Истории болезни и процесс терапии 11 страница

Но когда группа поняла ее отрицательную реакцию на мать и сестру и эмо­ционально поддержала ее, пациентка смогла постепенно принять свои агрессив­ные чувства. Она начала вступать в конфликт с лицами своего окружения, со сто-

108

109

роны которых чувствовала притеснение, контроль и предательство, открыто вы­ражая свой гнев и разочарование. В период четырехнедельного перерыва в заня­тиях группы она посетила свою сестру, проживавшую с семьей за границей. Она впервые смогла воспринять сестру как человека, у которого тоже есть свои труд­ности, и помирилась с ней. Получив опору, она начала разбираться в отношениях с матерью и постепенно высвобождаться из симбиоза, в котором застряла.

Когда через полгода она закончила свою терапию, ею уже были предпри­няты первые шаги по изменению жилищной ситуации и появились планы на будущее, о которых она раньше не могла и подумать. У нее появился аппетит, прекратились расстройства пищеварения, появились новые профессиональ­ные планы. Она работала уже на более крупное рекламное агентство, не стра­дала бессонницей и сама определяла, как ей одеваться. Она считала, что то, что долгий индивидуальный анализ сделал ей ясным «только в голове», груп­повая терапия заставила почувствовать гораздо глубже.

Группа была, с одной стороны, очень довольна терапевтическим успе­хом пациентки, в который она так много внесла и который воспринимала как свой собственный. С другой стороны, она поначалу оказала сильное сопро­тивление желанию пациентки прекратить терапию. Больная играла для мно­гих членов группы центральную роль в оживлении проблематики отношений с матерью. Ее уход из группы означал, что теперь эти вопросы должны будут прорабатываться еще раз как собственные проблемы.

С моей точки зрения, следует особо подчеркнуть один момент. В первые месяцы терапии пациентка воспринимала внимание группы к проблеме ее идентичности как сильную угрозу. На требование стать самостоятельной, на критику родителей, державших ее в зависимом положении, в особенности матери, до мелочей регламентировавшей ее жизнь, она долгое время отвечала защитой родителей, чувствуя себя при этом мишенью нападения. Быть само­стоятельной для нее означало лишиться защиты и родительского участия. Она получала это лишь в извращенной форме поверхностного и отщепленного больничного ухода и боялась заплатить за свое «выздоровление» потерей вни­мания к себе. Поэтому она долгое время старалась не обсуждать в группе от­ношения с матерью, поднимая лишь конфликт с покойным отцом. Каждое на­падение на мать она парировала заявлением, что виноват, с одной стороны, отец, а с другой - она сама и ее беспомощность.

Эту ситуацию мазохистского сдвига бессознательного конфликта иден­тичности с целью недопущения его терапевтической проработки мы регуляр­но обнаруживаем тогда, когда пациенты еще не покинули первоначальную симбиотическую ситуацию и непосредственно живут с родителями или мате­риально зависят от них.

Тогда терапевтическая работа наталкивается на особые трудности, ей постоянно угрожает актуальная жизненная ситуация пациента. В этом случае разрыв симбиоза матери и дочери удался лишь тогда, когда в результате пред-

110

полагавшейся беременности пациентки открыто проявился конфликт с инфан­тилизировавшей матерью и когда участие терапевтической группы сделало для пациентки возможным «корригирующее эмоциональное переживание» (Alexander, Ross, 1952), послужившее впоследствии основой для проработки конфликта идентичности.

Короткий срок процесса групповой терапии пациентки объясняется тем, что групповая психотерапия смогла очень быстро мобилизовать чувства, ин­тенсивно исследовавшиеся пациенткой на протяжении 14 лет ее индивидуаль­ной терапии. Однако, вследствие архаического страха расставания, испыты­вавшегося в симбиотическом переносе по отношению к первому психотера­певту, она была не в состоянии проработать в индивидуальном анализе свою деструктивную агрессию. Индивидуальная терапия поддержала ее, постепен­но улучшилась ситуация в патогенной семейной группе, и она смогла трудоус­троиться. Не проработанная деструктивная агрессия пациентки способствова­ла сохранению архаического страха расставания. Несмотря ни на что, он ос­тавался стабильным, как позднее рассказывала больная.

