Истории болезни и процесс терапии 12 страница

Мать сама была покинутым ребенком. Ее отец умер, когда ей было 5 лет. Она выросла за границей у своей бабушки и тетки, поскольку у ее матери были другие интересы, прежде всего религиозные. Мать пациентки прилагала боль­шие усилия по укреплению семьи, но отец был для нее тягостной помехой. Она очень приветствовала служебное перемещение отца, в связи с которым в течение трех лет (с трех до шести лет пациентки) он мог быть дома лишь в выходные дни, поскольку тогда «дети принадлежали ей полностью».

В воспитании детей господствовала враждебность ко всему плотскому, оно было пронизано религиозно мотивированным страхом телесного и сексу­ального. Нежностей не было, сексуальность предавалась анафеме, агрессив­ное поведение детей наказывалось отцом побоями, а матерью депрессивным дистанцированием. Семья принадлежала к религиозной секте, лозунги кото­рой неукоснительно соблюдались в повседневной жизни. Любое проявление спонтанности считалось опасным, каждое прегрешение против правил, навя­зываемых семье отцом, считалось аморальным проступком. Индивидуальная активность запрещалась. Семья в целом была изолирована. Позволялись лишь контакты в рамках религиозной секты.

Детям не позволялось покидать сад родительского дома. Им нельзя было общаться с другими детьми или соседями, которых родители не могли контро­лировать. Отношения между детьми также были строго регламентированы. Пациентка, считавшаяся самой толковой, по наказу родителей помогала бра­тьям делать уроки, за что они должны были платить ей из своих карманных денег. Отступления от разного рода предписаний и ограничений, уход из дома без разрешения, споры и драки наказывались отцом побоями. Мать тревожно старалась избегать всякого конфликта с отцом. Ее боязливое отношение к отцу отдаляло от него и детей. С другой стороны, она доносила ему обо всех про­ступках, за чем следовали наказания.

Эмоционального внимания дети удостаивались, лишь когда болели и должны были оставаться в постели: Мать тогда постоянно заботилась о них, ухаживала, забывая о других детях. И отец, постоянно требовавший считаться с его болезнями, выказывал заболевшим детям неожиданное дружелюбие. Он посещал их в больнице, приносил подарки. Болезни и уход за больными зани­мали в семейной группе центральное положение, они представляли собой един­ственный уровень, на котором была разрешена эмоциональная коммуникация. При этом было особенно важно, чтобы болезнь была подтверждена врачом, потому что именно это оправдывало интенсивный уход. Мать, не способная к спонтанной эффективной коммуникации с детьми (она боялась предпочесть таким образом кого-то из них в ущерб другим и нарушить предписание повер­хностной справедливости), особое значение придавала правильному медицин­скому уходу и постоянному наблюдению, возлагавшемуся на отпрысков.

В семье пациентка считалась общительным ребенком. Она компенсиро­вала жесткие ограничения двигательной свободы и выражения агрессии по­ощрявшейся родителями интеллектуальной деятельностью. Она очень хоро­шо училась и находила особенное удовольствие в решении сложных задач и изучении языков. Благодаря интересу к музыке (она играла на флейте) ею было отвоевана своя комната, дававшая возможность большей свободы движения. Это, впрочем, вызвало у нее сильное чувство вины, поскольку потребность в собственности в семье табуизировалась. Она компенсировала чувство вины, как говорила позже, тем, что играла роль семейного клоуна и посредника, за которой скрывала свою тревогу и депрессии, к которым никто в семье не от­носился с пониманием.

В школе она, как всегда лучшая ученица, была изолирована от однокласс­ников, в чем родители не видели проблемы. Когда во время экскурсии она впервые удалилась от родительского дома, это вызвало у нее сильный страх, и она судорожно старалась не потерять контакт с соучениками. Выход из-под контроля родителей на время экскурсии вызвал у нее чувство вины, после это­го она заболела тяжелым бронхитом. Чтобы не потерять связь с классом, она преждевременно прекратила соблюдать постельный режим, в результате чрез­мерного приема медикаментов у нее развилась выраженная слабость сердеч­ной деятельности, и она вынуждена была вернуться домой, где нашла участие и заботу семьи, но также была подвергнута дополнительным запретам. Те­перь она должна была избегать переутомления, и ей запрещалось выходить из дома.

