».

69

 Эта ситуация, с которой мы постоянно сталкиваемся в терапии психосо­матических больных, показывает, что психосоматическое симптоматическое поведение следует межличностной динамике, в которой мать заставляет ре­бенка отказаться от развития и отграничения собственной идентичности и принять вместо этого псевдоидентичность носителя симптомов, когда мать может поддерживать свою собственную псевдоидентичность.

Конечно, описанные здесь процессы межличностного перемещения сим­птомов не могут ограничиваться отношениями матери и ребенка. Они заложе­ны в бессознательную динамику всей первичной группы. Она может лишь тогда позволить своим членам формирование и реализацию собственной иден­тичности и поддерживать их в этом, когда сама имеет идентичность как груп­па и может отграничить себя от внешнего мира. Далее я остановлюсь на этом подробнее. Здесь мне важно прежде всего показать, что психосоматический процесс, о котором говорил Миттерлих (1954), a priori является межличност­ным. Поэтому он не может быть адекватно понят в рамках индивидуально-психологической концепции ортодоксального психоанализа. Я же придержи­ваюсь мнения, что проявления психических и соматических расстройств в каждом случае указывают на нарушения межличностного процесса психосо­матического развития, и поэтому всякая форма патологии, даже проявляюща­яся в форме индивидуального заболевания, восходит к патологическому нару­шению взаимодействия в группе, членом которой является больной и носите­лем симптомов которой он служит. Психосоматические нарушения индивиду­ума параллельны разрыву межличностных связей в группе, в которой он вы­рос и живет.

Первая группа, в которую входит человек, является диадным симбиозом матери и ребенка, или это группа, которую мать и ребенок формируют в пери­од беременности. В обеих ситуациях - беременности и раннего симбиоза -мать нуждается в адекватной поддержке окружающих. Стиль, в котором она ведет себя с полностью зависимым от нее ребенком, в свою очередь зависит от того, как мать может воспринимать и вести себя в межличностных рамках своей жизненной ситуации. Поэтому диада матери и ребенка - не изолирован­ный остров. Мать является посредником, представляя ребенку в симбиозе вне­шнюю группу, а окружению - потребности ребенка. Ибо ребенок не только формируется группой, он и сам меняет ее жизненную ситуацию, в которую входит при рождении, уже до рождения влияя на поведение и фантазии чле­нов группы. Именно в этой функции посредника заключается значение реша­ющего влияния матери на жизненную ситуацию человека вообще.

Поэтому процесс симбиотического взаимодействия является также ре­шающим относительно успеха развития соматического Я и формирования со­матической идентичности, образующего основу дальнейших шагов развития. Формирующая сила этой ситуации раннего развития определяется интерна­лизацией ребенком различных аспектов вспомогательного Я матери и

«facilitating environment» первичной группы в форме границы между Я и окру­жением и представительства образов, окружающих внутри Я. Отграничение дает собственную идентичность, функциональный аспект которой Рапапорт (1958) описал как «относительную автономию». В дальнейшем эта идентич­ность во взаимодействии с окружающим миром, с одной стороны, постоянно расширяется и дифференцируется, с другой же - должна постоянно подтвер­ждаться вновь и вновь.

Нарушения развития идентичности могут появляться в каждой фазе это­го процесса на протяжении всей жизни индивидуума. Они всегда заложены в бессознательной динамике группового процесса по отношению к таким вне­шним группам, как семейная и профессиональная, а также интернализован­ному в раннем детстве представительству первичной группы. Поэтому если здесь подчеркивается решающее для жизни значение симбиоза и первичной группы, это не означает, что влияние более поздних жизненных групп не явля­ется важным. Ранняя групповая ситуация значима потому, что, исследуя ее, мы можем получить информацию, позволяющую нам понять, что является ядром каждого болезненного процесса, а именно: кризис в формировании, поддержании и развитии собственной идентичности. Такой кризис всегда яв­ляется индивидуальным выражением кризиса группы.