Лишь терапевтическая группа, расщепляя отношения переноса, дала па­циентке возможность проявить вовне и проработать интернализованную дес­труктивную динамику отношений с матерью под защитой группы. Тем самым Стало возможным, как позднее говорила пациентка, дать инсайту, полученно­му во время многолетней индивидуальной терапии лишь «в голове», подей­ствовать гораздо глубже.

На последующих примерах станет еще яснее, что оживление и проработка деструктивной агрессии, интернализованной в результате архаического страха расставания, представляет собой центральную проблему психоаналитической терапии психосоматических заболеваний. Лишь это оживление и проработка деструктивной агрессии делает возможным выход из патогенного симбиоза с интернализованной «злой» матерью и отграничение собственной идентичнос­ти. Поэтому, как правило, проработка деструктивной агрессии становится ре­шающим поворотным пунктом терапии. Позже я еще вернусь к этому.

Здесь же я хотел бы избежать еще одного недоразумения, с которым постоянно сталкивается концепция интернализованной «злой матери» и ко­торое может быть вызвано или усилено описанием случая пациентки Беаты. Хотя цель терапии заключается в том, чтобы дать пациентке возможность свободного от иррационального чувства вины или тревоги отграничения от матери или первичной группы, задачей терапевта не является разоблачение матери и непосредственное нападение на нее. Будучи на стороне больного и сообщая ему об этом, он должен, однако, знать, что открытое разоблачение матери часто вызывает у пациентов чувство вины, усиливающее амбивален­тно-деструктивную динамику интернализованных отношений матери и ре­бенка и угрожающее самим отношениям с терапевтом - основе всякой ле­чебной работы.

111

Поэтому солидаризация с пациентом должна состоять совсем не в тези­се, что мать - корень всех зол, а все хорошее и человечное в отношениях с ней идет лишь с его стороны. Такая установка будет подыгрыванием симптомати­ческому поведению пациента, который будет чувствовать, что его не поддер­жали, а покинули. Цель терапии, иными словами, - это не уничтожение интернализованной «злой матери», что воспринималось бы как угрожающая жизни потеря объекта, - а построение гибкой границы с интернализованным объек­том как предпосылки свободной от вины и страха коммуникации с собой и окружающими.

Резкие нападки, направляемые группой в данном случае против матери больной, должны рассматриваться именно в этом контексте. Они представля­ют собой выражение реакции противопереноса группы на проявившуюся в поведении пациентки бессознательную идентификацию со «злой матерью». С помощью интерпретации этого переплетения реакций переноса и противопе­реноса в группе психотерапевту удалось направить на себя агрессию группы и пациентки именно потому, что она не присоединялась недифференцированно к нападкам на мать. Она могла тем самым, с одной стороны, сплотить группу и, с другой - дать пациентке возможность оживить и проработать в отрица­тельном переносе на терапевта деструктивную амбивалентность отношений с матерью под защитой группы.

Следующий пример еще более приближает к этой проблематике. Он про­ясняет функцию патологического симбиоза с ребенком в защите от конфликта идентичности психосоматической пациентки и показывает, какое значение это имеет для стратегии и тактики терапии.

Ютта: повторный патогенный симбиоз как укрепление симптомов

Пациентка Ютта, книготорговец, 31 год, к началу терапии работала у меня помощницей секретаря. Она поместила свою полуторагодовалую дочь в пси­хоаналитический детсад при берлинском институте Немецкой Академии Пси­хоанализа, где руководителем была Гизела Аммон. Ребенок поначалу с трудом осваивался в обстановке, демонстрируя психосоматические расстройства в форме тяжелых нарушений пищевого поведения. По мере же того, как ребе­нок начинал чувствовать себя хорошо в детсаду, у пациентки все более стал проявляться депрессивный аффект и снижение внимания к своему внешнему виду, что поначалу скрывалось за интеллектуальным, светским фасадом. Ког­да ей указали на это на родительской группе и посоветовали пройти психоте­рапию, она призналась, что с самого начала имела ощущение необходимости проработки собственных трудностей. У нее был сильный страх терапии, недо­ставало мужества начать ее. Маленькая дочь стала своего рода ее послом, она представила то, что, собственно, чувствовала мать. С большим страхом паци-

112

ентка начала работать в терапевтической группе, поскольку ей было сказано, что иначе ребенку нельзя помочь. Она была высокого роста, очень худой, оде­валась экстравагантно, производя при этом впечатление некоторой неряшли­вости. Ее моторика характеризовалась скованностью и заторможенностью, выражение лица было маскообразным, голос хриплым, срывающимся. Она непрерывно курила.