Отделение от жестких норм родительского дома с началом обучения в университете привело к нарастанию суицидных тенденций. С самого начала обучения она испытала сильное разочарование. У нее было настойчивое же­лание разобраться с религиозными представлениями, определявшими ее дет­ство и юность; она чувствовала, что ее преподавателей не интересовали эти ее личные проблемы. Она воспринимала это как отвергание и запрет соединять

120

121

личные потребности с обучением. Впоследствии она училась автоматически, выполняя все, что предписывала программа обучения. При этом она считала необходимым быстро закончить учебу, чтобы не быть в тягость семье, которая в то время жила уже на пенсию отца. С другой стороны, предстоящее оконча­ние учебы и уход из университета вызывали у нее сильную неосознаваемую тревогу. Несмотря на отличные отметки, она испытывала неудовлетворенность. Она чувствовала, что будущая профессия ее совершенно не интересует, в то же время не чувствовала в себе сил сменить специальность. Она упрекала себя, мучилась чувством вины перед семьей, что резко усиливалось в период сес­сий. С одной стороны, она чувствовала постоянное переутомление, с другой -не могла принять свои автоматически и отчужденно приобретенные успехи в учебе. Состояние пациентки ухудшилось после инсульта отца и последовав­шего спустя полгода после этого самоубийства брата. Усилились суицидные тенденции, депрессии, снизилась работоспособность.

Она обратилась сначала к интернисту в связи с сосудистыми нарушени­ями, а после вывиха стопы - к психотерапевту, когда не могла уже бороться с депрессиями и суицидными тенденциями. Больше всего она боялась, что се­мья может что-то узнать о терапии и упрекать ее в этом.

Она была включена в терапевтическую группу. Когда в ходе интенсив­ной динамики переноса она все более идентифицировала семью с группой, ее охватила возрастающая тревога. Она чувствовала, что группа преследует ее, и эмоционально полностью ушла в себя. Суицидные тенденции резко усили­лись, что вызвало необходимость кратковременной госпитализации. Лишь постепенно, в ходе постоянных посещений врача удалось восстановить пре­рванную коммуникацию.

Наконец, пришлось пригласить мать, чтобы смягчить постоянную тре­вогу и чувство вины пациентки, установить между ними доверительные отно­шения и добиться у матери признания целесообразности терапии. Мать при­ехала. На просьбу дочери дать ей свободу и право самостоятельно устраивать свою жизнь она реагировала обидой. Она возбужденно подчеркивала, что кон­троль поведения пациентки есть выражение любви и заботы, что в семье все всегда держались друг за друга. Тем не менее, она обещала оставить дочь в покое, не требовать от нее постоянных писем и визитов. Мать и дочь помири­лись. Но в дальнейшем посыпались письма из дома с выражением тревоги всей семьи. Появился родственник - врач, чтобы навести порядок и серьезно упрекать больную за ее поведение.

Суицидные тенденции пациентки снова усилились. Мать, приглашенная для повторного посещения, на сей раз демонстрировала открыто отвергающую и враждебную установку к лечению, утверждая, что оно портит отношение до­чери к ней и к тому же явно не помогает. Бросалось в глаза, что при всех встре­чах с врачами мать вообще не отвечала на вопросы о самоубийстве сына, проис­шедшем лишь год назад, игнорируя также суицидные тенденции пациентки. Она

говорила, что дочери надо всего лишь соблюдать правильный режим питания, сна и работы и принимать назначенные интернистом лекарства. Если она сама не в состоянии это делать, ей надо прервать учебу и вернуться домой.