Психосоматическое симптоматическое поведение ребенка

как выражение бессознательного конфликта

идентичности матери и первичной группы

Динамика межличностных отношений матери и ребенка в рамках пер­вичной группы, ответственная за генез психосоматических заболеваний, глу­боко исследована Гизелой Аммон (1972) в основанном и руководимом ею пси­хоаналитическом детском саду Немецкого общества групповой психотерапии в Берлине. Ее наблюдения психосоматических заболеваний на ранних этапах у маленьких детей показывают психосоматику, так сказать, in statu nascendi, экспериментально верифицируя тезис о межличностном генезе психосомати­ческой симптоматики. Она смогла показать, что психосоматические заболева­ния всегда возникают у маленьких детей при нарушениях взаимоотношений матери и ребенка, когда вместо живого телесно-эмоционального контакта ма­тери и ребенка выступает эмоциональный уход матери или реактивный не­произвольный контроль всех жизненных проявлений ребенка.

Выяснилось, что в симптоматическом поведении ребенка всегда прояв­ляется бессознательный конфликт матери в ее отношениях с ребенком, самой собой и лицами близкого окружения, который вытесняется и матерью, и пер­вичной группой. Как чувствительный сейсмограф, поведение ребенка выво­дит на поверхность бессознательные конфликты матери и первичной группы. При этом оказалось, что психосоматическое расстройство ребенка, проявляю-

70

71

щееся также в отчетливом нарушении контакта со сверстниками и сотрудни­ками детсада, претерпевало обратное развитие, когда в психотерапевтической родительской группе и индивидуальной психоаналитической терапии удава­лось получить осознание матерью собственных конфликтов и поддержать ее в их проработке. Мать была тогда в состоянии распознать и понять витальные потребности ребенка и, прежде всего, правильно соответствовать его притя­заниям на эмоционально теплое обращение.

Психосоматическое заболевание ребенка проявлялось всегда, когда ре­бенок использовался матерью как инструмент, своего рода оружие в борьбе со своими неразрешенными конфликтами идентичности. Но также и тогда, когда мать воспринимала притязания ребенка на эмоциональное внимание как уг­розу собственной личности и эмоционально уходила в себя. В обоих случаях искажалась психодинамика симбиоза. Ребенок должен был, так сказать, взять на себя функцию защиты матери и служить ей как вспомогательное Я, чтобы, например, поддержать ее в соперничестве с супругом или вообще заменить его. При этом собственная роль вспомогательного Я ребенка матерью выпол­нялась неудовлетворительно.

Психодинамическое исследование регулярно демонстрировало наличие у самой матери значимых бессознательных конфликтов с собственной интер­нализованной группой, которые она отреагировала в актуальной ситуации пер­вичной группы. На ребенке это отражалось в том, что мать могла восприни­мать только отдельные аспекты личности ребенка, лишь частично удовлетво­ряя его потребности. Она была уже не в состоянии воспринимать ребенка как целостную личность и уважать его собственные права. Об этом Гизела Аммон пишет: «В психосоматической реакции речь идет о сознательном или бессоз­нательном отвергании матерью целостности ребенка. Часто она в этом смыс­ле прямо имеет в виду его соматические характеристики, которые представля­ются ей несовершенными. В основе этого лежит то, что мать сама не обладает интегрированным соматическим Я или находится под влиянием окружающей семейной группы, которая не позволяет ей достаточного телесно-эмоциональ­ного контакта с ребенком... Психосоматический симптом у детей сигнализи­рует об этом обрыве коммуникации с матерью».