Она стала жить отдельно от родителей 8 лет назад, ее образ жизни характеризовался частой сменой места жительства, профессии и партне­ров. Отец ее дочери был студентом педагогического института, который расстался с ней, когда она отказалась прервать беременность. Она жила с ребенком в маленькой некомфортабельной квартире и работала нерегуляр­но, поскольку, как она говорила, постоянно удерживать рабочее место ме­шали вегетативные нарушения в форме повышенной утомляемости, голов­ных болей, расстройств пищеварения. В первой беседе бросился в глаза ее псевдоэротический маскарад, за которым скрывались сильная тревога и на­стороженность.

Пациентка была единственной дочерью в семье, где было еще три брата значительно старше ее. Отец работал в маленьком городе архитектором стро­ительного управления. В семье он выполнял функцию кормильца, в осталь­ном оставаясь тенью. Пациентка описывала его как мягкого, сочувствующего человека. Последнее слово всегда оставалось за матерью, конфликты с ней всегда завершались его бегством в свою работу, позднее сыновья перестали уважать его.

Мать она описывала как строгую, аскетичную женщину. Она была гла­вой семьи. После рождения трех сыновей ей страшно надоело беременеть. Она не хотела больше иметь детей вообще, в особенности дочь. С самого на­чала из-за пациентки у родителей возникло соперничество. Мать, не хотевшая ребенка и отвергавшая его за то, что это была девочка, при этом ревниво пре­пятствовала контактам с отцом, приветствовавшим рождение дочери. Ее от­ношение к дочери характеризовалось механической чрезмерной заботливос­тью, с одной стороны, и внезапными вспышками гнева, при которых она бра­нила и избивала ее - с другой.

Процедура питания представляла собой господствующую форму комму­никации между матерью и дочерью. В раннем детстве перекармливание при­вело к чрезмерной полноте, вызывавшей насмешки окружающих. Несмотря на это, мать всегда полностью удовлетворяла ее аппетит, что сближало с ней пациентку. Позже при приступах голода она сама бежала к холодильнику, что­бы запихивать в себя все без разбора. Мать привязывала к себе больную, кро­ме того, и тем, что обязывала ее помогать по дому, отделяя ее тем самым от общения с братьями, которые могли играть, читать и выходить из дома, в то время как пациентка всегда должна была делать что-то по хозяйству под на­блюдением матери.

113

На фоне рано появившейся полноты в возрасте 5 лет появились признаки энуреза, продолжавшегося до пубертатного периода. Это стало центром крис­таллизации постоянной психотравмы, сопровождавшейся значительным напря­жением. Каждую ночь мать будила пациентку и несла ее в туалет. Утром ее били за неопрятность. Мокрые простыни и матрацы демонстративно раскладывались перед дверью или на печке, что усиливало презрительное отношение к ней преж­де всего со стороны братьев. Начиная с полудня, ей запрещалось пить.

Когда ей не надо было помогать матери по хозяйству, она любила играть вне дома. Отвергнутая собственными братьями, отказывавшимися играть с ней, с другими она становилась чрезвычайно агрессивной. Она дралась с со­седскими детьми и предпочитала играть в футбол. Ее боялись, у нее не было подруг. По окончании младших классов она посещала женскую гимназию при монастыре, в котором ее агрессивные выходки жестко подавлялись. На это она реагировала резким снижением успеваемости и расширением проявлений энуреза за пределы ночного времени. Результатом было то, что в классе она оказалась еще более изолированной, чем дома. Пациентка позже описывала эту ситуацию как «ад». Ее заставляли каждый раз, когда она вставала со стула, вытирать сиденье губкой.