Примечательным для симбиотической связи этой семейной группы и зап­рета идентичности в ней является письмо, полученное пациенткой из-за грани­цы от бабушки, когда та узнала от матери о лечении. Поздравляя пациентку с днем рождения, она писала: «Я не могу тебе помочь, ты попала не в те руки. Твой дедушка был специалист по нервным болезням, и я тоже кое-что в этом понимаю. Он никогда не стал бы портить отношения матери с дочерью, в осо­бенности в такой семье, как наша, где каждый предан друг другу и хочет добра. Мать - это центр семьи, к ней все тянутся, она все несет на своих плечах». Труд­ности пациентки она объясняла следующим образом: «По моему мнению, глав­ная твоя беда в том, что ты потеряла веру в Бога. Лишь в ней ты обретешь мир. Не позволяй навязывать себе то, что тебе не подходит. Это лечение, направлен­ное против матери, есть самое идиотское и сатанинское, о чем я когда-либо слы­шала». Вместо этого она рекомендовала пациентке принимать шалфей. '

В этом письме бабушки особенно отчетливо выступает феномен неосоз­наваемого запрета идентичности, доминировавший в семейной группе. Эмо­циональные конфликты считаются следствием утраты веры, адекватным сред­ством от конфликта идентичности является шалфей, в то время как психотера­пия, поддерживающая потребность пациентки в автономии, воспринимается исключительно как агрессия против матери, как нечто «сатанинское».

На письмо бабушки пациентка реагировала значительным усилением чувства вины. Лишь когда мать при своем втором посещении открыто загово­рила о пренебрежении к потребностям своей дочери, чувство вины исчезло. Пациентка смогла понять, что мать заботилась, собственно, не о ней. Впервые она смогла прочувствовать свое право принадлежать к терапевтической груп­пе и постепенно начала предпринимать самостоятельные шаги. По мере того, как она получала доступ к группе и воспринимала ее помогающей и менее угрожающей, она находила также доступ к самой себе.

Разрушительная динамика интернализованного запрета идентичности семейной группы, которая отвергает каждый шаг пациентки к автономии и самостоятельности и уже вызвала самоубийство брата, отчетливо выступила также как основа психосоматики пациентки. С раннего детства она страдала кожной патологией, которая, как известно, указывает на дефицитарные отно­шения с матерью в раннем детстве, на недостаток телесной и эмоциональной близости с ней. Это было затем постоянным предметом озабоченных разгово­ров между матерью и дочерью, использования все новых кремов. То, что это -извращенная форма материнской заботы, явствует из того, что когда мать при­ехала в связи с острой угрозой суицида дочери, она привезла с собой мази, кремы и ультрафиолетовый облучатель, но была не в состоянии даже принять к сведению наличие опасности самоубийства.

122

123

В грудном возрасте (мать кормила ее искусственно и строго по плану) пациентка перенесла тяжелые расстройства пищевого поведения и диарею. Мать относила это за счет недостаточности питания и пыталась витаминными препаратами устранить психосоматическую реакцию, которой ребенок реаги­ровал на эмоциональную холодность матери. В возрасте двух лет после тяже­лой ангины впервые появились нарушения моторики, диагностированные как хореатические последствия инфекции и также леченные лишь медикаментоз­но. С тех пор сохранялись расстройства координации конечностей. В семье же за то, что она спотыкается и падает, ее дразнили «увальнем», в переломах обвиняли «слишком мягкие кости». Тяжелая топающая походка, которая была вызвана дискоординацией, принесла ей в семье кличку «слон», эмоциональ­ная же неуверенность в себе вообще осталась непонятой.

В начале терапии пациентка была не в состоянии написать что-либо, кроме своего имени. На первых сеансах, когда она говорила о своей двига­тельной неуверенности, она вспомнила, что первым произнесенным ею сло­вом было «падать». Сколь тесной была связь психосоматических наруше­ний зрения и походки с интернализованным запретом идентичности, ясно из ее рассказов о трудностях в учебе и страхе перед экзаменами. Хотя она не могла писать и при попытках читать воспалялись склеры, что делало невозможным ношение контактных линз (а очки она терпеть не могла), она была убеждена, что в силу ее выдающихся способностей сможет сдать эк­замены без проблем. При этом ей не удавались даже маленькие подготови­тельные шаги.