Тот факт, что в результате осознания матерью и окружающей группой ее бессознательных конфликтов, о которых дал знать ребенок своими симптома­ми, и их проработки удается устранить психосоматическую симптоматику у маленьких детей, с моей точки зрения, объясняется тем, что границы Я ма­ленького ребенка еще очень слабы, и стабильное отделение группы внешних объектов от группы их внутреннего представительства еще не состоялось. Иными словами, в этом периоде раннего развития мать и первичная группа функционируют как реальная граница Я ребенка. Когда они не способны при­нять неосознаваемые конфликты как собственные и проработать их, а вместо этого отреагируют их в своем отношении к ребенку, это означает прямое по-

вреждение границ его Я. Таким образом, он непосредственно материализует в своем психосоматическом симптоматическом поведении бессознательный кон­фликт матери и группы.

Бруч и Тоурейн (1940) в своей работе о семьях детей с повышенным питанием описали типичную ситуацию психосоматически патогенной семей­ной группы. Гиперадаптация к требованиям социального окружения делает родителей неспособными предоставить ребенку защитные условия для его развития. Семья функционирует как псевдосообщество (Wynne, 1958), ком­муникация между родителями ограничивается лишь поверхностной заботой о здоровье ребенка, где глубокое соперничество проявляется в борьбе за то, кто является лучшей матерью. Ребенок фиксируется в симбиотической зависимо­сти, чтобы, так сказать, обеспечить для родителей сферу, в которой они, не опасаясь реального сопротивления, могли бы с помощью больного ребенка одновременно отреагировать свой неосознаваемый конфликт идентичности и защититься от него.

В то время как в психоаналитическом детсаду прямая работа с матерью и первичной группой, как правило, позволяет разрешить психосоматическую симптоматику ребенка, постоянная травматизация патогенной семейной группы ведет к интернализации этой ситуации в форме архаического, враждебного Сверх-Я и возникновению дефектной границы Я, ответственной за невозмож­ность ясного разделения собственного и объектного представительства. Роль такого враждебного Сверх-Я в возникновении и хронизации психосоматичес­ких заболеваний будет обсуждена в дальнейшем.

Психосоматическое симптоматическое поведение как действие интернализованной «злой матери»

Большой вклад в понимание роли архаического враждебного Сверх-Я в генезе и динамике психосоматических заболеваний сделан Ангелом Гарма (1950, 1953, 1958, 1968, 1973), который в основном занимался исследованием и лечением заболеваний желудочно-кишечного тракта. В то время, как Алек­сандер (1934) в психодинамике язвенного больного прежде всего подчерки­вал бессознательное желание питания и материнской теплоты у пациента, Гарма (1950, 1953, 1958) видит основной причиной заболевания «интернализован­ную агрессивно-переваривающую мать». Свою теорию он формулирует сле­дующим образом: «Интернализованная плохая мать действует агрессивно про­тив человека, находящегося в состоянии оральной регрессии».

Он предполагает двухступенчатое развитие симптома:

1. Интернализация «плохой внутренней матери» в раннем детском раз­витии.

2. Реактивация образа злой матери в ходе регрессивного процесса, глав­ным образом в пубертатном периоде.

72

73

Главной характеристикой матери, вызывающей в качестве интернализо­ванного злого объекта язвенную болезнь, Гарма (1950, 1953) считает ее стрем­ление держать ребенка в зависимости, подавлять его стремление к автономии, бороться с его агрессивными побуждениями и эдипальными запросами, вы­зывая у него фрустрацию. При этом эффект фрустрации не обязательно носит оральный характер в связи с недостаточностью кормления. Питание просто являет собой, как правило, тот самый уровень взаимодействия с ребенком, который ею подвергается особенно строгому и ригидному контролю. Потреб­ность в контроле делает ее навязчивой в отношении к ребенку, ее борьба с сексуальностью и агрессией фрустрирует его. Поэтому в фантазиях пациента она предстает, с одной стороны, соблазняющей, с другой - отказывающей, преследующей, кусающей, наказывающей.

В психодинамике симптоматического поведения Гарма (1950, 1953) на­ходит следующие характерные черты:

1. Базисное пассивное подчинение интернализованной архаической вез­десущей и контролирующей матери.