С другой стороны, проявления энуреза носили отчетливо демонстратив­ный характер и, наряду с наказаниями и изоляцией, приносили ей внимание к себе, которое ей нравилось. С началом пубертата проявления энуреза исчезли. Совершенно неподготовленная пациентка восприняла и интерпретировала появление месячных как тяжелую болезнь. Семья реагировала на ежемесяч­ные судороги, сопровождавшие появление менструации, участием и демонст­ративным миром, длившимся всегда, однако, лишь несколько дней. Параллель­но происходила еще одна смена симптомов.

Сначала появились стойкие признаки гнойного фарингита и гингивита. На фоне этого она стала испытывать отвращение к приему пищи, иногда пол­ностью отказываясь от нее. Быстрое снижение веса, из-за которого она зачас­тую не могла встать с постели, изменило ее внешний облик. Она стала худой, долговязой девочкой. Одновременно мать, до этого аноректичная, стала пол­неть. Анорексия, чрезмерная полнота и ночной энурез в свое время отмеча­лись как у матери, так и у бабушки больной.

Аноректическая реакция пациентки была связана с появлением состоя­ний отчаяния и депрессии, сменивших агрессивное поведение предпубертат­ного периода. Нарциссическая проблематика пациентки проявилась еще раз, когда родители отклонили ее желание начать обучение вокалу. У нее было хо­рошее сопрано, и хор женской гимназии был единственным местом, где она чувствовала себя уверенной и находила признание.

На фоне углубляющейся симптоматики пациентка закончила курсы по кни­готорговле, не испытывая к этому интереса. Непрерывным курением она нача­ла разрушать свой голос. По окончании обучения она ушла от родителей и нача-

ла хаотические странствия по целому ряду больших городов на родине и за гра­ницей, часто меняя при этом рабочее место и партнеров. С психосоматически­ми расстройствами, одиночеством и депрессией она боролась алкоголизацией, курением и приемом разного рода транквилизаторов. Когда она появилась в те­рапевтической группе, она была тощим существом с резкими, порывистыми движениями. Она старалась выглядеть небрежной, интеллектуальной, одевалась в мрачную, черную одежду, напоминавшую театральный костюм.

В терапевтической группе пациентка с самого начала вызвала резко ам­бивалентную реакцию окружающих. Ее мрачная внешность и маскообразная ригидность воспринимались как что-то неприятное и угрожающее, с другой же стороны, она вызывала сильный интерес к своей личности и проблемам, что, однако, наталкивалось на непробиваемую защиту с ее стороны. Она по­стоянно усаживалась рядом с психотерапевтом, надеясь на защиту от нападок группы, которых она опасалась. В поведении упрямое и упрекающее молча­ние чередовалось с однообразными монологами, в которых с почти оргасти­ческими эмоциями группе преподносилась история ее жизни с потрясающи­ми описаниями дурного обращения с ней и испытываемых ею страхов. Она рассказывала также о приступах физической слабости, испытываемых во вре­мя работы секретарем, об унижениях и зависимости, из-за которых она возне­навидела свою работу. Вне зависимости от того, какой была реакция группы: безразличие, ужас, завороженность, участие или критика, - она была не в со­стоянии увидеть в ней что-либо, кроме непонимания и отвергания. Внешний защитный фасад безразличия делал ее недосягаемой. В обсуждении проблем и трудностей других членов группы она не принимала никакого участия.

Попытки группы понять ее чувства и найти причины ее переживаний и поведения она считала абсолютно неадекватными. Все, что говорилось, было ей уже известно и давно отвергнуто как недостаточное. Она была не способна как показать свои чувства, так и отозваться на чувства других. Когда на это обращали ее внимание, она выглядела оскорбленной, разочарованной и оби­женной. С одной стороны, она требовала конкретных советов, как ей вести себя, и реальной поддержки, с другой - оказывала упорное сопротивление всем попыткам группы что-то понять в ее хаотичной жизненной ситуации и внести в нее какой-то порядок; она знала все лучше других и всегда могла обосно­вать, почему предложения группы невозможно реализовать.