Когда группа агрессивно атаковала ее фантазии всемогущества, за кото­рыми она скрывала беспомощную неспособность правильно организовать за­нятия, она эмоционально ушла в себя. Она решительно отвергала попытки группы проанализировать ее симптомы и трудности в работе. Хотя терапевт защищал ее от группы, вызывая агрессию на себя, суицидальная регрессия пациентки усиливалась. В группе она оставалась замкнутой, застывшей. Без контактных линз и очков она сама себе казалась слепой и страдала от усили­вавшихся фантазий самоубийства. Участие группы она воспринимала в отри­цательном переносе как сильную агрессию и угрозу. Она говорила, что всегда хотела покончить с собой, когда у нее возникало чувство, что семья ее не отпу­стит. За фантазиями, все более принимавшими паранойяльно-психотический характер и, наряду с суицидной идеацией, вызвавшими необходимость уже упоминавшегося помещения в стационар, скрывался инфантильный страх рас­ставания с семьей, от которого она пыталась защититься психосоматическим обездвиживанием.

На групповом занятии она вспомнила, что в раннем детстве на прогулке с семьей ей однажды отказали ноги. Она отстала, видела перед собой родите­лей, дом, знакомую дорожку, но была не в состоянии двигаться, отчаянно пла­кала и кричала, чего поначалу никто не заметил.

С раннего детства до 20-летнего возраста, когда она ушла из семьи, у нее часто был один и тот же сон, в котором отчетливо выступала динамика симбио­тической связи с матерью. Она видела во сне, что лежала в постели в позе эмб­риона и при этом очень боялась двигаться, поскольку каждое движение означа­ло бы смерть. Похоже - скорчившись и в тревоге - выглядела она и в группе.

Чтобы расщепить и дифференцировать динамику инфантильного пере­носа, после кратковременного пребывания в клинике, во время которого пси­хотерапия не прерывалась, было начато параллельное ведение индивидуально и в группе. Это позволяло больной, в зависимости от потребностей, консоли­дироваться как с психотерапевтом против группы, так и с группой против него, защищаясь таким образом от архаического страха преследования и расстава­ния. Когда психотерапевту пришлось на месяц покинуть группу и его заменял другой врач, пациентка реагировала на это «несчастным случаем». Когда впер­вые за долгое время пациентка вышла из изоляции и посетила вечеринку у сокурсницы, она сломала ногу во время танцев. В терапевтической группе она демонстративно клала ногу в бесформенной гипсовой повязке на стул в цент­ре группового круга. Она казалась облегченной, приятно удивленной и почти гордой своей ногой в гипсе, которая, с одной стороны, ей мешала, с другой же - привлекала внимание в группе и к тому же позволила на четыре месяца отодвинуть экзамен, которого пациентка боялась.

На попытки группы анализировать симптом она отшучивалась, что вызыва­ло сильную агрессию, в особенности у членов группы мужского пола. Мужчины • бессознательно видели в гипсовой ноге эрегированный половой член и вслед­ствие интеллектуализируюшей защиты пациентки страдали от сильного страха кастрации. На это пациентка реагировала сильной тревогой и отверганием.

Когда группа не стала анализировать этот симптом, пациентка реагиро­вала сильным страхом быть покинутой и уходом в себя. Позднее она жалова­лась на это вернувшемуся психотерапевту, выражая свое разочарование и в группе. С упреком она говорила, что все мужчины в группе отказывались от­везти ее в машине домой после занятия, хотя ей трудно было ехать в обще­ственном транспорте. Когда же группа напомнила, что она сама представляла гипсовую ногу как нечто веселое и забавное, отрицая всякое предположение, что это может иметь какую-то связь с ее проблемами и конфликтами, пациен­тка сначала была огорошена. Вскоре после этого со слезами она рассказала в группе о своем сне, который сделал понятной психодинамику ее симптомати­ческого поведения. «Слон топает тяжелыми большими шагами по пустыне. Он оставляет огромные ямы в песке, наполненные кровью. Кровавые ямы воз­никают оттого, что женщины держат в песке свои руки, раздавливаемые сло­ном в кровь, которые они затем вынимают наружу».

Она была потрясена сном и видела в нем символ своего мазохизма. Она никогда не могла постоять за себя и даже подыгрывала родителям, называв­шим ее за дискоординацию движений увальнем и слоном. Группа реагировала

124

125

на сновидение растерянностью и сильным чувством вины. Она узнала в нем ту роль, которую пациентка играла в группе - с одной стороны, поврежден­ной, истекающей кровью женщины, но с другой - слона, механически топаю­щего напролом через группу, как будто ее вообще нет. В особенности для муж­ской части группы постоянным вызовом были ее интеллектуализированные и обесценивающие замечания. Группа считала, что пациентка своим поведени­ем прямо-таки подставляет себя, мазохистски требуя, чтобы мужская часть группы потопталась на ее чувствах.