2. Сильное чувство вины и тенденции к самонаказанию при каждой по­пытке отделения от матери или ее интернализованного образа, при каждом агрессивном импульсе и каждой попытке эдипального приближения к ней.

С его точки зрения, симптомогенез в пубертатном периоде провоцирует­ся реактивированным эдипальным страхом кастрации, следствием которого становится регрессия до орального уровня развития инстинктов. В ходе этой оральной регрессии интернализованная злая мать воспринимается как пло­хое, неудобоваримое питание, которое «ложится тяжестью» в желудке больно­го. Находясь под давлением механизма навязчивого повторения защиты от интернализованных запретов матери на агрессию и кровосмешение, язвен­ный больной в действительности поглощает тяжело перевариваемую пищу, которую бессознательно воспринимает как деструктивно-агрессивную атаку матери и поэтому не может усвоить.

Симптом язвы желудка имеет, по Гарма, тройное значение:

1. Он обозначает рану отделения, переживаемую пациентом как преры­вание пуповины.

2. Он представляет собой фантазию кастрационной раны, переживаемую вследствие оральной регрессии на уровне функции пищеварения.

3. Он обозначает также нанесенное агрессивно преследующей матерью повреждение в смысле «укора совести», которым интернализованная мать на­казывает пациента за его генитальные побуждения и бессознательную потреб­ность в автономии.

В гастродуоденальных нарушениях язвенного больного, которые могут рассматриваться как «чрезмерное функционирование» и как форма «самораз­рушения», Гарма видит решающие моменты структуры личности пациентов, их «гиперкомпенсированную активность и латентную подчиняемость» (Garma,

1950). При этом язвенный больной «позволяет интроецированной матери ку­сать его, наказывая его тем самым за злое желание укусить ее. Это же после­днее желание представляет собой замещение запретных генитальных побуж­дений, направленных на нее или других женщин».

Таким образом, для Гарма психосоматический синдром является вы­ражением конфликта между инстинктом и архаическим враждебным Сверх-Я, в котором доминирующую роль играет интернализованная злая мать, запрещающая всякое стремление к автономии, обособлению, агрессивным и сексуальным побуждениям. Хотя он не выходит за рамки классического учения об инстинктах (для психодинамики перемещения симптомов он предлагает объяснение из области психологии инстинктов (Garma, 1968)), но все же в своей концепции он однозначно подчеркивает роль матери в генезе симптомов. Он сообщает (Garma, 1973), что «знакомый психоана­литик (это был Карл Меннингер. - Г. А.) сказал как-то: по теории Гарма, при вскрытии больного с язвой желудка или двенадцатиперстной кишки в его желудке должны обнаружиться вставные зубы его матери». Гарма счи­тал это замечание грубой карикатурой, которая, тем не менее, хорошо ил­люстрирует его теорию.

Возникающий здесь вопрос относится к психологии Я. Он таков: как ус­троено Я, «позволяющее», по выражению Гарма, интернализованной злой матери «угрызением совести» вызвать язву желудка? Ответ из психологии инстинктов, который дает Гарма, его указание на регрессию до орально-пи­щеварительной стадии под действием неосознаваемого страха кастрации, пред­ставляется мне недостаточным.

Решающим, по моему мнению, является страх потери объекта, подчер­киваемый самим Гарма, когда он обозначает язву желудка как «рану обособле­ния». При этом страх потери и защита от него касается не столько либидиноз­но загруженного объекта, сколько «матери внешнего мира», как ее назвал Вин­нисот. Я считаю, что психосоматический симптом представляет именно мать как аспект внешнего мира, которая неуспешна в этой функции и поэтому на­носит ребенку структурное повреждение Я в виде нарциссического дефицита. «Интернализованная злая мать» является аспектом этого дефицита, вызван­ным и постоянно поддерживаемым ею самой, поскольку ребенок не в состоя­нии отделиться от матери.