При этом отношения с дочерью играли центральную роль. Всегда, когда группа занималась анализом ее трудностей и пыталась говорить с ней, она заговаривала о симптомах и поведении дочери. Она упрекала себя и мазохис­тически сетовала о напрасных попытках стать хорошей матерью.

Организм дочери она воспринимала как расширение своего собственно­го, который сама не любила. Она испытывала отвращение к голоду ребенка, у которого вследствие сильной оральной фрустрации развилась гиперфагия, и находила особенно отвратительным, когда дочь ела сладости. Общее отноше-

114

115

ние пациентки к дочери концентрировалось на уровне ее психосоматических реакций. Она говорила о нарушениях сна, гиперфагии, бронхите дочери, за­держке развития ее речи, считала себя виноватой в этом и хотела устранять это чисто медицинским путем. Страх контакта с дочерью носил архаические садомазохистские черты. Она, например, была не способна поднять ребенка, когда та ударилась и разбила себе в кровь голову. Пришлось вмешаться отцу пациентки, который был в это время у них с визитом. Он поднял девочку, ока­зал ей помощь и успокоил.

Группа отреагировала на это сообщение пациентки, поданное как само­обвинение, предположением, что это она хотела бы, чтобы ее поднял и уте­шил отец, который не делал этого, поскольку в семье с ним не считались, и он вынужден был искать убежища в работе. Пациентка не согласилась с этим, считая, что ей предопределено оставаться неудачницей в ролях жены, матери и человека.

Стало ясно, что пациентка повторяла в своем отношении к терапевти­ческой группе амбивалентно-симбиотическое отношение к собственной мате­ри. С матерью она также могла общаться лишь как дефектное существо с по­мощью своих болезней, энуреза, нарушений пищевого поведения и менстру­альных судорог. Собственные же интересы и потребности пациентки матерью жестко подавлялись. «Моя мать выколотила из меня мои собственные жела­ния», - говорила она. Отношение к группе так же, как и к матери, характери­зовалось ригидной фиксацией на психосоматическом уровне и шизоидным отщеплением всех других измерений ее жизненной ситуации. Она прерывала свое укоризненное молчание, лишь чтобы говорить о психосоматических сим­птомах - своих и дочери. Поскольку ничего в этой ситуации не менялось и она отвергала всякое участие группы, она заняла, таким образом, большое место в жизни группы, что усиливало ее неосознаваемое чувство вины и усугубляло симптоматику.

Она контролировала происходящее в группе и доминировала в ней с по­мощью своего симптоматического поведения так же, как в детстве держала за горло мать и первичную группу своей симптоматикой - динамика, которую она не осознавала и следовала ей непроизвольно. Преобладавший в момент терапии симптом пониженного питания она воспринимала с большой гордос­тью. Этот симптом невозможно было у нее ни «отнять», ни «отговорить» от него. Казалось, что она демонстрировала, что не нуждается в питании и мо­жет так же спокойно обойтись без терапевтических усилий группы. Ее физи­ческая слабость не позволяла ей, однако, продолжать работать, она часто уволь­нялась, придерживаясь постельного режима. Она ненавидела работу помощ­ника секретаря и испытывала на работе сильную тревогу, тахикардию, судо­рожные подергивания, приливы жара и холода, мешавшие работать. Все это она накапливала как боеприпасы для сеанса терапии, чтобы жаловаться на это и одновременно обвинять себя в этом. Группа реагировала на это, с одной

стороны, все более агрессивно, с другой стороны - с чувством вины. Она на­чала сомневаться в своей возможности помочь и вскоре чувствовала себя столь же жалко, как и пациентка.

Эту деструктивную динамику, которая постепенно угрожала остановить терапевтический процесс в группе в целом, удалось взять под контроль, лишь когда пациентка начала параллельно с групповой получать и индивидуальную терапию. Здесь она смогла впервые заговорить о своих хаотических партнер­ских отношениях и выразить свое отчаяние в связи с невозможностью оста­ваться с людьми, которых любит и с которыми хотела бы быть вместе. Прежде всего ей не хотелось иметь с ними сексуальных отношений. Своих сексуаль­ных партнеров, с которыми у нее были деструктивные, часто перверсные от­ношения и у которых она была в полном подчинении, она презирала так же, как и собственное тело. Тем не менее, хотя в этих отношениях не чувствова­лось удовлетворения, не было и страха.