Из дальнейших ассоциаций пациентки и группы выяснилось, что слон в сновидении представлял семейную группу пациентки и ее жесткие правила, из-за которых любые попытки самостоятельных шагов вызывали удушающее чувство вины. Реакция обездвиженности пациентки была представлена зары­тыми в песок и раздавленными там руками, которыми она не могла писать свою экзаменационную работу. Анализ сна показал одновременно, что слон представлял и саму пациентку или интернализованный в ней образ родителей, которые позволяли ей лишь деструктивное и неловкое поведение по отноше­нию к себе и другим. Все отношения, которые она пыталась завязать, будь это в терапевтической группе или в университете, были неустойчивыми, постоян­но на грани разрыва, и когда последний наступал, пациентка чувствовала себя в известной мере растоптанной и кровоточащей.

В этой связи стала ясной и функция тяжелых нарушений походки, зрения и частых травм пациентки. Частые травмы и переломы инсценировали ее ар­хаический конфликт идентичности, ее потребность в автономии и страх рас­ставания на уровне соматического Я. Сломанная и обездвиженная гипсовой повязкой нога служила одновременно демонстрацией страшного для больной разрыва с родителями или другими значимыми лицами и защитой от него. Несчастный случай произошел тогда, когда психотерапевт вынужден был по­кинуть пациентку и группу на месяц. Демонстрация расставания, которое бес­сознательно переживалось как разрыв отношений с врачом, на уровне сомати­ческого Я дало пациентке защиту от архаического страха расставания и дест­руктивной агрессии к терапевту. Она появилась в группе спокойной, считала свою сломанную ногу в гипсе забавной и почти гордилась ею. Попытки груп­пы анализировать симптом натолкнулись, однако, на сильную защиту. Игно­рирование же симптома было воспринято как то, что ее бросили, и сопровож­далось разочарованием и бурными упреками, которые она смогла высказать открыто лишь в присутствии вернувшегося психотерапевта, а до этого скры­вала за эмоциональным уходом в себя. Здесь особенно отчетливо видна пси­ходинамика отраженного реакцией психосоматической защиты нарциссичес­кого дефицита.

В сильном симбиотическом переносе пациентка воспринимала расста­вание с терапевтом как экзистенциальную угрозу. Ее попытка компенсировать страх быть покинутой маниакальной защитой - танцами - привела к демонст-

126

рации конфликта в симптоме перелома ноги. Парализованная гипсовой повяз­кой нога символизировала также и парализованное Я пациентки, не способ­ное сообщать другим о чувствах, связанных со сломанной ногой, о надежде на помощь и гневе на психотерапевта. Лишь когда он вернулся и смог служить ее вспомогательным Я, она начала говорить о своих чувствах, динамика которых зримо и пластично выразилась в сновидении со слоном.

Взволнованно вспоминала она, что мать любила ее и уделяла внимание лишь, так сказать, в безвольном и парализованном состоянии, когда она ле­жала больная в постели. Дискоординация и травмы вызывали у матери лишь раздраженную озабоченность «слишком мягкими костями» и сопровожда­лись контролем ее движений и насмешками над неуклюжестью. В женщи­нах из сна она узнала также и мать, боязливо пресмыкавшуюся перед отцом, оправдывавшим свою деспотичность соматическим заболеванием. Мать цеп­лялась за детей, неустанное обслуживание и контроль которых должны были вознаградить ее за вынужденный выбор супруга. Всем самостоятельным шагам пациентки мать или препятствовала, или лишь терпела их без внут­реннего сопереживания. Она не могла следовать за интеллектуальными по­требностями дочери, к ее музыкальным интересам она относилась с полным непониманием.