Сходных взглядов придерживаются Рихтер и Бекман (1969) относитель­но так называемого «невроза сердца». Они понимают психосоматическую сим­птоматику этого состояния, названную Фрейдом (1895с) неврозом страха, как защиту от «чрезмерного страха уничтожения», который они считают следствием «нарушения интеграции Я». С их точки зрения, в основе лежит нарушение интернализации ранних отношений матери и ребенка, при правильном разви­тии которых «идеальный объект» преэдипальной матери ассимилируется и становится «прочной внутренней собственностью», которую они вместе с

74

75

Сандлером (1963, 1965) и Лочем (1967) обозначают как «Идеал Я». У больных с неврозом сердца «тесная связь Я и идеального Я не удается, то есть поддер­живающая, питающая функция матери (идеального объекта) не становится основательной собственностью в результате интернализации и не обеспечи­вает нарциссического гомеостаза. Идеальный объект не ассимилируется в пред­ставительство Я».

Защиту от вытекающей отсюда опасности «внутренней дезорганиза­ции» обеспечивают симбиотические партнерские отношения. При психо­соматическом неврозе сердца, возникающем вследствие задержки симбио­за, заболевший орган заменяет симбиотического партнера. Как и с партне­ром, с сердцем обращаются с «постоянным вниманием, покорным уваже­нием, ожиданием наказания и готовностью раскаяться по первому требо­ванию». Как установил Рихтер (1964), «фантазии больных о своем сердце весьма похожи на таковые об образе матери». При этом психодинамика отношения к матери определяется «чрезмерным страхом уничтожения» из-за опасности расставания.

Я считаю, что наблюдения Рихтера и Бекмана могли бы быть подтверж­дены экспериментально-психологически, как ценное подтверждение того те­зиса, что психосоматическое симптоматическое поведение представляет со­бой результат патогенных отношений матери и ребенка в раннем детстве. Хотя Рихтер и Бекман этого не подчеркивают, мне кажется очевидным, что «асси­миляция идеального объекта» преэдипальной матери всегда не удается, когда сама мать или представляемая ею ребенку первичная группа поражены конф­ликтом и поэтому не могут помочь ребенку в отграничении, для которого не­обходима стабильная интернализация.

Границу Я, о которой здесь идет речь, мы можем описать так же, как психический орган, позволяющий ребенку различать внутреннее и внеш­нее, Я и не-Я, говорить «да» или «нет». «Нет» - тому, что не принадлежит ему, не относится к Я, и «да» - тому, что он воспринимает как составную часть собственной идентичности. Спитц (1957) обозначил функцию спо­собности говорить «нет» как основу всякой межличностной коммуника­ции. С моей точки зрения, она является признаком постепенно формирую­щейся границы Я. Тогда психосоматическое заболевание предстает как нарушение функции «нет». Больной говорит «нет» себе самому, потому что не посмел сказать это реальной первичной группе. Говоря «нет» собствен­ному организму, он пытается, так сказать, отгородиться от интернализованного объекта.

В этой связи Ф. Шиффер (1961) указал на «хронический самообман», проявляющийся в деперсонализованном жизненном опыте психосоматичес­кого больного, и говорил о «патологической верности», которую больной хра­нит своему психосоматическому страданию. Мы можем говорить также о сим­биотическом предательстве себя больным. При этом психосоматический сим-

птом выполняет два требования архаического враждебного Сверх-Я: он пре­вращает соматическую основу чувства Я в чуждое Я, в не-Я и допускает в сознание из своего соматического опыта лишь что-то недостаточное, плохое, часто вызывающее отвращение. Одновременно, благодаря этому отщеплению собственной соматической основы, Я покупает ставшие свободными от огра­ничений, налагавшихся Сверх-Я, внимание, уход и заботу, как от собственных функций Я, так и от окружающей группы и общества.