Когда же с ней обращались участливо, дружески, когда казался возмож­ным человеческий контакт, она всегда реагировала непроизвольным недове­рием, отказывалась что-либо принять и резко обрывала отношения, чтобы за­тем чувствовать себя беспомощной, непонятой и крайне одинокой. Таким об­разом, она непроизвольно загоняла себя в ситуации, в которых ей казалось, что с ней плохо обращались, в то время как в действительности она сама раз­рушала удовлетворительно складывавшиеся отношения. При этом она была не способна распознать собственную роль в этой динамике. Каждое указание на то, что своим поведением она сама провоцирует враждебные реакции, она воспринимала как отвергание, каждое эмпатическое участие в своих конф­ликтах она встречала с недоверием.

Архаический уровень ее шизоидного расщепления личности, где она за­щищалась своим психосоматическим поведением, проявлялся в ее постоян­ных фантазиях, о которых она теперь впервые смогла говорить. Она видела себя в них новорожденной с врожденным уродством, огромной, раздутой го­ловой и сморщенным маленьким телом. Здесь находили отражение ее анорек­тический синдром и интеллектуализирующая защита как выражение раннего расстройства соматического Я.

Поскольку больная в силу ее чрезмерного страха перед группой (она про­ецировала на группу, с одной стороны, презрение и агрессию, с которыми бра­тья встречали ее энурез, с другой - контроль и отвергание, с которыми отно­силась к ней мать) не могла в ней работать, она через полгода, наконец, вышла из нее, чтобы продолжить индивидуальную работу с психотерапевтом, кото­рая вела аналитическую терапию ее дочери. Она оставалась одновременно в родительской группе психоаналитического детсада, которую вела психотера­певт ее прежней группы.

Таким образом, создавалась предпосылка для расщепления ее переноса, что оказалось невозможным в группе из-за страха перед ней. Она установила

1-16

117

отношения положительного переноса со своим прежним психотерапевтом, поскольку в родительской группе не чувствовала ничего угрожающего, а с новым психотерапевтом воспроизводила деструктивную динамику своих сим­биотических отношений с матерью. Своим поведением она постоянно прове­ряла, можно ли положиться на участие и поддержку нового психотерапевта.

Таким образом, с помощью разделения терапевтической ситуации и воз­никшей благодаря этому дифференцировке симбиотического переноса удалось создать для пациентки атмосферу, в которой она не чувствовала для себя угро­зу и могла принимать помощь в разрешении конфликта своей идентичности. Это существенно облегчалось тем обстоятельством, что психотерапевт вела одновременно маленькую дочь пациентки и тем самым могла прямо войти в репродуцированный симбиоз пациентки.

В силу того, что пациентка в терапевтической группе представляла сим­биотические отношения с ребенком в целом как патологический симптом и тем самым скрывала положительные аспекты этого отношения из неосознава­емого страха, что группа ей не поверит и из ревности разрушит эту часть ее жизни, удалось провести коррекцию ее отношений с дочерью. Пациентка впер­вые была в состоянии разрешить своей дочери собственные потребности и притязания. Неосознаваемая динамика ее расщепленного переноса нашла, однако, свое выражение в том, что она относила постепенно проявлявшийся успех лечения за счет прежнего психотерапевта, с которой у нее сохранялись хорошие отношения, в то время как с новым она реактивировала деструктив­но-агрессивные отношения с матерью.

История болезни Ютты и краткое описание ее терапии могут, с моей точ­ки зрения, показать психодинамику нарциссического дефицита, лежащего в основе психосоматического заболевания. В особенности отчетливо выступает деструктивная динамика семейной группы, в которой пациентке была отведе­на роль прокаженной и катализатора агрессии. Отвергаемая матерью и зафик­сированная бессознательным соперничеством между родителями, она стано­вится носителем неосознаваемых деструктивных напряжений в семейной груп­пе. Вся семейная группа подыгрывает ее психосоматическим реакциям - об­стоятельство, которое отчетливо выступает в связи с ее энурезом и менструа­циями. Потребность в отграничении и собственной идентичности подавляет­ся и после отделения от семьи. В конце концов, она прячется в симбиоз со своей дочерью, в котором одновременно отреагирует и скрывает свое симпто­матическое поведение.