В проработке сновидения о слоне высветились также и конфликтные отношения с отцом. Стало ясно, что мужскую часть группы пациентка вос­принимала как своих братьев и отца, от которых она никогда не получала эмоционального участия. Брат в симбиозе с матерью, возникшем благодаря своим психосоматическим болезням, представлял для нее первого жениха, погибшего на войне, вызывая тем самым сильную ревность отца. Вскоре после расставания с матерью, с началом учебы в университете, он покончил с собой за полгода до того, как пациентка начала свою терапию. От отца пациентка также получала эмоциональное внимание лишь тогда, когда она болела, лежа в постели, и отец посещал ее и приносил ей подарки. В осталь­ном с его стороны были лишь жесткие требования успеваемости и постоян­ной заботы о нем. Он был фиксирован лишь на себе самом. Отношения меж­ду родителями были эмоционально скудны. И к интеллектуальным успехам, отличной учебе, которой пациентка пыталась привлечь его внимание, он ос­тавался безучастным, следя лишь за тем, чтобы отметки соответствовали его требованиям.

В группе пациентка смогла впервые заговорить о разочаровании, кото­рым она реагировала на эту нарциссическую изоляцию отца от нее. Ей всегда очень хотелось поговорить с отцом о своих проблемах и планах в учебе, но здесь она чувствовала себя отвергаемой. Подарки, которые он приносил во время ее болезни, она, с одной стороны, охотно принимала, с другой же - счи­тала недостаточными, поскольку чувствовала себя непонятой в своем стрем­лении к идентичности. Эту динамику она повторяла в терапевтической груп-

127

пе, где скрывала свою боль и потребность в помощи за защитным фасадом, но при этом бессознательно ожидала, что группа должна угадать ее тайные жела­ния эмоционального контакта и поддержки и удовлетворять их.

Когда этого не произошло, она реагировала сначала агрессией, затем по­давленностью. Лишь постепенно, с помощью расщепленного в комбинирован­ной терапии переноса, пациентка смогла найти доступ к здоровым и конструк­тивным зонам своего Я. Она почувствовала облегчение, когда в ответ на ее по­пытки вновь заняться игрой на флейте терапевт вместо того, чтобы критиковать ее за то, что она отвлекается от занятий в университете, приветствовал это как важный шаг в построении разумной сферы собственных интересов. Когда она узнала, что терапевтическая группа также участливо приветствовала эту попыт­ку, постепенно развилась эмоциональная основа, позволившая ей вербализо­вать в группе свои разочарование и агрессию. Параллельно наметилось сниже­ние психосоматической симптоматики, и она вновь смогла взяться за учебу.

Ситуация, однако, вновь осложнилась, когда подошел срок экзамена, от­ложенного в связи с переломом ноги, и пришлось интенсивно заниматься. Ее мучило навязчивое представление о том, что братья могут умереть, или с ними случится какая-то катастрофа, если она не сдаст экзамен. В этой связи она сообщила о сне, в котором нашла отражение тревога расставания и последо­вавший от этого паралич функций Я. Ей снилось, что она лежит в постели, и врач советует ей не двигаться, потому что она может заразиться трупным ядом, исходящим из соседних постелей.

В этом сне еще раз проявился неосознанный запрет идентичности, де­лавший невозможным расставание с интернализованной группой. В своих ас­социациях она вспоминала брата, который после расставания с матерью по­кончил с собой, и с которым она себя отождествляла. Ее сон проявил также и то, что эта идентификация - соприкосновение с трупным ядом - стала про­блемой, хотя в выяснении отношений с отравляющей семьей, которой стала для нее группа, и в особенности в проработке архаической деструктивной аг­рессии она получала постоянную поддержку терапевта.

История пациентки Анны иллюстрирует тесную связь психодинамики «пресуицидного синдрома» и вызываемого им стойкого «жизненного урод­ства» (Ringel, 1953, 1969; Ammon, 1973h) с динамикой психосоматического расстройства. При этом отчетливо выступает защитный характер психосома­тического симптоматического поведения. Суицидные тенденции пациентки усиливаются в момент обсуждения симптоматического характера нарушений. Она воспринимает предпринимаемые группой аналитические попытки выяс­нения неосознаваемого значения своих симптомов как экзистенциальную уг­розу и отвечает бегством в параноически-психотическую реакцию.