Это расщепление Я психосоматического больного является лишь ре­зультатом расщепления установки общества на болезнь. В другом месте я указывал, насколько в нашем обществе отношения врача и больного ста­ли инструментом, с помощью которого вовлеченные лица, так сказать, соглашаются на соматическое заболевание, чтобы обойти конфликт иден­тичности, проявлением которого оно является (Amnion, 1971e, 1973а). И напротив, общество реагирует отверганием и безразличием там, где пси­хический характер заболевания, где аспект идентичности выходит на по­верхность - при так называемых психических заболеваниях в широком смысле. Соматическое заболевание начинает восприниматься всерьез в нашем обществе, лишь если понимается как чуждый личности аноним­ный соматический процесс. И только поэтому оно становится также сред­ством обращения внимание общества на Я больного и судьбу его иден­тичности.

В этом существенное различие между психосоматическим заболева­нием и психозом. В то время как при психозе прорывается граница между Я и не-Я, и Я, захлестнутое бессознательным, в психотической реакции пытается сохранить и вернуть свою интегрированность, психосоматичес­кий симптом становится средством коммуникации освобожденного от чув­ства вины Я с окружающим миром и собственным организмом. В этом смыс­ле психосоматическое заболевание имеет и положительный аспект. Оно оп­ределенным образом препятствует психотической дезинтеграции и предох­раняет больного от полной потери объекта и идентичности. Я остается, так сказать, «in touch»¹ со своей соматической основой и с помощью психосо­матического симптома получает внимание извне, хотя и на уровне, отщеп­ленном от собственных проблем идентичности. Это становится возмож­ным потому, что интернализованный объект раннего детства в форме со­матического симптома оказывается одновременно отщепленным и - хотя и деструктивным образом - интегрированным в границах тела. Несмотря на это, с моей точки зрения, существует тесная психодинамическая связь между психозом, психосоматическим заболеванием и другими формами архаических болезней Я. Об этом подробнее будет рассказано в следующем разделе.

¹ «В непосредственном контакте».

76

77

Психосоматическое заболевание в спектре архаических болезней Я

На сходство психозов с психосоматическими заболеваниями указывал Гейнрих Менг (1934). Он предложил в некоторых случаях психогенных орга­нических расстройств предполагать наличие «органного психоза», поскольку «Я такого больного, как и при психозе, отворачивается от внешнего мира». В то время как при неврозе вследствие формирования симптомов нарушаются лишь функции органов, и то лишь количественным образом за счет утомления или торможения, а Я «в основном остается нормальным», при соматических расстройствах типа органного психоза речь идет о первичных нарушениях соматического Я. Менг, занимавшийся изучением нервной анорексии, подчер­кивал, что «модель деформации Я, запускающей органическое заболевание, задана в патологической деформации Я раннего детства, в генезе которого ведущую роль играет мать».

Керман (1946) сообщал о пациентах, сначала страдавших бронхиаль­ной астмой, после ее устранения развивавших маниакально-депрессивный психоз и вновь заболевавших астмой после успешного лечения МДП элект­рошоком. Здесь становится отчетливо видно, что лечение, ориентированное лишь на симптом и не затрагивающее конфликт идентичности пациента даже по касательной, обречено на неудачу и фактически ведет к ухудшению со­стояния.

Уже К. Г. Юнг (1907) и Дрейфус (1908) сообщали о том, что у пациентов с психозами исчезала психотическая симптоматика, когда они болели органи­ческими заболеваниями. Кетемейер (1953) связал с подобными наблюдения­ми свою теорию о «характере эквивалентов» психосоматического заболева­ния. Я сам сообщал о пациенте, который в детстве постоянно страдал мучи­тельными кожными заболеваниями - экземой и гнойничковыми высыпания­ми, преимущественно на коже лица и рук. В пубертатном периоде у него раз­вилась тяжелая бронхиальная астма, державшаяся свыше десяти лет. Когда он, наконец, смог освободиться от астматических приступов с помощью ауто­генной тренировки, у него началась депрессия психотического уровня, в связи с которой было начато психоаналитическое лечение. В ходе анализа он сооб­щал о состояниях крайней подавленности, которые обозначал как астма без астмы (Ammon, 1972b).