Оба примера: пациентка Беата, живущая в 48 лет в симбиотической за­висимости от матери в родительской квартире, и пациентка Ютта, воспроиз­водящая патогенный симбиоз собственного детства в отношениях с дочерью, -демонстрируют значение ранних отношений матери и ребенка для генеза нар­циссического дефицита, который ответствен, по моему опыту, за деструктив­ную динамику психосоматического процесса. В обоих случаях выступает так-

же патогенная динамика семейной группы, в которой патогенный симбиоз имеет важную функцию поддержания лабильного равновесия семьи, которо­му постоянно угрожают бессознательные конфликты «здоровых» ее членов.

Обе пациентки - носители симптомов - выражают страх идентичности и бессознательный ее запрет семейной группой. Деструктивную динамику, которую запускает такой интернализованный запрет идентичности, как толь­ко носитель болезни пытается высвободиться из симбиотически застывшей первичной группы, иллюстрирует следующий пример пациентки, психосома­тическое заболевание которой позволяет увидеть тесную связь с суицидаль­ной динамикой и субпсихотическим пограничным синдромом.

Анна: психосоматическое заболевание

как саморазрушительная защита

интернализованного запрета идентичности

Пациентка Анна, студентка 26 лет, обратилась в связи с тяжелыми деп­рессиями и утратой работоспособности. За полгода до этого брат, моложе ее на 3 года, покончил с собой вскоре после ухода из родительского дома. Ее собственные суицидные тенденции, периодически возникавшие с 14-летнего возраста (с этого времени она постоянно держала при себе веревку, на кото­рой могла бы повеситься), все более нарастали. Она испытывала постоянную тревогу и бредоподобное чувство вины перед семьей, которую покинула с на­чалом обучения. С уходом из родительского дома резко обозначились и ее со­матические симптомы.

Они проявлялись в виде вегетодистонии, выраженной физической сла­бости. Усиливалась близорукость, без контактных линз она выглядела слепой; усилилась дискоординация моторики. С раннего детства она часто спотыка­лась, ушибы часто сопровождались переломами. Движения были неуравнове­шенными, иногда гротескно искаженными. Тщательные обследования невро­патологов не обнаруживали органических дефектов. Походка выглядела то танцующим парением, при котором она почти не касалась земли, то тяжелым топотом, как будто она несла на себе груз в три центнера. Неуверенность по­ходки и близорукость часто делали ее беспомощной на улице, увеличивая опас­ность несчастного случая.

Один из них предшествовал началу лечения. На первую беседу она яви­лась, прихрамывая. Интернист посоветовал ей спортивные упражнения в свя­зи с сосудистой слабостью; первая же попытка завершилась серьезным выви­хом. Через полгода после начала терапии она сломала себе ногу на танцах.

Пациентка выросла в маленьком городе, второй в семье с четырьмя деть­ми. Отец был служащим, инвалидом войны, постоянно страдавшим от послед­ствий ранений. Он терроризировал семью требованиями достижения соци-

118

119

ального успеха и внимания к состоянию своего здоровья. Когда через год пос­ле начала терапии он перенес инсульт, сопровождавшийся гемипарезом, па­циентка реагировала сильным чувством вины, желанием и одновременно стра­хом смерти.

Мать пациентки страдала сильными депрессиями, которые скрывала за фасадом непрерывного самопожертвования во имя семьи. Ее брак был вы­нужденным решением, поскольку человек, с которым она до этого была обру­чена и которого очень любила, погиб на фронте. Она страдала язвенной бо­лезнью желудка. Пациентка полагала, что рождением пятерых детей мать стре­милась заместить потерю первого жениха. Поэтому же она более всего посвя­тила себя первому сыну, который был на 3 года моложе пациентки, рос болез­ненным и нуждался в уходе. Привилегированное положение старшего сына вызывало ревность отца пациентки. Вскоре после ухода из родительского дома в связи с началом обучения в высшей школе, этот сын покончил с собой в возрасте 20 лет.