Благодаря сдвоенной конфронтации с матерью и расщеплению архаико-симбиотического переноса в рамках комбинированной терапии пациентке постепенно удается научиться различать ситуации в терапевтической группе

128

от таковых в первичной семейной, а также принимать и использовать их. В ходе этого кратко описанного терапевтического процесса она постепенно смог­ла узнать, что ее суицидальность, психосоматическая симптоматика и парано­ически-психотическая реакция служат защите от интернализованного запрета идентичности, проявляющегося как в поведении матери при обоих ее визи­тах, так и в письме бабушки - нападении на терапию.

С моей точки зрения, мы вправе понимать психосоматический болезнен­ный процесс вообще как «вялотекущее самоубийство». Деструктивная его ди­намика вызвана, как я думаю, интернализованной дефицитарной ситуацией эмо­ционально скудной первичной группы раннего детства. Недифференцирован­ные и разрушительные объекты, не позволившие пациентке произвести отгра­ничение собственной идентичности, получают характер структурного нарцис­сического дефицита, проявляющегося в приведенном примере в нарушении базисных функций Я - зрительном восприятии и координации моторики.

«Несчастные случаи» предстают как психосоматические призывы о по­мощи, артикулирующие симбиотический конфликт идентичности пациентки на уровне соматического Я. На этом уровне она демонстрирует свою потреб­ность во внешнем вспомогательном Я, которому делегируются базисные фун­кции Я (зрение и моторика) и с помощью которого она постепенно может по­лучить уверенность в собственных соматических функциях. Центральное зна­чение аспекта идентичности симптоматики явствует из того, что нарушения и «несчастные случаи» усиливаются тогда, когда она должна предпринять шаги, требующие идентичности, как, например, экзаменационные ситуации. Ядро нарушений Я образует неосознаваемый конфликт между архаической потреб­ностью в зависимости и чрезмерным страхом расставания, с одной стороны, и не менее интенсивным страхом контакта - с другой.

В нарушении базисной функции Я-моторики, манифестировавшей уже на втором году жизни пациентки в качестве нарушения координации, диагно­стированного как «инфекционная хорея», можно видеть расщепление сомати­ческого Я. Отреагируемому симптоматическому поведению, наряду с расщеп­лением, сопутствует паралич функций Я. Бессознательный конфликт усмиря­ется гипсовой повязкой и парализующей неработоспособностью. Сюда же, с моей точки зрения, относится суицидальность пациентки. Самоубийство можно понимать как экстремальную форму «иммобилизации Я», которая, как архаи­ческая защитная операция, служит охране границ Я пациентки, которым в рав­ной мере угрожают каждый контакт и каждое расставание.

В другом месте я подробно описал парадоксальную психодинамику та­кой защитной операции на примере пожизненной суицидальности, которая, наконец, увенчивается самоубийством (Ammon, 1973h). Психосоматическое заболевание, с моей точки зрения, также представляет собой следствие та­кой деструктивной защитной стратегии, в которой неосознаваемый страх перед отграничением собственной идентичности, представляющий всякое

129

расставание с матерью как ее убийство, допускает собственную автономию лишь в форме вялотекущего саморазрушения. Проявляющееся и отражае­мое в психосоматическом симптоматическом поведении расщепление Я па­циентки запускает динамику, которая, с моей точки зрения, может рассмат­риваться как промежуточная форма между шизоидной и депрессивной за­щитными реакциями.

На этом я хотел бы остановиться подробнее. В депрессивной реакции поведение определяется сильным объектным голодом и навязчивым разруше­нием установившихся симбиотических объектных отношений. Это поведение предстает результатом патогенного симбиоза с матерью, которая бессознатель­но ожидает от ребенка, что он компенсирует ее собственный нарциссический дефицит и ее депрессивную пустоту. Он должен служить жизненным содер­жанием матери и вознаграждением за ее непрожитую жизнь. Ребенок получа­ет внимание и любовь, пока соответствует этой бессознательной потребности матери. Его потребность в автономии и самостоятельности воспринимается депрессивогенной матерью как обида и наталкивается на ее защиту. Она реа­гирует упреком и вызывает в ребенке сильное чувство вины, которое в каче­стве интернализованной деструктивной агрессии также тормозит и разрушает всякий шаг к отграничению идентичности.